Náhla príhoda brušná po biopsii duodena

Souhrn

Jednou z možností verifikovania malabsorbcie je biopsia duodenálnej sliznice k histochemickému vyšetreniu. Autori prezentujú komplikáciu biopsie s intramurálnym hematómom duodena, ktorý vytváral príznaky vysokého ileózneho stavu a hemoperitonea.

Kľúčové slová:
biopsia duodena – krvácanie

_ÚVOD

Poruchy pasáže v oblasti duodena sú v klinickej praxi detského chirurga bežnou, pomerne dobre známou a väčšinou i ľahko riešiteľnou záležitosťou. Z etiologického hľadiska môžeme poruchy pasáže duodenom deliť na stavy, ktoré sú vrodené a na stavy, ktorých príčina sa vyvinula až po narodení. Dôležité pre diagnostiku duodenálnej obštrukcie je to, či je obštrukcia trvalá, alebo intermitentná, a tiež to, či je úplná alebo len čiastočná [6].

Z klinického hľadiska je duodenálna obštrukcia veľmi závažný stav, ktorý môže bezprostredne, výrazne a veľmi rýchle ovplyvniť prosperitu jedinca. Masívne zvracanie, sprevádzajúce stop pasáže duodenom spôsobí v priebehu 24–48 hodín katastrofálnu dehydratáciu, sprevádzanou ťažkou metabolickou alkalózou s minerálnym rozvratom a tými zrútením celej homeostázy [1, 2, 5].

Duodenálne obštrukcie môžeme deliť na vrodené a získané. Medzi získané môžeme zaradiť i intramurálny hematom iatrogenne vzniknutý po gastrofibroskopickom vyšetrení s biopsiou materiálu na histochemické vyšetrenie [3, 4]. Pacienti s malabsorbciou sú diagnostikovaní na základe klinického obrazu, ale predovšetkým sa diagnostika opiera o histologický nález z duodena alebo jejuna a pozitivitu protilátok (EMA, tTGA).

_KAZUISTIKA

Pacient, narodený v roku 1995, výška 120 cm, hmotnosť 23 kg.

U dieťaťa pre poruchy rastu, bolesti brucha a zvracanie prevedená v nemocnici vyššieho typu 9. 8. 2005 v celkovej anestéze gastrofibroskopia s odberom materiálu z duodena na histologické a histochemické vyšetrenie na malabsorbciu. Na druhý deň prepustený do ambulantnej starostlivosti. Odvtedy bolesti brucha, opakovane zvracia natrávený obsah, teplota 37 st C. 12. 8. 2005 odoslaný detským lekárom na chirurgickú ambulanciu pre zhoršenie bolestí brucha a ileózne príznaky.

Pri vyšetrení dieťa schvátené, skrčené, brucho neprie-hmatné, so známkami peritoneálneho dráždenia, hlavne v oblasti epigastria, bez zjavne hmatnej rezistencie, inguiny voľné. P rectum: negatívny nález.

P: 120 min, TK 90/60

RTG natív brucha: bez hladiniek a PNP.

Z laboratórneho vyšetrení: Quick 54,4 %; Hb 9,2; HTK: 26,3; moč: negat.; Bi: 24,68; urea: 16,88; CRP: 47,9.

Sono vyšetrenie: v oblasti epigastria popisuje anechogénny útvar, voľná tekutina v c. Douglasi.

Bez dilatácie extrahepatálnych žlčových ciest.

Po predoperačnej príprave prevedená laparotomia – pri ktorej verifikujeme hemoperitoneum v množstve asi 200 ml. Revíziou brušnej dutiny nachádzame rozsiahly intramurálny hematom začínajúci z oblasti D2, a siaha-júci až 15 cm na prvú kľučku jejuna (Obr. 1). Hematom spôsobuje obštrukciu duodena a v oblasti jejunálnej kľučky je deserózované črevo s únikom krvi do voľnej brušnej dutiny. Retroperitoneálny hematom v oblasti D2-D4. Deliberujeme duodenum Kocherovým manévrom, čiastočne evakuované subserózne časti hematomu, pankreas bez patologického nálezu.

Prevedená toaleta brušnej dutiny, odstránené koagulá v dostupnej časti, obnovená kontinuita serózy, opich prívodných artérií v mieste krvácania.

Vzhľadom k rozsiahlemu intramurálnemu hematomu, ktorý obturuje duodenum prevedená zadná retrokolická gastroenterostomia s Braunovou anastomózou, nazogastrickú sondu zavádzame do prívodnej kľučky.

Pooperačne pre anémiu po konzultácii s hematologom podané dve transfúzne jednotky krvi, plazma, ATB krytie a infúzna terapia. Operačná rana zhojená per primam intentionem. Pasáž obnovená, stravu toleruje, pacient nie je ikterický.

Počas hospitalizácie prevedené kontrastné vyšetrenie žalúdka a pasáž, kde je popisovaný voľný prechod k.l anastomózou do oblasti tenkého čreva. K úniku k.l mimo lumen nedošlo. Nedochádza ani k prechodu k.l pylorickou oblasťou.

Dieťa na 9. pooperačný deň prepustené do ambulantnej starostlivosti v dobrom stave.

O 4 mesiace prevedené CT vyšetrenie so záverom: stav po gastroenteroanastomóze pre ileus po iatrogénnom retrobulbárnom hematome t.č. aktuálne v mieste anastomózy a pod ňou tiahly ložiskový útvar charakteru organizujúceho sa hematómu už bez intraluminálneho tlaku s deformáciou D II a D III retroduodenálne.

Na kontrolách dieťa bez ťažkostí, brucho voľne priehmatné, nebolestivé. Opakovane prevedené sono vyšetrenia s nálezom postupne rezorbujúceho sa hematomu duodena. S ďalšími vyšetreniami ani s reoperáciou a úpravou prirodzenej pasáže však matka zatiaľ nesúhlasí.

_DISKUSIA

Najčastejšou komplikáciou gastrofibroskopickej biopsie je krvácanie a perforácia steny. S väčším rizikom krvácania a perforácie sa spája aj biopsia z tenkej steny duodenálneho bulbu. Krvácanie môže vzniknúť hneď po výkone, ale nie je vylúčené ani po viacerých dňoch. Ak zostáva krvný obeh stabilizovaný a nekrváca artéria, zvyčajne nie je potrebná chirurgická intervencia.

Poznané krvácanie z miesta odberu je indikáciou na aplikáciu lokálnych hemostyptík, ktoré sa podávajú pre svoju nízku rizikovosť, jednoduchosť a ekonomickú nenáročnosť.

Hemostázu možno dosiahnuť napríklad jednoduchým opichnutím krvácajúceho miesta roztokom adrenalínu. V prípade pokračujúceho krvácania alebo pri známkach náhlej brušnej príhody je indikovaná chirurgická intervencia.

U pacienta po biopsii duodenálnej sliznice došlo k poraneniu cievy, s vytvorením rozsiahleho intramurálneho hematomu až na prvú jejunálnu kľučku, ktorý obturoval lumen duodena a vytváral príznaky vysokého ilea. Po deserózovaní čreva došlo k hemoperitoneu. Po ošetrení krvácania bolo potrebné obnoviť pasáž. Rozhodli sme sa pre gastrojejunostomiu, s tým, že po rezorbcii hematomu a po obnovení pasáže prirodzenou cestou v druhom sedení zrušíme anastomózu, ako možný zdroj ulceróznych komplikácií. Dieťa je dva roky po operácii bez ťažkostí, sonograficky už bez známok hematomu duodena, v starostlivosti gastroenterológa. Rodičia zatiaľ zvažujú reoperáciu.

_ZÁVER

Každé endoskopické vyšetrenie, najmä ak je spojené s odberom materiálu prináša so sebou riziko určitých komplikácií. Benefit vyšetrení však rozhodne prevyšuje mieru možných nepriaznivých výsledkov. V rámci kolegiality a spätnej informácie by mal byť o následku informovaný aj endoskopista, ako o vzniku možnej komplikácie a v spolupráci s chirurgom sa podieľať na ďalšej liečbe k spokojnosti pacienta a príbuzných. Tak to bolo aj v našom prípade.

MUDr. J. Hanzel

Jelenec

951 73 Jelenec

Slovenská republika

e-mail: hanzel@zoznam.sk