Neurinom zvratného nervu

Das Neurinom des Nervus recurrens

Ziele:
Das Neurinom des N. recurrens repräsentiert eine seltene Diagnose in der Schilddrüsen-Chirurgie.

Methoden:
Vorstellung eines Falls und Diskussion des Ergebnisses einer Exstirpation eines Neurinoms des N. recurrens – Recurrensparese – anhand der vorhandenen Literatur.

Ergebnisse:
Die präoperative Diagnostik ist schwierig und der intraoperative histologische Befund war nicht korrekt. Die postoperative Parese des N. recurrens war klinisch gering ausgeprägt.

Schlussfolgerung:
Bei problematischen Neuromonitoring bei isolierten Knoten im parathyreoidalen Gewebe und nach deren Exstirpation muss die Möglichkeit eines Neurinoms des N. recurrens in Betracht gezogen werden.

Schlüsselwörter:
Nervus recurrens Neurinom – Parese – histologische Diagnose – Neuromonitoring

Aims:
Neurinoma of the recurrent nerve presented a rare diagnosis in thyroid gland surgery.

Methods:
A case report is presented and the result of the neurinoma of the recurrent nerve extirpation – nerve paresis – is discussed with the rare results in literature.

Results:
the preoperative diagnosis is difficult and intraoperative histological diagnosis was not correct. The postoperative paresis of the nerve was clinical only very light.

Conclusion:
the problematical neuromonitoring by isolated nodes in parathyreoideal regions and after their exstirpation must lead to the suspicion of a recurrent nerve neurinoma.

Key words:
recurrent nerve neurinoma – paresis – histological diagnosis – neuromonitoring

Autoři: F. Höhler; K. Novák; Dietl K.-H.
Působiště autorů: Vorstand: Prof. Dr. med. K. -H. Dietl ; Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Weiden, BRD
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 59-61.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Neurinom zvratného nervu představuje v chirurgii štítné žlázy jen vzácný problém.

Metodika:
Je popsán případ a exstirpace neurinomu zvratného nervu a její výsledek – paréza rekurentu a případ je diskutován ve srovnání s řídkými literárními zprávami.

Výsledky:
Předoperační diagnostika je obtížná a peroperační stanovení histologické diagnózy nebylo správné. Pooperační paréza nervu byla jen velmi lehká.

Závěr:
Problematický neuromonitoring při izolovaných uzlech v paratyreoideální oblasti musí vest k podezření na neurinom zvratného nervu.

Klíčová slova:
neurinom zvratného nervu – paréza – histologická diagnóza – neuromonitoring

Das Neurinom (Schwannom, Neurilemmom) des Nervus recurrens repräsentiert eine sehr seltene Diagnose. Dieser Befund steht als Argument für die Nervenpräparation und das Neuromonitoring.

KASUISTIK

Eine 43-jährige Patientin wird aufgrund eines sonographisch und szintigraphisch (Bild 1) nachgewiesenen kalten Knotens der Schilddrüse zentrolateral links operiert. Intraoperativ wird unter dem linken Schilddrüsenlappen ein 4x2 cm großer abgekapselter Knoten, der keinerlei Verbindung zum linken Schilddrüsenlappen hat und makroskopisch wie ein Lymphknoten imponiert, aufgefunden. Dieser wird exstirpiert und ein Schnellschnitt angefertigt. Histologisch wird ein regressiv veränderter spindelzellhaltiger Knoten festgestellt, wobei nicht ausgeschlossen werden kann, dass es sich um regressiv verändertes Schilddrüsengewebe handelt (Bild 2). Der in unserer Klinik standardmäßige Nachweis des N. laryngeus recurrens mittels Neuromonitoring gelingt auf der linken Seite nicht. Eine linksseitige totale Thyreoidektomie und rechtsseitige subtotale Thyreoidektomie wird durchgeführt. Postoperativ wird bei der Patientin laryngoskopisch eine Parese des linken Stimmbandes festgestellt, ohne merkliche Stimmveränderung. Der endgültige histologische Befund des Knotens am Paraffinschnitt beschreibt ein regressiv verändertes Neurinom (Bild 3 und 4). Der histologische Befund der Schilddrüse am Paraffinschnitt war beidseitig gutartig.

Bild 1. Szintigraphie – kalter Knoten der Schilddrüse zentrolateral links
Fig. 1. Scintigraphy – cold node centrolateral of the left lobe of the thyroid
Obr. 1. Scintigrafie – studené uzly ve štítné žláze centrolaterálně vlevo — Bild 1. Szintigraphie – kalter Knoten der Schilddrüse zentrolateral links Fig. 1. Scintigraphy – cold node centrolateral of the left lobe of the thyroid Obr. 1. Scintigrafie – studené uzly ve štítné žláze centrolaterálně vlevo

Bild 2. Schnellschnitt – regressive Veränderungen mit Hyalinose und z.T. thrombosierten Gefäßen
Fig. 2. Intraoperative biopsy – regressive changes with hyaline tissue and partial vessels thrombosis
Obr. 2. Peroperační biopsie – regresivní změny s hyalinózou a částečně trombotizovanými cévami — Bild 2. Schnellschnitt – regressive Veränderungen mit Hyalinose und z.T. thrombosierten Gefäßen Fig. 2. Intraoperative biopsy – regressive changes with hyaline tissue and partial vessels thrombosis Obr. 2. Peroperační biopsie – regresivní změny s hyalinózou a částečně trombotizovanými cévami

Bild 3. Klassische Histologie – Neurinom – charakteristische Antoni-Arcade mit Palisadenstellung der Kerne
Fig. 3. Classical histological examination – neurinoma – characteristic Antoni-arquade with palisadal positions of nuclei
Obr. 3. Definitivní histologie – neurinom charakteristická Antoniho arkády s palisádovým uspořádáním jader — Bild 3. Klassische Histologie – Neurinom – charakteristische Antoni-Arcade mit Palisadenstellung der Kerne Fig. 3. Classical histological examination – neurinoma – characteristic Antoni-arquade with palisadal positions of nuclei Obr. 3. Definitivní histologie – neurinom charakteristická Antoniho arkády s palisádovým uspořádáním jader

Bild 4. Differenzierte Schwannsche Zellen mit positiver S- 100 Reaktion
Fig. 4. Differentiated Schwann’s cells with positive S-100 reaction
Obr. 4. Diferencované Schwannovy buňky s pozitivní S-100 reakcí — Bild 4. Differenzierte Schwannsche Zellen mit positiver S- 100 Reaktion Fig. 4. Differentiated Schwann’s cells with positive S-100 reaction Obr. 4. Diferencované Schwannovy buňky s pozitivní S-100 reakcí

DISKUSSION

Das Neurinom des N. recurrens ist nach Brunetti et al. [1], Hermes et al. [2], Melnikov und Shapiro [3] und Yamamoto [5] selten und lässt sich präoperativ schlecht identifizieren – Varaldo et al. [4]. Szintigraphisch imponiert das Neurinom des N. recurrens als kalter Knoten der Schilddrüse [2]. Diese präoperative Situation bestand auch bei unserer Patientin. Erfolgreich kann es durch eine Farb-Dopplersonographie identifiziert werden [4]. Die wenigen Publikationen haben stets nur eine Kasuistik beschrieben. In den letzten zwei Jahren lag die Zahl der Paresen des N. recurrens in unserer Klinik durch die Nervenpräparation und das Neuromonitoring unter 1%. Diese Kasuistik wird in unserem Kollektiv natürlich nicht berücksichtigt. Das intraoperative histologisch nicht eindeutige Ergebnis des Schnellschnitts hat keine Bedeutung hinsichtlich der Prognose unserer Patientin.

ZUSAMMENFASSUNG

Das Neurinom des N. laryngeus recurrens imponiert szintigraphisch als kalter Knoten der Schilddrüse. Dabei ist die präoperative Diagnostik schwierig. Intraoperativ lässt sich das Neurinom makroskopisch nicht als solches identifizieren. Der histologische Schnellschnitt muss nicht mit Hundert prozentiger Sicherheit die richtige Diagnose stellen.

Dr. med. F. Höhler

In den Naabwiesen 20

92637 Weiden

BRD

Zdroje

1. Brunetti, F., Menzo, P., Cortesina, G. Chirurgische Behandlung der Lähmungsdysphonie. Über einen Fall von Abduktionslähmung nach vorherigem Eingriff wegen Recurrensneurinoms. Monatsschrift für Ohrenheilkunde und Laryngo-Rhinologie. Vol.: 100, 1966, 12, 539–543.

2. Hermes, H., Löhrer, F., Reske, S., Ali, A. Das Neurinom des Nervus recurrens -als Kasuistik ein Argument für Nervenpräparation. Laryngo-rhino-otologie. Vol: 68,4, 1989, 244–245.

3. Melnikov, D. N., Shapiro, M. J. Nevrinoma vozvratnogo nerva. Voprosy onkologii. Vol: 14, 1968, 4, 96–98.

4. Varaldo, E., Crespi, G., Ansaldo, G. L, Borgonova, G., Boccardo, F., Torre, G. Neurinoma originating from the recurrent nerve: report of a case. Surgery today, Vol: 38, 2008, 7, 633–634.

5. Yamamoto, S., Mazura, S., Okazaki, T., Izumi, H., Dambara, T. Acase report of neurinoma originating from the recurrent nerve. Nihon Kyobu Geka Gakai, Vol: 39, 1991, 12, 2203–2207.