Některé aspekty posuzování kvalifikačního potenciálu osob se zdravotním postižením

Souhrn

Práce se zabývá některými aspekty stanovování kvalifikačního potenciálu jako interdisciplinární kategorie, významem a důsledky stanovování kvalifikačního potenciálu pro osoby zdravotně postižené, a zejména pro systém sociálního zabezpečení, a posléze tak i pro celou společnost.

Klíčová slova:
kvalifikační potenciál – osoby zdravotně postižené – pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti – motivace

Úvod

Stanovení kvalifikačního potenciálu, jeho vlastnosti i jeho význam je diskutovanou veličinou se všemi jeho nejasnostmi ve zpracování a zhodnocení. Termín byl převzat z oblastí věd sociologických, pedagogických a psychologických, není tedy primárně pojmem medicínským. Pro lékaře pracujícího s pojmy a metodami současného prostředí „evidence based medicine“ není odpovídajícím způsobem definován a je velmi pravděpodobné, že toto je důvodem opomíjení složky kvalifikačního potenciálu v posuzování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti.

Je tedy žádoucí pojem kvalifikační potenciál nadále podrobněji specifikovat, zpřesňovat jeho obsah, a poté zapracovávat hlouběji do posudkové metodologie k jeho kvalitnějšímu, efektivnějšímu, snadnějšímu a objektivnějšímu stanovování.

Téma pracovního potenciálu je velmi aktuální zvláště nyní, kdy se připravují posudkoví lékaři na posuzování invalidity podle novelizace zákona o důchodovém pojištění, který se zabývá poklesem schopnosti soustavné výdělečné činnosti a zcela nově se zabývá posouzením adaptace jedince na své zdravotní postižení. A právě adaptace je významně ovlivněna motivací a ta je v práci podrobněji rozebírána.

Současné vymezení pojmů a současná metodika posuzování kvalifikačního a pracovního potenciálu

Kvalifikační potenciál

Je složkou pracovního potenciálu a je dán rozsahem znalostí, dovedností, zájmů a charakterových vlastností získaných rozvojem vrozených vloh, výchovou, výcvikem a zkušenostmi. Při jeho bilanci jsou důležité údaje o dosaženém vzdělání, pracovní anamnéza s uvedením charakteru zaměstnání, zvláštní kvalifikace a dále znalosti, zájmy a záliby. V označení potenciál je obsažen nejen popisný stav, ale i vývojové možnosti.

Je relativně nezávislý na potenciálu fyzickém a je daleko více ovlivnitelný znalostmi a zkušenostmi. Ve srovnání s fyzickým potenciálem je méně často ovlivněn poruchou zdraví. Původně byl označován jako potenciál psychický, což je označení více vypovídající, termín kvalifikační potenciál se vžil, ne právě nejvhodněji [1].

Fyzický potenciál

Je to integrita pohybových funkcí, je výrazem tělesné zdatnosti, fyzické výkonnosti organismu [1].

Pracovní potenciál

Je integrálem všech pro práci významných fyziologických i psychických vlastností a schopností organismu, a to bez ohledu k určité, konkrétní práci.

Jeho základními složkami je fyzický potenciál a psychický potenciál, které jsou definované výše [1].

Pracovní způsobilost

Je výslednicí porovnání pracovního potenciálu s požadavky povolání [1].

Hlediska porovnávání pracovního potenciálu s požadavky práce jsou čtyři:

• I.  Klinická přiměřenost – vyjadřuje, jak velkou zátěž jedinec zvládne vzhledem ke svému postižení a co by mu zhoršovalo zdravotní stav.
• II. Technická přimeřenost – vyjadřuje poruchu integrity určité pracovní funkce.
• III. Kvalifikační přiměřenost – vyjadřuje rozsah jeho kvalifikačního potenciálu.
• IV. Subjektivní přiměřenost – vyjadřuje subjektivní vztah k práci všeobecně, a zejména pak ke konkrétnímu zaměstnání [1].

Význam posouzení kvalifikačního potenciálu

Skupina zdravotně postižených z pohledu orgánů veřejné správy představuje skupinu, která přímo i nepřímo ovlivňuje značnou část hrubého domácího produktu. V současném stavu vývoje společnosti v ČR je toto ovlivnění hrubého domácího produktu o to významnější, že výdaje na sociální zabezpečení každým rokem vzrůstají v důsledku rostoucí převahy starší, na sociálních dávkách závislé generace.

Se změnami zákona o důchodovém pojištění, kde odchod do starobního důchodu je stanoven věkem 65 let a nebude možné zahájit řízení o přechodu dlouhodobé pracovní neschopnosti do invalidity, je možné předpokládat zvýšený zájem občanů o odchod do invalidního důchodu. Sociální systém je velmi napjatý již nyní, je třeba v maximální míře zajistit, aby byl co nejefektivněji využíván. K tomu může přispět i zpřesňování posuzování možností začlenění zdravotně postižených do soustavné výdělečné činnosti, úměrné jejich zdravotnímu postižení.

V rámci sbližování legislativy zemí Evropské unie je třeba zvažovat i v oblasti posuzování zdravotních postižení moderní trendy zahraničních posudkových služeb, systémů založených více na hodnocení funkčního postižení, jež vychází z rigorózně stanovené taxonomie funkčních vad.

Dalším nezanedbatelným důvodem pro případné upřesňování posudkové metodiky používané v ČR je prudký rozvoj a masové využívání nových technologií, zejména v oblasti informační a komunikační. Možnosti, které poskytují moderní technologie a pracovní postupy, přinášejí nové příležitosti začleňování osob handicapovaných do pracovního procesu a tím dochází k výrazným změnám v možnostech plnohodnotné účasti nejen v soustavné výdělečné činnosti, ale i ve veřejném životě a soukromých aktivitách.

Dále je třeba vzít v úvahu změny v technologických postupech práce s výraznějším podílem výpočetní techniky a automatizace, které vedou ke snižování podílu vysoce fyzicky namáhavé práce a tím otevírají možnosti pro začlenění osob se zdravotním postižením i tam, kde to v původních pracovních postupech nebylo možné.

Neméně významná je nutnost zohledňovat v metodologii posuzování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti i nejnovější poznatky „evidence based medicine“, které přinášejí nové, velmi efektivní postupy operativní, diagnostické i terapeutické. Jako příklad lze uvést mammografický screening, který významně zvyšuje procento zachycení karcinomu prsu v prvním stadiu, včasná diagnostika poté umožňuje okamžitou aplikaci příslušné terapie, čímž se dosahuje značně vyššího procenta úspěšnosti léčby. Následně se snižuje procento invalidit v této skupině postižených.

Další oblastí, kde dochází oproti době před dvaceti lety ve stále větší míře k návratu významné části schopnosti soustavné výdělečné činnosti, je kardiochirurgie, kde např. při infarktu myokardu dochází k diagnostice již v terénu při prvním kontaktu s pacientem. Okamžitá diagnóza a případný okamžitý transport ke kardiochirurgické intervenci na příslušném pracovišti zmenšuje následky infarktu myokardu, takže doléčení je velmi často záležitostí pouze několika měsíců s minimalizovanými následky. Postižení se tak velmi často mohou vrátit k plnohodnotnému životu, včetně začlenění do soustavné výdělečné činnosti.

Uvedené příklady pokroku v medicínských postupech však nevedou vždy k příslušným změnám v myšlení postižených jedinců či jejich rodin, kde velmi často přežívají zaběhnutá schémata, považující často některá onemocnění (viz výše uvedené příklady) za plně a trvale invalidizující, aniž tomu odpovídá funkční nález po léčbě.

Výše uvedené poznatky evokují nutnost ve větší míře zohledňovat kvalifikační potenciál jako jednu ze složek stanovování poklesu pracovního potenciálu. Je třeba zpřesňovat jeho bilanci, obšírněji se jím zabývat, zpřesňovat jeho obsah zohledňováním rozvoje moderních pracovních i medicínských postupů.

3. Problematika objektivního posuzování kvalifikačního potenciálu

Stanovení vlastností kvalifikačního potenciálu i jeho význam je diskutovanou veličinou se všemi nejasnostmi ve zpracování a zhodnocení. Podklady jsou rozděleny do dvou skupin, a to:

1. Podklady k posouzení kvalifikačního potenciálu neproblematické

Po základním rozboru platnémetodologie stanovování kvalifikačního potenciálu je zřejmé, že k informacím, ze kterých vychází jeho hodnocení, patří pracovní anamnéza s uvedením charakteru zaměstnání, doby v něm strávené, dosažené kvalifikace a funkce, zvláštní kvalifikace, zvláštní znalosti a schopnosti [1].

Tyto jsou jasně definované, doložitelné a jejich zhodnocení nečiní problém ani rozpaky.

2. Podklady k posouzení kvalifikačního potenciálu problematické

K potencionálně problematickým informacím k zhodnocení a zpracování patří:

• a) nadání,
• b) zkušenosti,
• c) schopnost komunikace,
• d) schopnost samostatné práce a rozhodování,
• e) adaptabilita,
• f) postoje,
• g) zájmy,
• h) aspirace.

Kromě nadání jsou všechny vyjmenované položky podkladů k posouzení kvalifikačního potenciálu buď samy hybnými činiteli chování, nebo výsledky jednání a konání, tedy všechny jsou součástí psychologického širokého pojmu motivace.

Motivace

Nejproblematičtěji se tedy v celém komplexu informací dosud potřebných k posouzení kvalifikačního potenciálu jeví motivace, jež je paradigmatem moderní psychologie. Můžeme ji po obsahové i logické stránce srovnat se subjektivní přiměřeností, subjektivním vztahem všeobecně k práci a zejména ke konkrétnímu zaměstnání, neboť k práci musíme být motivováni, dále se sekundárně prolíná i s hlediskem kvalifikační přiměřenosti. Přibližme si na základě dosavadních znalostí psychologie motivaci.

Motivace je vnitřní psychický proces (jde o soustavu pohnutek) vedoucí k energetizaci organismu, usměrňuje tak chování a jednání jedince k dosažení cíle čili uspokojení potřeb, přičemž potřeba je stav nedostatku nebo nadbytku něčeho, co nás vede k činnostem, kterými tuto potřebu uspokojujeme.

Potřeby i motivy jsou vnitřní psychické stavy, které jsou si komplementární. Pro zjednodušení můžeme položit rovnítko mezi motivaci a potřebu.

Potřeby dále dělíme na:

1. Primární – neboli biologické nebo také nazývané vrozené – potřeby vyjadřují základní biologické funkce, zajišťující integritu organismu. Vývojově nejnižší vrozenou formu motivace představují nepodmíněné reflexy, respektive instinkty, které zajišťují účelnou adaptaci jedince na základní životní situace. U vyšších druhů živočichů jsou instinkty do určité míry modifikovatelné učením. Z instinktů se podmiňováním vyvíjejí tzv. sekundární motivační systémy.
2. Sekundární neboli sociální nebo také nazývané získané potřeby lze chápat jako systém zvyků a návyků zaměřených na uspokojování určitých potřeb nebo na dosahování určitých odměn. Z hlediska úrovně představuje vývojově nejvyšší úroveň motivace volní jednání, při němž se kromě vnější kontroly a korekce uplatňuje i vnitřní kontrola jednání, které se dělí ještě dále na základě premisy o člověku jako bytosti společenské, žijící jako příslušník určité kultury v dané historické epoše. Jeho psychika a tedy i motivace jsou ovlivňovány kulturním a sociálním prostředím, v němž žije, přičemž míra ovlivnění je dána strukturou osobnosti.

Z tohoto hlediska pak dochází často k dělení sekundárních potřeb na:

• 2 a) kulturní,
• 2 b) psychické.

Sekundární potřeby jsou dynamickým procesem, jsou aktualizovány a formovány v dialogu s interakcí s vnějším, zejména sociálním prostředím. Sekundární potřeby jsou vlastně naučenými tendencemi chování, které mají sílu, směr a způsob.

Sociální situace spojené s uspokojováním sekundárních potřeb tedy mají samy schopnost motivovat chování a jednání jedince a toto je přímé propojení mezi pracovním, zejména kvalifikačním potenciálem. Je nasnadě, že motivace přímo ovlivňuje kvalitu a šíři kvalifikačního potenciálu.

Návrh možných změn metodologie

K objektivnějšímu stanovování kvalifikačního potenciálu, které by umožňovalo explicitněji vyjádřit možnosti dalšího pracovního zařazení osob se zdravotním postižením, což nám bude přímo ukládat dikce nového zákona o důchodovém pojištění, je možno navrhnout několik způsobů, z nichž každý má své přednosti i nedostatky. Jde o to, aby se rigoróznějším stanovením kvalifikačního potenciálu osob se zdravotním postižením do určité míry eliminovala subjektivní složka, zejména v případech, kdy nízká aspirační a lze říci, že i motivační úroveň posuzovaného hledá často důvody pro získání vyššího stupně výhod ze sociálního systému, než jakému odpovídá jeho celkový stav. Jako základní podpůrné nástroje lze použít:

1. Paušální psychologické testování struktury osobnosti za účelem objektivizace kvality i kvantifikace subjektivní přiměřenosti, to co vlastně jedinec nechce, tedy jaké jsou jeho motivace.

• 1 a) Mohli bychom požadavek testování rozšířit i na oblast určení vhodného pracovního zařazení.

Psychodiagnostika i psychometrické metody současné psychologie jsou vypracované na vysoké úrovni, a zajistit tento požadavek není proto problém.

• 1 b) Teoretickou možností řešení nastíněného směru je vypracování dotazníkové testovací metody s možností jednoduchého následného zpracování přímo posudkovým lékařem, který by dotazník vyhodnocoval.

Užití psychologických testů přináší určitá úskalí, a to zejména:

• a) Nedostatek psychologů, a to zejména psychologů specializovaných pro oblast pracovní psychologie – v současné době se většina psychologů zabývá klinickou psychologií. Psychologové se specializací psychologie práce jsou soustředěni v soukromých společnostech a nepatrné procento pracuje při Úřadech práce.
• b) Nedostatek samotných posudkových lékařů, kteří jsou již nyní vzhledem k vysoké odpovědnosti své práce neúměrně zatíženi a není reálné po nich požadovat hodnocení dotazníků.
• c) Finanční stránka tohoto řešení, ovšem finanční náročnost se jeví jako velmi relativní. Vhodnou komplexní diagnostikou, tedy diagnostikou zahrnující i specifikovanou úroveň kvalifikačního potenciálu, se sice zvýší vstupní náklady na posudkový proces, ale následně lze ušetřit sociálnímu systému nemalé prostředky.

2. Zabývat se při stanovování kvalifikačního potenciálu výhradně položkami, které jsou výše uvedené jako neproblémové. Toto řešení však v sobě nese svá úskalí, spočívající v tom, že vůbec nereflektuje subjektivní složku procesu.

Tato varianta možného stanovování kvalifikačního potenciálu vyžaduje další hluboký rozbor této problematiky, širokou diskusi odborné posudkové veřejnosti ústící v eventuální úpravu definice pojmu kvalifikační potenciál.

Diskuse

Kvalifikační potenciál je veličinou nesmírně flexibilní a adaptabilní, navíc významně ovlivnitelný motivací, jak vnitřní, vycházející z biologických, primárních procesů, tak vnější motivací danou soustavou morálně etických, kulturních, sociálně ekonomických podmínek společnosti, které podle mého mínění nevytvářejí v současnosti vhodné prostředí ke spouštění pozitivních motivačních procesů k uspokojování primárních i sekundárních potřeb, neboť tyto jsou pestrou a širokou sociální sítí uspokojeny.

Vysoká akceptace nemoci společností, jejíž přirozenou a morální povinností sice je postarat se o nemocné a nemohoucí, ale paradoxně ji lze také označit za jeden z motivů různého chování a jednání jedinců, kteří velmi často zneužívají poměrně štědrý sociální systém.

Na základě dosavadního rozboru problému je regulérní položit následující otázky:

• 1. Mají opravdu položky – zájmy, záliby, postoje, motivace, ambice – své místo ve stanovování kvalifikačního potenciálu?
• 2. Má-li být posudek o schopnosti soustavné výdělečné činnosti objektivní, může vycházet z čistě subjektivních kategorií (zájmy, záliby, postoje, motivace, ambice), které jsou navíc tak silně ovlivněny ve zpětné vazbě zevními sociálními podmínkami, zvyky a tradicemi, a tak silně se prolínají všemi složkami osobnosti?

Navíc je často posuzovaná osobnost determinovaná mnoha dalšími faktory genetickými, vzdělanostními, sociálními atd. Tyto faktory mohou být a velmi často také jsou v důsledku určitého stupně postižení, a zejména sociálního zařazení, značně posunuty do oblasti nulové motivace k začlenění do soustavné výdělečné činnosti.

• 3. Je dostatečně relevantním faktorem spoluurčujícím stanovení snížení či ztráty soustavné výdělečné činnosti subjektivní hledisko v případě, že fyzický potenciál není snížen, nebo je snížen minimálně?

Není často velmi široká a štědrá sociální síť z hlediska motivace k soustavné výdělečné činnosti spíše faktorem podporujícím negativní motivaci? Zde máme na mysli fakt, že postižený je sociální sítí spíše motivován k tomu, aby hledal důvody a cesty, jak využívat v co největší míře sociálních výhod, aniž by nacházel motivaci pozitivní, tj. motivaci k začlenění do soustavné výdělečné činnosti.

Odraz obtížnosti, komplexnosti a složitosti stanovení kvalifikačního potenciálu je podle mého mínění i v nepříliš podrobném zakotvení tohoto pojmu v základním nástroji posuzování poklesu soustavné výdělečné činnosti, ve vyhlášce č. 284/1995 Sb. s jejími přílohami, kde je procentuálně ke každé diagnóze pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti přímo stanoven, ale stanovení kvalifikačního potenciálu je zohledněno pouze v § 6 odst. 4) a 5) výše uvedené vyhlášky. Odstavec 4 uvádí: „V případě, že příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce je zdravotní postižení, které s ohledem na jeho předcházející výdělečné činnosti, dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti a schopnost rekvalifikace způsobuje pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti větší, než odpovídá horní hranici míry poklesu této schopnosti, lze tuto horní hranici zvýšit až o 10 procentních bodů.“ Odstavec 5 umožňuje snížení až o 10 % ze stejných, ale opačně orientovaných důvodů.

Je tedy otázkou, zda právě výše uvedená citace z vyhlášky není precedentním příkladem obrovské složitosti procesu určování kvalifikačního potenciálu.

Závěr

Analýza současného stavu metodologie posuzování poklesu soustavné výdělečné činnosti a možných směrů jeho vývoje je nezbytným předpokladem vyhodnocení jeho efektivity, která je jedním ze tří základních cílů celého systému posuzování poklesu soustavné výdělečné činnosti, a poté jeho případných úprav či eventuálních změn. Je nutné, aby metodologie posudkového lékařství nezaostávala za právními úpravami v oblasti sociálního zabezpečení, které vyplývají ze společenských změn. Situace by měla probíhat podle mého mínění minimálně synergicky, ne-li opačně, tj. právní změny po změnách metodologie.

Pozornost věnovaná metodologii posudkového lékařství se jistě zúročí ve zvýšení jeho expertního charakteru, upevnění jeho místa mezi ostatními obory medicíny, v posílení vědeckých základů založených na současných nejnovějších principech medicíny. A v neposlední řadě umožní precizovaná metodologie efektivnější využívání sociálního systému, což je, vzhledem k demografické struktuře obyvatelstva, požadavek legitimní, velmi potřebný a žádoucí.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Charvátová

270 23 Křivoklát 245

e-mail: Lenka.Charvatova@cssz.cz