Cévní chirurgie dnes a zítra

Vážení kolegové,

diskuse mezi prof. Adamcem a doc. Čertíkem, probíhající na stránkách našeho časopisu, podle mého názoru zřetelně odráží významné změny, k nimž v oboru cévní chirurgie a intervenční cévní medicíny vůbec v poslední době došlo a stále dochází. Náš obor je vzhledem k rozsahu i tempu těchto změn snad přímo modelovou ukázkou nezbytné adaptace na tyto proměny a naše nedostatečná či naopak včasná reakce na ně budiž buď mementem či určitým návodem pro ostatní chirurgické obory, které nepochybně jsou a nadále budou samy konfrontovány s obdobnou situací.

V našem oboru je onou zásadní změnou razantní nástup radiointervenčních metod a jejich přestup na pole kurativy. Jde o kvalitativní změnu, díky níž radiolog přestal být diagnostikem a pracovníkem zabývajícím se výlučně pomocnými zobrazovacími technikami, ale stal se i terapeutem, tj. klinikem. Tento přerod, při současném organizačním pojetí většiny pracovišť a v povědomí většiny radiologů, je však omezen výhradně na technický aspekt výkonu: pravá klinická práce, tj. následná léčba a sledování pacienta je ponechána na cévním chirurgovi, případně angiologovi. Dochází k obrácení původní situace a klinik se tak stává takřka servismanem intervenčního radiologa. To ale jistě nelze vnímat pozitivně, nikoli z důvodů uražené chirurgické ješitnosti, ale z důvodu nedostatečné kontinuity diagnostiky a léčby, jak to poměrně často vídáme v konkrétních situacích: radiolog chce být klinikem („nositelem výkonu“ v pojišťovenském žargonu) jen během vlastní intervence a další, podstatně objemnější klinická práce jej nezajímá.

Není pochyby o tom, že rozvoj radiointervenčních technik je dobrodiním pro pacienta. Dnes snad již nikdo z nás nebude indikovat jednostranný aortoilický/femorální bypass u nemocného s koncentrickou krátkou stenózou společné pánevní tepny; dobrodiní PTA u např. chirurgicky neošetřitelných lézí bércových tepen či možnost implantace stentgraftu u vysoce rizikového nemocného s AAA jsou nespornými přínosy, o možnostech již diskutovaných hybridních operací ani nemluvě.

Cévní chirurg je stejně zodpovědným lékařem jako každý jiný a benefit nemocného je mu zákonem. Za současného stavu věcí si však nutně klade otázku, jak napříště profesionálně obstát: co mu zůstane z klasické operativy, budou-li se endovaskulární techniky nadále úspěšně rozvíjet, což lze předpokládat? Odpověď je nasnadě: již záhy půjde především o komplikace intervenčních a předchozích cévně-chirurgických výkonů a o některé specifické, zpravidla velmi náročné a případně urgentní cévní operace. Zbytek (ten větší) pokryje práce u radiologického stolu.

Co s tím? Položme si nejprve několik zásadních otázek.

Jak vlastně vypadá v současné době péče o cévně-chirurgické nemocné v ČR?

Samostatných cévně-chirurgických pracovišť je v ČR jako šafránu; cévně-chirurgické provozy jsou většinou součástí kardiovaskulárních, případně kardiologicky zaměřených center. Na chirurgických klinikách některých fakultních nemocnic existují pracovní skupiny cévních chirurgů, radiologů a případně angiologů. Významná část běžné cévně-chirurgické operativy probíhá v menších nemocnicích, často pod taktovkou jednoho či dvou kvalifikovaných cévních chirurgů, kteří jsou členy týmu chirurgického oddělení a cévní chirurgii se věnují víceméně příležitostně.

Co se týká kvantity a kvality poskytované péče, nutno přiznat, že tápeme v domněnkách.

Léta budovaný Registr cévních operací je zcela nefunkční díky povšechné neochotě solidně sbírat a odesílat data. Počet netraumatických amputací dolních končetin neklesá a leckde jsou tyto dosud indikovány na podkladě pouhého klinického odhadu, bez patřičného angiologického vyšetření objektivizujícího nález na tepnách. Procento ruptur abdominálních aortálních aneuryzmat (AAA) je ve srovnání s počty elektivních výkonů pro AAA nepřijatelně vysoké a svědčí mj. o nedostatečném povědomí okruhu primární péče o riziku onemocnění. Značné procento ischemických mozkových příhod a leckdy opomíjená chronická typická symptomatologie uzávěrové choroby větví oblouku aorty jde zčásti na vrub selhávající mezioborové spolupráce anebo neinformovanosti neurologa o možnostech a indikacích chirurgické či intervenční léčby.

Kdo indikuje výkon?

Podle mého soudu a povědomí je v tomto ohledu situace značně neuspořádaná.

I ve specializovaných centrech neprobíhají indikace výkonů vždy za interdisciplinární spolupráce. Někde je to intervenční angiolog, který indikuje a provádí endovaskulární výkon bez konzultace s cévním chirurgem; na něj se obrací mnohdy až v případě komplikace. Tyto výkony jsou leckde indikovány v nekritickém rozsahu tam, kde by nemocný býval více profitoval z primárně naplánované cévní rekonstrukční operace. Jinde je to radiolog či invazivní kardiolog, z nichž prvý provádí endovaskulární výkon bez konsilia s klinikem a druhý dilatuje a stentuje oborově nepříslušné řečiště (ledvinné tepny, krkavice) jen na základě anatomického nálezu tepenného zúžení, aniž by byl potřebně obeznámen s průvodní specifickou patofyziologií a klinikou (o možných důvodech takovéto iniciativy se nebudu rozepisovat). Případné nezdary a katastrofy přímo související s těmito mnohdy nadbytečnými procedurami jsou posléze rády nabídnuty k řešení cévnímu chirurgovi, místo aby byl přizván primárně k poradě při plánování operace. Nemusím zdůrazňovat, jaké následky mohou takové komplikace nemocnému přinést, nakolik se tím léčba prodlouží a prodraží a na čí náklady bude realizována!

Společná indikační porada a naplánování typu výkonu je podle mého názoru naprosto klíčová a zásadní: předem jsou zváženy všechny alternativy a je stanoven léčebný plán. V případě neshody má mít rozhodující slovo klinik, protože ze zákona zodpovídá za léčbu nemocného na vlastním lůžku a povede další klinické vyšetřování, léčbu i sledování.

Kdo výkon provádí?

V případě klasické cévní operace netřeba odpovídat; to je jasné. Jablkem současného mezioborového sváru jsou endovaskulární výkony. Ty patří, v našich podmínkách z důvodů historických i z důvodů kvalifikační přípravy a technické dovednosti primárně do rukou intervenčního radiologa. Cévní chirurgové toto dosud všeobecně akceptovali, šlo-li o angiografická vyšetření, angioplastiky (PTA), embolizace apod., tradičně směřované na radiologická pracoviště a prováděné bez účasti cévního chirurga.

Názorový střet přišel až s boomem implantací aortálních endograftů: metoda svou komplexní povahou patří na operační/hybridní sál, je analogií otevřeného výkonu (v nějž může přejít či s nímž se může kombinovat), má chirurgické komplikace a předpokládá předoperační přípravu a pooperační péči obdobnou tradiční operaci. Má poměrně významné procento pozdních technických selhání a vyžaduje tudíž celoživotní klinické sledování včetně případných jak endovaskulárních, tak otevřených reoperací. Toto vše, dosud s výjimkou vlastního iniciálního zavedení endograftu, patří do rukou klinika – angiochirurga. Je pochopitelné, že z jeho pohledu dosavadní schéma postrádá logiku: cévní chirurg už nechce být pouhým preparátorem přístupového řečiště pro radiologa, chce, jsa klinikem, zvládnout i nové implantační techniky.

Jak spolupracujeme s ostatními zainteresovanými odbornými společnostmi?

Dovětek předchozího odstavce je vlastním předmětem dosavadního mezioborového sporu – a nejenom v České republice.

Radiolog – a dlužno říci, že pádně – argumentuje technickou náročností endovaskulárních implantací, které určitě nepatří mezi začátečnické výkony. „V pořádku, udělejte si pro začátek 500 angiografií a atestaci a my vás mezi námi rádi přivítáme“ aneb „Chtít něco dělat nestačí – musí se to umět“, znějí obvyklé rady a námitky našich nejbližších oborových spolupracovníků (stigmatizovaných kardiologickým „steal syndromem“, který je před lety připravil o koronární intervence). To je ale pro chirurga, už z důvodů časových, v tomto rozsahu neschůdné.

Téma je pochopitelně ožehavé – jinak bychom se jím léta tak zevrubně nezabývali.

Představitelé České společnosti kardiovaskulární chirurgie a České společnosti intervenční radiologie nicméně již nějaký čas pracují na kompromisním řešení, které má umožnit cévním chirurgům základní certifikovaný trénink v endovaskulárních metodikách a intervenčním radiologům nabídnout (budou-li mít zájem) užší sepětí s klinickou prací.

Snaží se o to ostatně sami: na kongresech jejich evropské organizace (CIRSE) probíhá výuka klinického přístupu – jakýsi propedeutický rychlokurz, který má radiology stimulovat ke zřizování vlastních ambulancí a případně i lůžek.

Spolupráce s Českou angiologickou společností je bezproblémová: obě specializace se doplňují a neexistuje zde konkurenční mezioborová pře. Není bez zajímavé souvislosti, že dnešní intervenční angiologové sváděli obdobnou poziční bitvu („turf war“) s radiology, než byla záležitost ošetřena vydáváním licencí ČLK.

Jak vypadá naše současné postgraduální vzdělávání? Nepotřebuje změnu?

Dosavadní, již téměř dvacetileté změny v organizaci postgraduálního vzdělávání chirurgů nic zásadně prospěšného nepřinesly (opravte mě, jestli se mýlím). Kvalifikační předpoklady pro atestaci z cévní chirurgie prakticky ignorují nárůst počtu a významu endovaskulárních intervencí jako etablované klinické metody.

To je třeba zásadně změnit a výuku těchto technik oficiálně začlenit do předatestačních požadavků v podobném rozsahu, jako je tomu v ostatních státech EU. V opačném případě ztratí naši mladí kolegové kontakt s realitou i cenu na evropském trhu práce.

Závěr – shrnutí

• 1. Klasické, tj.pouze operační pojetí oboru cévní chirurgie dnes pomalu – a zítra určitě – neobstojí. Ať už si budoucí operatéři ponechají přídomek „cévní chirurg“ či nikoli, jejich operační rejstřík bude proti dnešnímu – a natož včerejšímu – podstatně redukován. Mnohé z dodnes běžných rekonstrukčních operací skončí na smetišti chirurgických dějin (a některé polozapomenuté budou možná časem oprášeny, kdoví). Současný vývoj směrem k minimální invazivitě napovídá, že otevřené operace zůstanou napříště vyhrazeny pro obzvlášť komplikovaná a komplexní chirurgická onemocnění, nejčastěji přítomná u rizikových polymorbidních nemocných. Úspěch takového výkonu je ale mj. podmíněn erudicí a sběhlostí operatéra v tradičních operačních postupech.

Četnost těchto operací bude přitom klesat podobným tempem, jakým bude ubývat chirurgů se zkušenostmi v nejsložitější cévní operativě poté, co endovaskulární výkony výrazněji převládnou.

• 2. Řešení výše zmíněného paradoxu („mladý chirurg vs. staré výkony“ a „starý chirurg vs. mladé výkony“) moderního trendu v našem oboru jistě není jednoduché a bezbolestné. Je však nezbytné tuto skutečnost nejen akceptovat, ale i na ni včas reagovat (i s tou výhradou, že „včas“ už bohužel dávno bylo!).

Domnívám se, že určitým východiskem by bylo zřízení celostátní sítě vaskulárních center (obdoby současných kardiocenter), soustřeďujících příslušné odborníky a disponujících spádovými oblastmi zajišťujícími dostatečné počty nemocných (v některých regionálních a soukromě provozovaných zařízeních byla již taková centra ostatně založena).

Organizační řád takového organismu by zajišťoval úzké propojení angiologické, intervenčně radiologické i cévně chirurgické práce, počínaje společnou indikací nejvhodnějšího typu léčby, jejím provedením na radiologickém pracovišti či operačním/hybridním sále a následnou léčbou a sledováním konče. Jedině organizační stmelení může paralyzovat oborové či individuální partikulární zájmy, vtáhnout radiology do kliniky (dříve či později je to stejně čeká) a moderní cévní chirurgy zainteresovat v endovaskulární léčbě (i je to čeká, chtějí-li profesně přežít): nikoli podle hesla „všichni dělají všechno a nikdo nic pořádně“, ale ve smyslu skutečné kooperace.

Dosavadní pramálo smysluplný akreditační proces by měl být revidován a akreditace napříště rezervována výlučně pro takováto centra.

• 3. Kolegové dosud provádějící cévní operace za podmínek neodpovídajících současnému stavu rozvoje oboru, tj. zejména bez adekvátního personálně-technického zajištění endovaskulárních výkonů jako alternativy otevřené operace by měli zvážit dosavadní rozsah své práce (dnes je již eticky neospravedlnitelné AAA pouze operovat jen proto, že není k dispozici alternativa endovaskulární léčby či ignorovat možnost volby PTA jako šetrnější metody nahrazující bypass) a omezit se na menší a tradiční výkony bouřlivým rozvojem oboru dosud zásadně nezasažené (řešení akutních tepenných uzávěrů, konstrukce cévních hemodialyzačních přístupů apod.).

• 4. Odborné společnosti mají pramalý „pouvoir“ pro jednání s ministerstvem či pojišťovnami: dvacet let snahy v různých výborech mne o tom dostatečně přesvědčilo. Mezioborový konsenzus a připravená reálná koncepce organizace moderní péče o nemocné se závažnými cévními chorobami a důkladná revize způsobu postgraduálního vzdělávání cévních specialistů by ale snad mohly pomoci probudit Šípkovou Růženku státních institucí.

Pokud se ovšem dokážeme domluvit: nejen s úředníky, ale především mezi sebou.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc.

místopředseda České společnosti

kardiovaskulární chirurgie