Průkazy osob se zdravotním postižením a jiné otazníky

ÚVOD

Naučte člověka rybařit a bude mít co jíst do konce života. Dejte člověku rybu, kterou ulovil někdo jiný, a bude vás volit. Diktum půjčené od známého ekonoma připomíná, že sociální zabezpečení, sociální politika jsou pod vytrvalými tlaky populistickými a volebními, jež je potřebné stejně vytrvale korigovat věcnými rozbory prokazatelného efektu sociálních dávek.

HISTORIE MIMOŘÁDNÝCH VÝHOD

Mimořádné výhody (dále MV) a průkazy osob se zdravotním postižením (dále OZP) se staly během posledních let tématem úvah o jejich účelnosti a o důvodech pro změnu. Staly se i cílem odporu proti změně. Jsou tedy dobrým příkladem k úvaze o sociálních dávkách a o jejich kontextu. Původním cílem MV podle zákona č. 55/1956 Sb. bylo usnadnění dopravy osobám trvale těžce postiženým, podle novely z roku 1964 pak osobám s těžkým tělesným či smyslovým postižením podstatně omezujícím pohybové a orientační schopnosti. Další úprava zákonem č. 100/1988 Sb. a postupné novely jeho přílohy dál rozšiřovaly výhody vázané na průkaz OZP, asymetricky vůči skupinám zdravotně jinak postižených osob. Od roku 1965 se počet osob s MV zvýšil pětkrát v rozporu se zlepšující se životní úrovní, se zdravotním stavem obyvatel a se zdravotní péčí. Roční počet žádostí se pohyboval kolem 90 000.

CÍLE SOCIÁLNÍ REFORMY 2011

Potřebná změna MV měla být částí sociální reformy 2011. Její cíle byly logické a nenapadnutelné: zvýšit efektivitu a hospodárnost sociálních služeb, posílit účelnost finančních prostředků, lépe zacílit a slučovat sociální dávky, snížit administrativní zátěž, modernizovat posuzování zdravotního stavu v souladu s pokrokem medicíny, s jejím funkčním pojetím ve smyslu Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, zavést víceúčelové lékařské posudky. Když nyní slyšíme mluvit v zápalu politických bojů o této reformě jako o reformě asociální, nesvědčí to věru o hlubší znalosti problematiky.

Protireformní aktivisté zneužívají jednotlivá, častěji pak zdánlivá posudková pochybení k tlaku na navyšování sociálních dávek. Nemohou přitom nevědět, že nejméně pětina z jednoho sta miliard vydávaných na dávky vázané na posouzení zdravotního stavu jde na dávky těm, kteří podmínky dávek nesplňují, ale umějí si je zařídit či vynutit. Racionální cestou k vyšším dávkám je tedy nikoli navyšování výdajů, ale přesun desítek miliard od neoprávněných k opravdu potřebným.

Úspěšná manipulace veřejným a politickým míněním způsobila, že popsané cíle reformy jsou v roce 2015 stejně daleko jako v roce 2011. Jejich věcné a dobré důvody jsou jedna věc, příprava dostatečné politické podpory věc druhá.

POKUS O ZMĚNU

Pokus o změnu MV v rámci sociální reformy 2011 vyvolal odpor a volání po starých výhodách v plném rozsahu. Připomeňme tři stupně průkazů podle závažnosti postižení a rozsahu výhod: průkaz TP (těžce postižený), ZTP (zvlášť těžce postižený), ZTP/P (zvlášť těžce postižený s průvodcem). Zejména pokles přiznaných ZTP průkazů a s nimi spojených parkovacích karet byl kámen úrazu. Parkovací karty hrají v našem příběhu významnou roli. Vydávají je proti průkazu ZTP a ZTP/P a proti vlastnímu podpisu žadatele sociální odbory městských úřadů a obecních úřadů obcí s rozšířenou působností. Počet osob s průkazy ZTP, ZTP/P je v ČR 324 000, parkovacích karet může být více než 200 000. Kontrola užívání karty pouze osobou oprávněnou prakticky neexistuje.

Dohady při přípravě reformy, týkající se úřední kompetence pro vydávání průkazů, vedly v časové tísni k nepečlivě připravenému navázání průkazů na víceúčelový posudek. Toto řešení pak bylo snadným terčem protireformní skupiny a od 2014 jsme se prakticky vrátili ke starým MV.

Během roku 2012 a 2013 klesl počet posudků pro samotný průkaz OZP na 24 000 respektive 34 000 ročně. Průkazy ale vznikaly i odvozeně z jiných posudků. Nejvyšší procentní zastoupení měl náhle průkaz ZTP/P. Nárok na tento průkaz měly totiž nejen osoby s příspěvkem na péči III. a IV. stupně, ale i ti, kdo nezvládali samotnou mobilitu či orientaci. Proto nelze tato čísla nijak srovnávat s procentními poměry před tímto dvouletým obdobím a  po něm. S návratem ročního počtu posudků pro průkaz OZP (90 000) se v roce 2014 vrátilo i nelogické procentní rozložení tří stupňů průkazů, téma mé úvahy.

PRAVDĚPODOBNOSTNÍ PŘEDPOKLAD

Pravděpodobnostní rozložení lehkých, středních a těžkých projevů biologických, zdravotních poruch v populaci má obvykle tvar pyramidy od široké základny lehkých projevů ke špici těžkých stavů. Biologicky jde samozřejmě o kontinuum bez ostrých hranic. Legislativní hranice tří stupňů však existují. Proto řešíme i problémové hraniční stavy. Ty se však vyskytují v jednotkách procent, nikoli v desítkách procent. Právě ale v takovém nápadném rozsahu desítek procent se naše posuzování MV do 2011 a posuzování průkazů OZP od 2014 od pravděpodobnostního předpokladu liší. Minimálně náročným pravděpodobnostním předpokladem rozumím takový předpoklad, který vychází co nejvíce ze skutečných počtů jednotlivých typů průkazů a hledá co nejmenší procentní přesun, který by deformaci vrátil do standardního pyramidového tvaru.

PROCENTNÍ ROZLOŽENÍ PRŮKAZŮ OZP

V roce 2008 bylo v ČR 400 000 držitelů MV – tabulka 1. Procentní rozložení tří druhů průkazů bylo: TP 33 %, ZTP 51 %, ZTP/P 16 %. Místo pyramidy s přibližným poměrem TP 48 %, ZTP 36 %, ZTP/P 16 %, vidíme jiný útvar, dole tenké nohy a uprostřed tlusté břicho Valihracha čili Humpty Dumptyho z Carrollovy Alenky v říši divů.

Přiblížit se i minimálně náročnému pravděpodobnostnímu rozložení by vyžadovalo přesun kolem 15 % posudků ze ZTP skupiny do TP skupiny. Neříkám tím nic jiného, než že kolem 60 000 posudků bylo v letech do 2008 zřejmě nadhodnoceno, a posunuto tak ze skupiny TP do skupiny ZTP. Důvody trvalého zájmu žadatelů o ZTP průkaz jsou známé a pochopitelné. Méně pochopitelné je, že se tento zájem setkal s takovou posuzovací ochotou posudkových lékařů.

V roce 2010 vzniklo 72 400 posudků pro MV – tabulka 2. I v ročních číslech vidíme stejnou procentní deformaci: TP 31 %, ZTP 50 %, ZTP/P 19 %. Přiblížit se pravděpodobnostnímu rozložení TP 46 %, ZTP 35 %, ZTP/P 19 % by i zde vyžadovalo přesun kolem 15 % ze skupiny ZTP do skupiny TP. V jednom roce tedy bylo zřejmě nadhodnoceno kolem 10 000 posudků a posunuto ze skupiny TP do skupiny ZTP. Důvody zůstávají.

V roce 2011 bylo v ČR již 454 000 osob s MV a procentní rozpor byl ještě větší – tabulka 3. Skutečné procentní rozložení bylo: TP 20 %, ZTP 60 %, ZTP/P 20 %, předpokládané rozložení: TP 45 %, ZTP 35 %, ZTP/P 20 %.

Zde už se kumulativní počet zřejmě nadhodnocených posudků (ZTP místo TP) pohybuje kolem 100 000. Protože nic nesvědčí pro zásadní chyby v kritériích pro rozlišení středního a těžkého funkčního postižení pohyblivosti a orientace, musíme hledat příčinu v jejich chybném užívání pod tlakem žadatelů na všech stupních přípravy jednání i jednání samého.

PRŮKAZY OZP 2014

Po návratu ke starým kritériím od ledna 2014 máme tedy zpět jak roční počet posudků pro průkazy OZP, jichž bylo 97 528, tak jejich procentní poměr s charakteristickou trunkální obezitou – tabulka 4.

KAZUISTIKA

O průkaz OZP žádá žena, 90 let, se zhoršenou pohyblivostí od 2009, se zhoršením psychiky od 2012. Od 2013 má přiznán příspěvek na péči IV. stupně. To značí, že je ve všech základních životních potřebách, od pohyblivosti a orientace až po stravování a umytí úplně odkázána na péči druhé osoby. Kritéria pro průkaz ZTP/P uvedená v prováděcím předpisu splňuje. Téměř všechny výhody spojené s průkazem OZP využít nemůže. Důvodem žádosti o průkaz OZP je v těchto případech neblahé svázání finančního příspěvku na mobilitu, posuzovanou v jiném posudku pro jinou sociální dávku, s držením průkazu ZTP či ZTP/P. O snižování administrativní zátěže a o slučování sociálních dávek zatím opravdu mluvit nemůžeme.

PRŮKAZY OZP A DIAGNOSTICKÉ SKUPINY

Nejčastější zdravotní omezení, jež jsou důvodem pro průkaz OZP, jsou očekávaně poruchy pohybové (2010 ve 34 %, 2014 v 26 %). Následují poruchy oběhové (16 a 17 %), nervové (10 a 12 %), duševní (9 a 14 %), onkologické (9 a 7 %). Procentní pokles pohybových poruch je způsoben dvěma malými zvýšeními, u poruch oběhových a nervových, ale hlavně výrazným zvýšením u poruch duševních. Podílí se na něm stále častější diagnostika dětských pervazivních poruch včetně poruch autistického spektra. Neostrá hranice mezi diagnózou poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a bezhraniční výchovou zejména v prostředí rozpadu tradiční rodiny představuje problém nejen posudkový.

KONTROLNÍ SROVNÁNÍ

Podívejme se, zda rozdíly předpokládaných a skutečných procentních poměrů existují i u jiných sociálních dávek. V roce 2014 vzniklo 138 390 posudků pro příspěvek na péči (dále PnP) – tabulka 5. Jeho čtyři stupně, označující lehkou, střední, těžkou a úplnou závislost na péči druhé osoby, byly zastoupeny takto: I. stupeň závislosti (SZ) 30 %, II. stupeň 30 %, III. stupeň 25 %, IV. stupeň 15 %.

Vyrovnané zastoupení prvního, druhého a třetího stupně se více podobá válci než náznaku pravděpodobnostní pyramidy. Přesto se tlaky na snadnější přístup k vyšším příspěvkům na péči a tím i na další procentně poměrovou deformaci zvyšují. Podílejí se na nich nejen zájmové skupiny, ale paradoxně od závěru minulého roku i posudkové komise MPSV. Přestože patří do stejného posudkového lékařství jako posudkoví lékaři ČSSZ a jsou vázáni stejnou legislativou, postupují v řadě případů natolik odlišně, že samozřejmá konzistence posuzovací praxe je narušena. Je logické, že se na tento rozpor nyní zaměřují příslušní posudkoví metodici a naše odborné společnosti.

KAZUISTIKY DRUHOINSTALAČÍHO POSUZOVÁNÍ V NEPOJISTNÉ AGENDĚ

Názorným příkladem nekonzistentního posuzování mezi LPS OSSZ a PK MPSV jsou i jiné dávky nepojistné sociální agendy, např. příspěvek na zakoupení motorového vozidla:

• Žena 68 let, iktus, 2010, těžký iktus 2013, ležící, kontraktury dolních končetin, neorientovaná, nekomunikuje, výživa gastrostomií. Prvoinstančně: stav odpovídá narušení rozpoznávacích a ovládacích schopností, nemožnost využívání pomůcky, příspěvek na zakoupení motorového vozidla nepřiznán. Druhoinstančně: rozpor s metodikou: „kontraindikací dávky je narušení rozpoznávacích a ovládacích schopností“ – příspěvek přiznán.
• Chlapec 10 let, lehká až střední mentální retardace, autistické rysy na úrovni vysokofunkčního autismu. Prvoinstančně: příspěvek na zakoupení motorového vozidla nepřiznán. Druhoinstančně: rozpor s metodikou: „kritériem jsou stavy na rozhraní střední a těžké mentální retardace, těžká hluboká retardace, nízofunkční autismus“ – příspěvek přiznán.

EFEKT PŘÍSPĚVKU NA PÉČI

Roční částka pro PnP překročila 20 miliard korun a stoupá. Je však možné hovořit o účelnosti a o zacílení sociální dávky, aniž by plátce měl konkrétní informace, co se s dávkou děje a jak závislé osobě pomáhá? Z 20 milard jde 72 % na péči blízké osoby, tedy do rodiny, 18 % na sociální sužby a 10 % na péči sdílenou. Nelze tedy objektivně posoudit efekt asi 77 % vyplacených dávek. Nevíme, zda dochází k očekávané pozitivní změně chování lidí, kterou má každá sociální dávka vyvolat. Pokud stát platí dětem za samozřejmou péči o staré rodiče s přirozeným úbytkem sil, neposiluje příliš charakter a mravní zdraví národní. Bez jasné informace o účelnosti a efektivitě sociální dávky, bez pravidelné kritické revize jejích kritérií, bez kontroly jejího využití nemůžeme mluvit o uvážené a citlivé sociální politice.

V emotivní a často nekorektně medializované debatě o příspěvcích na péči by měly převážit poučené, věcné, přesně formulované analýzy. Jednou z nich je článek MUDr. Pastorkové „Funkční přístup k posuzování stupně závislosti“ v prvním letošním čísle tohoto časopisu, inspirativní příklad koncepčního myšlení.

DALŠÍ KONTROLNÍ SROVNÁNÍ

Rozdíly předpokládaných a skutečných procentních poměrů existují i u stupňů invalidity – tabulka 6. V roce 2013 vzniklo 132 690 posudků pro invaliditu s tímto procentním rozložením:

• invalidita 1. stupně 43 %,
• invalidita 2. stupně 21 %,
• invalidita 3.stupně 36 %.

Minimálně náročný pravděpodobnostní předpoklad (l. stupeň 43 %, 2. stupeň 36 %, 3. stupeň 21 %) ukazuje, že více než 10 % posudků bylo nadhodnocením posunuto z 2. do 3. stupně. Notorickým příkladem nadhodnocení jsou starší posudky přiznávající invaliditu 3. stupně pro astma bronchiale pod částečnou kontrolou.

Legislativní vymezení lehkých, středních a těžkých funkčních poruch i procentní pokles pracovní schopnosti jsou dlouhodobým užíváním prověřeny. V nich chyba není. Příčina deformace tedy musí opět být v subjektivním posunu kritérií. O schovávání sociálních problémů do diagnóz a do invalidity píšeme a mluvíme stále. Statistiky dál ukazují na asymetrické posudkové využití celého procentního rozmezí poklesu pracovní schopnosti: malé či žádné užití dolní hranice a jejího snížení, velmi časté užití horní hranice a jejího navýšení. Psychologicky to je vysvětlitelné: je o tolik příjemnější a komunikačně snazší přiznat než nepřiznat vyšší dávku. Objektivně to však neodpovídá rozložení forem nemoci ani uvnitř jednoho procentního rozmezí.

V roce 2014 bylo při zjišťovacích jednáních přiznáno 51 200 nových invalidit – tabulka 7. I zde minimálně náročný pravděpodobnostní předpoklad svědčí o tom, že opět kolem 15 %, tedy u více než 7 000 posudků byla invalidita nadhodnocením posunuta z 2. do 3. stupně.

V ČR bylo v posledních letech 445 000 osob s invaliditou, 454 000 osob s průkazy OZP, 321 000 osob s PnP. Našich 4,5 % obyvatel s invaliditou je dvojnásobek počtu obyvatel s invaliditou v SRN (2,2 %). Věřme, že pilná analýza příčin tohoto rozdílu na MPSV právě probíhá. Hromadný útěk do nemoci a 12,5 % obyvatel s invaliditou v Bulharsku analyzovat netřeba.

KOREKČNÍ MECHANISMY

K omezení subjektivních posudkových deformací, účelově formulovaných lékařských nálezů, k posílení standardních kontrolních a statistických mechanismů existuje řada možností. Rozdělme je na chybějící a na existující, ale nedůsledně užívané.

• Chybějící korekční mechanismy:

Prvním je elektronizace systémů, propojení databází. Zájmové skupiny úspěšně blokují zavedení e-receptů, e-neschopenek, e-komunikaci zdravotnických zařízení se zdravotními pojišťovnami a se státní správou. Úspěšně blokují vývoj směrem k funkční medicíně ve smyslu Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Proč si tyto skupiny nepřejí lepší kontrolu vyšetřovacích a léčebných algoritmů, dočasné pracovní neschopnosti, nákladů, efektivity, kvalitní vypovídající statistiky, to ponechávám na vaší úvaze.

Pokud by elektronická komunikace mezi zdravotnickými zařízeními a lékařskou posudkovou službou pomohla zrušit léta kritizovaný lékařský nález ošetřujícího lékaře, formulář 400, mohla by ČSSZ použít ušetřených 55 milionů korun ročně k navýšení platu podhodnocených posudkových lékařů o 14 000 měsíčně, a pokusit se tak přivést do oboru chybějící a mladší lékaře.

Dalším chybějícím korektivem je nepropojení zdravotního a nemocenského pojištění, oddělení zdravotního a sociálního rozpočtu, služeb, dávek, přestože těsně souvisí a překrývají se.

• Nedůsledně užívané korekční mechanismy:
• včasné promítání pokroků medicíny do teorie a do praxe posudkového lékařství,
• omezování subjektivity ve výkladu posudkových kategorií,
• důsledná kontrola zneužití dočasné pracovní neschopnosti jako skryté podpory v nezaměstnanosti a zneužití invalidity jako maskování sociálních problémů: neoprávněné vyvádění prostředků deformuje náklady odlišných kapitol a brání zjistit opravdový rozsah zakrývaných problémů.

KAZUISTIKY NEDŮSLEDNÝCH KOREKČNÍCH MECHANISMŮ

• Žena 45 let, zubní lékařka, astma bronchiale, invalidita 3. stupně trvale, plný úvazek od 1999. Komentář: za 15 let vyplaceno k plnému příjmu bez zřejmé ekonomické újmy kvůli zdravotnímu důvodu při plném využití kvalifikace 1 800 000 Kč.
• Muž 47 let, vyučený elektromechanik, operace bederní diskopatie s efektem 2002, invalidita 2. stupně trvale, plný úvazek v původní profesi. Komentář: Vyplaceno 964 000 Kč k plnému příjmu bez zřejmé ekonomické újmy kvůli zdravotnímu důvodu při plném využití kvalifikace.
• Děvče 12 let, léčba SLE s efektem, od 14 let bez omezení v přípravě k povolání, studium střední zdravotní školy bez omezení, SZ IV ve 12 letech od smluvní lékařky do 18 let bez kontroly efektu léčby. Komentář: Vyplaceno 576 000 Kč bez zřejmého omezení či zpomalení přípravy na povolání ve věku 14–18 let, v 18 letech dokončené středoškolské studium.

SPOLEČENSKÝ KONTEXT

Jedna z nejnižších světových spoluúčastí občanů ČR na zdravotní péči je nyní opět snižována a oslabuje motivaci k prevenci a k péči o zdraví. Jsou rušeny regulační poplatky ve zdravotnictví, obnovuje se původní úhrada za lázeňskou péči, vrací se rozsáhlejší úhrada nemocenského ze solidárního pojištění, zvažuje se úhrada alimentů za otce-neplatiče z daní občanů, aniž by se zvažovala úhrada jiných soukromých dluhů rovněž s dopadem na život dětí.

ZÁVĚR

Průkazy OZP dobře ilustrují problémy našeho složitého systému sociálních dávek. Na jejich příkladu vyslovuji hypotézu o posudkové deformaci u některých nepojistných i pojistných sociálních dávek, uvažuji o příčinách této deformace a o možnostech korekčních. V rozporu s mediální prezentací posudkových lékařů jako lékařů upírajících občanům zasloužené sociální dávky svědčí uvedená srovnání s minimalisticky nastavenými pravděpodobnostními předpoklady o opaku. Svědčí o značném počtu nadhodnocených posudků a tedy o poskytování vyššího objemu sociálních dávek než odpovídá legislativním kritériím.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Mervart

Referát LPS, OSSZ

Smetanova 43

562 01 Ústí nad Orlicí

e-mail: ivan.merva@cssz.cz