Redakční pošta

Brzy poté, kdy se z rozhodnutí výboru ČCHS začíná v RvCh uveřejňovat více komentářů k původním sdělením našich autorů, reagují také někteří kolegové ke komentářům a vysvětlují své názory, zpravidla odlišné od komentátorů. Taková praxe je správná a to bylo i záměrem redakční rady RvCh, aby se o aktuálních problémech na stránkách odborného tisku diskutovalo a aby se této diskuse zúčastnilo více chirurgů a nejen ti ze čtenářů, kteří jsou pasivní a mají nanejvýše radost z toho, když si přečtou, že se autoři dohadují anebo na sebe dokonce útočí.

Z posledního měsíce vybíráme odpovědi p. prof. MUDr. I. Čapova, CSc., na Hájkův komentář k článku o robotické plicní lobektomii, kterou uveřejňujeme v tomto čísle jako úvodník pod titulem „Může být chirurgie levná“ a protože redakci došla i připomínka hlavního autora zmíněného článku p. MUDr. Jana Doležela, Ph. D., bude v diskusi pokračováno v této rubrice.

Dopis Jana Doležela došel redakci po 13. 6. 2008 z Brna

Vážený pan prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

Vedoucí redaktor Rozhledů v chirurgii

Vážený pane profesore,

děkuji za Váš komentář k naší práci „Robotická plicní lobektomie – naše první zkušenosti“ publikovaném v třetím čísle Rozhledů v chirurgii v r. 2008. Chtěl bych vyjádřit poděkování za Vaši vzpomínku na významné osobnosti československé torakochirurgie, ke kterým mám též velkou úctu. Dovolil bych si k nim též zařadit doc. MUDr. J. Fantu, CSc., průkopníka torakoskopických anatomických resekcí v České republice, který své zkušenosti a výsledky publikoval v Rozhledech v chirurgii v roce 1996. Plně se ztotožňuji s Vaší výzvou mladým adeptům chirurgie o prioritě nácviku torakochirurgických výkonů přístupem torakotomickým, počínaje výkony jednoduchými až k těm velmi náročným. Obdobně jsem byl na našem pracovišti vychováván i já. V rámci systému náročného výcviku torakochirurga posléze nastupuje miniinvazivní přístup k anatomické plicní resekci jako jeden z nejobtížnějších torakochirurgických výkonů. Miniinvazivní anatomické resekce plic patří mezi velmi náročné operace. Vyžadují velký přehled operatéra při mnohdy odlišných úhlech pohledu na hilové struktury ve srovnání s otevřeným pohledem, velké nároky klade na koordinaci pohybů rukou, nástrojů a obrazu. Přes všechnu uvedenou obtížnost mininvazivních anatomických plicních resekcí je zřejmé, že nezvládnutí či odmítnutí této operační techniky by při současných světových trendech v hrudní chirurgii a chirurgii vůbec neznamenalo pouze ustrnutí pokroku, ale spíše krok zpět. Provedení robotické plicní lobektomie znamená udržení kvality české torakochirurgie na světové úrovni. Benefit miniinvazivní operace byl jednoznačně prokázán v případě VATS (Mc Kenna RJ Jr 2006) i roboticky asistovaných anatomických resekcí (Stanbridge 2005, Melfi 2005). Rozvoj a rozšíření této techniky plicní resekce lze předpokládat nejen díky nezadržitelnému technickému pokroku, ale i předpokládanému nárůstu záchytu nádorů plic již v I. stadiu (kupř. zavedením preventivního low dose CT plic). Kritický pohled na délku našich robotických lobektomií je oprávněný, nikoli však jen z důvodu délky anestezie, neboť kvalita současných anestetik je s anestetiky používanými v minulosti nesrovnatelná. „Robotičtí chirurgové“ s největšími počty provedených anatomických resekcí dosahují srovnatelných operačních časů s otevřenými výkony. V současné době klademe vyšší nároky na perioperační mortalitu a přežívání, než na pouhé přežití většiny pacientů. Naše perioperační mortalita byla nulová a očekáváme pětileté přežívání přibližně 80 % pacientů s I. stadiem NSCLC.

Vzpomínám si na reakci profesora Hájka před 13 lety na článek o VATS lobektomiích v Rozhledech v chirurgii v roce 1996, ročník 75, č. 8, str. 380–381. V dnešní době by tento komentář vzbudil jen lehký úsměv. Na rozdíl od docenta Fanty jsme nezaznamenali žádné komplikace a možná proto již reakce nebyla tak intenzivní. V celém chirurgickém světě jsou tendence k minimalizaci operačních přístupů a tento trend není možné ani u nás přehlížet a pevně věřím, že obdobného uznání a rozšíření se dostane i roboticky asistované chirurgii.

Závěrem mi dovolte vyslovit přesvědčení, že vývoj mladých hrudních chirurgů je závislý nejen na jejich píli podpořené jejích staršími a zkušenějšími učiteli, ale také na možnosti pracovat s nejmodernějším technickým vybavením, jehož zajištění a efektivní využití je úlohou zdravotnických managerů na všech pracovištích zabývajících se torakochirurgií.

S úctou

Jan Doležel

Odpověď prof. Hájka panu MUDr. J. Doleželovi, Ph.D., z 18. 6. 2008

Vážený pane kolego,

jak si Vy i čtenáři můžete přečíst v úvodním odstavečku mého komentáře, poděkoval jsem Vám za Váš novátorský příspěvek o robotické plicní lobektomii a blahopřál jsem autorům k významnému úspěchu. Pak jsem vysvětlil jako kdysi také hrudní chirurg své názory a vůbec jsem nepopřel výhody VATS. Protože se ale ve Vaší odpovědi odvoláváte na zásluhy p. doc. MUDr. J. Fanty, DrSc., a s lehkým úsměvem komentujete moji připomínku k této práci o VATS lobektomiích z r.1996 (roč. 75, č. 8) musím čtenářům usnadnit hledání vzpomínaných textů a přiblížit jim po 12 letech, co jsem to tehdy vlastně napsal, že to vzbuzuje u Vás jen lehký úsměv, a co o torakoskopické chirurgii napsali jiní hrudní chirurgové.

Kopie úvodníku ze RvCh č. 4/1996 (autor prof. Pafko)

_ÚVODNÍK

Co to je videoasistovaná plicní lobektomie?

Když se začátkem devadesátých let začalo operovat videotorakoskopicky, považovala se za největší přednost tohoto operačního postupu minimální traumatizace hrudní stěny.

Někdy bylo nutné z pleurální dutiny odstranit útvar tak velký, že bylo třeba provést různě velkou torakotomii. Pro operační postup, který kombinuje videotorakoskopii s malou torakotomii se vžil název videoasistovaná hrudní chirurgie – VATS (Videoassisted Thoracic Surgery).

Samozřejmě, že různě temperamentní chirurgové v tomto období „boomu“ začali dokazovat, že takto lze odstranit z pleurální dutiny vše včetně celého plicního křídla. Boom byl vystřídán racionální úvahou, jak bylo možné sledovat na výročních kongresech European Society of Thoracic Surgeons (1993 Heidelberg, 1994 Siena a 1995 Lausanne). V Lausanne byla již sdělení o VATS anatomických plicních resekcích ojedinělá.

Co tvoří základ problému videoasistované torakotomie? V první řadě je to nejednotnost názoru na definici. Protože původní idea byla spojena s maximálním šetřením hrudní stěny, u mnohých výkonů se prováděla malá torakotomie bez užití hrudního rozvěrače.

Na evropském fóru byla opakovaně diskutovaná „povolená“ délka torakotomie, kterou je možné označit za VATS. Jedněmi navrhovaná a druhými s úsměvem zpochybňovaná byla délka 6 cm. Užití rozvěrače bylo u plicních resekcí pravidlem. Autoři ale nikdy nedělali torakotomii tak dlouhou, aby mohli vložit ruku do hrudní dutiny. To už je technika klasické „otevřené operace“. Všichni autoři užívající termín VATS uzavírají bronchus i plicní cévy endostaplery.

Jak jistě čtenář chápe, je celá nomenklatura i navrhované rozdělení uměle vytvořené. Přidržíme-li se vlastního názvu je VATS vlastně každá torakotomie, při které si „přisvítíme“ videokamerou. Z praktického pohledu není ani tak důležitá délka torakotomie, jako užití rozvěrače s následnou traumatizaci mezižeberního prostoru, jenž je příčinou „post torakotomického syndromu“.

V moderní době hrudní chirurgie při selektivní plicní ventilaci není nutná dříve užívaná poměrně velká torakotomie. Dnes postačí řez dlouhý 10/12 cm (díky kolapsu plíce, z kterého lze provést „klasicky otevřeně“ kterýkoliv hrudní výkon. Záleží samozřejmě na velikosti ruky operujícího. Jak všichni hrudní chirurgové vědí, v hrudní dutině je během výkonu vždy pouze jedna ruka, druhá pracuje extratorakálně zprostředkovaně pomocí nástroje. Jistě není nutné ani správné dělat torakotomii delší, než je potřebné. Co je však potřebné a prvořadé je bezpečnost nemocného. Torakotomii, která dovoluje vložit ruku do pleurální dutiny je možné považovat za bezpečnou.

Toto kritérium je podle názoru autora článku rozhodující. Délka operace, její cena i kosmetický efekt jsou vedle něho nepodstatné. Měřením spirometrických hodnot (FVC, FEV 1) v pooperačním období jsme ověřili jejich stejný pokles jako po klasické lobektomii.

Prof. MUDr. P. Pafko, DrSc.

Kopie souhrnu Fantova článku o VATS lobektomii a pneumonektomii (z č. 8/1996, str. 375)

Metoda V.A.T.S. – lobektomie, pneumonektomie plic

J. Fanta

Chirurgická klinika 3. LF UK, FN na Královských Vinohradech, Praha, přednosta doc. MUDr. J. Fanta, CSc.

Souhrn

Plicnf lobektomie (pneumonektomie) provedená metodou V.A.T.S. (Video Assisted Thoracic Surgery) vyžaduje od operatéra vysokou zručnost, soustředěnost, zkušenost a klade na něj větší technické nároky, než klasická operace. Minitorakotomie (5–10 cm) společně s videotoraskopií kombinují výhody miniinvazivní operace s požadavkem na bezpečnost a radikalitu výkonu. V průběhu operace lze provést lymfadenektomii, je možné ošetřit cévním stehem poraněnou tepnu žílu. Pooperační stonání je výrazně lepší po V.A.T.S. výkonu, než po konvenční operaci. V souboru prvních jedenácti V.A.T.S lobektomií a jedné V.A.T.S. pneumonektomie jsme zaznamenali velmi nízkou morbiditu a žádnou mortalitu. Nemocní netrpí větší pooperační bolestí, dobře rehabilitují. Lehčí, méně bolestivý průběh po operaci je spojen s časnější dimisí, rychlou rekonvalescencí a s brzkým návratem do zaměstnání. V.A.T.S. operace je bezesporu pro nemocného přínosem, hodnocena z pohledu pooperační odezvy a z průběhu stonání.

Klíčová slova: V.A.T.S. lobektomie – V.A.T.S. pneumonektomie – video torakoskopicky asistovaná lobektomie plic – video torakoskopicky asistovaná pneumonektomie

Kopie Hájkova diskusního příspěvku k článku doc. Fanty z č. 8/1996, str. 380–381)

Diskusní příspěvek k článku p. doc. MUDr. J. Fanty, CSc. „Metoda V. A. T. S.  – lobektomie, pneumonektomie plic“

Je potěšitelné, že se čeští chirurgové snaží o zavádění nových operačních metod do klinické praxe v našich nemocnicích. Metoda V. A. T. S. je jednou z rozšiřujících se operačních metod a o jejích indikacích, které se stále zpřesňují i rozšiřují, se vedou velké diskuse. Diskutuje se zatím na mezinárodních sjezdech, u nás bylo o této metodě diskusních příspěvků jen poskrovnu (v Rozhl. Chir. prof. Pafko). Chirurgická veřejnost by měla slyšet nejen názory těch, kteří již touto metodou pracují, ale i těch, kteří ji chtějí na svých pracovištích teprve zavést a snaží se o ní zjistit co nejvíce validních informací. Musí to být především informace od zkušených hrudních chirurgů a teprve ve druhé řadě je třeba zaznamenat i informace placených firemních agentů.

Článek p. doc. MUDr. J. Fanty, CSc., je progresivní a dává k úvaze ostatním hrudním chirurgům, zda budou touto metodou v nejbližší budoucnosti provádět i lobektomie a pneumonektomie. Otázka nezní tak, zda to jde, ale spíše „zda to má význam“.

Když jsem před dvěma lety navštívil Evropský onkologický institut v Miláně a mluvil s tamním předním italským hrudním chirurgem prof. Dr. Maurizio Mezzettim, sdělil mi, že provedl do té doby osm plicních lobektomií bez větších komplikací a všichni nemocní se mu zhojili. Nebyl ale tou metodou příliš nadšen a říkal, že ji zavedli jen proto, aby si ověřili její přednosti a nevýhody právě u lobektomií. Od té doby operovali již více nemocných a výsledkem je, že jsou velmi opatrní v indikacích a volí tuto metodu spíše pro starší pacienty, o nichž je známo, že hůře snášejí klasickou torakotomii.

Již mladé adepty chirurgie učíme, že starému pacientovi nevadí ani tak menší ztráta plicního parenchymu (nádorem postižený a hůře ventilovaný lalok), jako široká torakotomie, která mu po operaci omezuje mechaniku dýchání a tím i ventilaci. V roce 1995 jsem o metodě V. A. T. S. pro lobektomie a pneumonektomie hovořil s předním řeckým hrudním chirurgem v Aténách prof. Dr. J. Papadimitriou, který ji doporučil jako novinku pro menší plicní nádory indikované ke klínovité resekci a k předpokládané hladkým lobektomiím, ale odmítl ji pro předpokládané obtížnější lobektomie a pneumonektomie.

V roce 1995 jsem při návštěvě mnoha předních univerzitních klinik v USA hovořil s vedoucími chirurgy, kteří mi shodně řekli, že dovolují na svých pracovištích zavádění nových operačních metod jen po řádném odzkoušení v experimentálních laboratořích, po dokonalém zácviku všech operujících i asistujících a že V. A. T. S. řadí ke standardním metodám pro indikace benigních plicních a mediastinálních lézí a pro maligní periferní plicní tumory, přednostně u rizikových lidí. Vždy ale radí, aby tzv. minitorakotomie byla dostatečně velká alespoň pro operatérovu ruku. K výsledkům, které uveřejňuje p. doc. MUDr. J. Fanta, CSc., mám tyto připomínky:

1. Natržení kmene a. pulmonalis při preparaci v hrudní dutině je vždy velice nepříjemná, pro chirurga stresující a pro nemocného riziková komplikace. Chirurga, který se snaží nemocnému pomoci, nelze vinit. Jen odborník může operujícího kolegu nabádat k větší opatrnosti, protože jde vždy o akutní ohrožení života nemocného. Zvládnutí této komplikace z minitorakotomie je jistě riskantnější, než při široké torakotomii, kde může operatérovi pomoci dvěma rukama i asistent. Podle autora došlo ke zvládnutí krvácení ve dvou případech. K úspěšnému ošetření obou komplikací jen z minitorakotomie je nutno blahopřát jak operatérovi, tak i pacientovi, že se to vůbec podařilo.
2. Nekróza linguly by se pravděpodobně nepřihodila, kdyby byla místo segmentální resekce prováděna přímo horní lobektomie, která je při plicním tumoru obvyklejší a kromě „wedge excision“ u velmi starých nemocných je téměř vždy u operabilního maligního nádoru indikovaná (pokud není třeba provést PE). Klasické segmentální resekce se dnes pro nádor provádějí jen zcela ojediněle.
3. Pozdní nebo časná bronchiální píštěl, která byla úspěšně operována po třech týdnech, se patrně objevila již o několik dní dříve (není to popsáno) a souvisí nepochybně s insuficientním staplerovým uzávěrem. Staplery se dnes ve světě používají daleko častěji než stehové uzávěry bronchu. Selhání techniky nemusí být z důvodu horšího stapleru, ale někdy i proto, že nasazení nástroje na bronchus není při minitorakotomii zcela ideální pro úhel, pod kterým může operatér stapler nasadit.
4. Menší počet pooperačně nutné umělé plicní ventilace po výkonech provedených metodou V. A. T. S. bych neviděl jako výhodu, protože při šetrném operování u kompenzovaných nemocných rozhoduje jejich ventilační kapacita a respirační parametry daleko více o tom, zda budou ještě po nějakou dobu uměle ventilováni a nemůže tomu kratší torakotomii zabránit chirurg.
5. Pokud jde o čas nitrohrudního výkonu, není zcela jasné, od kdy byl počítán, zda od kožního řezu po poslední kožní steh anebo jinak. 240 minut jsou 4 hodiny, což je trochu mnoho i na radikální výkon a naopak 60 minut je doba až neuvěřitelně krátká.

Závěrem: čtyři autorem uvedené příhody při dvanácti operacích činí 33 % závažných komplikací; bylo pro ně dvakrát časně reoperováno (tj. v 16,6 %). To je i pro novou operační metodu podstatně více, než kolik činí průměrné procento časných operačních komplikací a reoperací v pneumochirurgii.

Poučení: metodu V. A. T. S. by měli na svých pracovištích zavádět jen ti chirurgové, kteří byli dobře vyškoleni v hrudní chirurgii a kteří se s endoskopickým operováním seznámili nejen cestou břišní operativy, ale kteří se školili i v torakoskopických výkonech a samozřejmě při experimentu.

Z nové metody, byť by byla sebelepší, se nesmí stát pokus o to, kdo z našich nemocných co vydrží a kolik lidí to přežije. Držím palce příštím nemocným.

Miloš Hájek

Kopie souhrnu J. Vrastyáka a spol. o „Torakoskopické velké plicní resekci – pro a proti“ (z č. 8/1996, str. 382–384)

Torakoskopická velká plicní resekce – pro a proti

J. Vrastyák, P. Svoboda, J. Ochmann, I. Kantorová

Výzkumné centrum pro chirurgii a traumatologii MZ ČR, Úrazová nemocnice, Brno, ředitel MUDr. P. Zelníček, CSc.

Souhrn

První zprávy o videoaaistovaných lobektomiích a pneumonektomiích jsou z roku 1993. Hlavním důvodem pro zavedení této nové techniky byl důvod, že umožňují provádět standardní hrudní chirurgické výkony méně invazivním způsobem. Operační trauma je minimalizováno, což vede nejen ke snížení pooperační bolesti, ale předchází i budoucím chronickým problémům. Další výhodou je zkrácení doby hospitalizace a zejména rekonvalescence. Na druhé straně je třeba uvést mnohé argumenty proti torakoskopickým operacím. Operační technika není standardizovaná a torakoskopická lobektomie a pneumonektomie je prováděna v mnoha modifikacích. Dosud nejsou k dispozici výsledky žádné randomizované studie, které by potvrdily výhody torakoskopických resekcí. Klasickou torakotomii je totiž také možné provést velmi šetrným, svaly šetřícím způsobem. Pokud shrneme výsledky z literatury i kongresů z posledních 3 let, nemůžeme se ubránit dojmu, že hlavním účelem torakoskopických resekcí bylo prokázat technickou proveditelnost výkonu, což ovšem není dostatečným důvodem pro vše-obecné zavedení této techniky.

Klíčová slova: torakoskopie – VATS – velká plicní resekce

_ZÁVĚR

Na základě uvedených skutečností je možné konstatovat, že dosavadní zkušenosti a publikované výsledky nestačí k tomu, aby videotorakoskopická velká plicní resekce byla považována za rovnocennou alternativu standardní lobektomie nebo pneumonektomie, zejména jsou-li realizované cestou „svaly-šetřící“ torakotomie. Na druhé straně je potřebné si uvědomit, že hrudní chirurgie se asi již nezbaví touhy udělat tradiční plicní resekci pomocí torakoskopické techniky [25]. Motorem těchto snah jistě nebude pouze všeobecně známá snaha zejména mladých chirurgů o hledání nových cest, ale zejména technický vývoj [37], který již dnes mnohé signalizuje – mimo jiné i to, že ona mnohdy démonizovaná role chirurgovy ruky v hrudní dutině pravděpodobně pozbude svůj význam [38]. Před hrudními chirurgy v České republice vyvstává otázka postoje k těmto operacím. Torakoskopická operativa by neměla být vedena snahou „také si to zkusit“ a potom zavrhnout. Domníváme se, že odpověď na danou otázku dají výsledky dobře uvážené a připravené prospektivní randomizované studie.

Závěr dnešní redakční pošty

Jako redaktor RvCh jsem nikdy neodmítl publikovat články o výhodách VATS, ale ani od kolegů Fanty, Pafka, Vrastyáka a dalších jsem je v uplynulých 12 letech nedostával, abychom mohli přesvědčit odbornou veřejnost o nesporných výhodách ve srovnávacích studiích – jak to žádal již v r. 1996 p. prim. MUDr. J. Vrastyák. Také nikdo z mých následovníků nemůže říci, že jsem popíral některé z výhod moderních torakoskopických metod a žádný ze svých názorů nemusím proto odvolávat. Spíše ať přiznají své úspěchy s videotorakoskopií ti, kteří touto metodou laloky a plíce resekují, a to nejen v domácím, ale i v zahraničním písemnictví.

Miloš Hájek