KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM V POSUDKOVÉM LÉKAŘSTVÍ

Souhrn

Autorka se ve svém příspěvku zabývá novými skutečnostmi v práci posudkového lékaře při posuzování pacientů léčených pro kolorektální karcinom.

Zamýšlí se, jak se do posudkové praxe promítají nové léčebné metody a jak ji ovlivňují. Vyzdvihuje nejen nutnost znalosti nových terapeutických modalit, ale zejména individualizovaný přístup v práci posudkového lékaře při posuzování jednotlivých případů.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – nové terapeutické modality – posudková činnost

Úvod

Onkologická onemocnění mají v populaci České republiky znepokojivě narůstající incidenci. Podle současných statistik v průměru každý třetí Čech prodělá nádorové onemocnění. Další znepokojivou tendencí je klesající věkový průměr výskytu nádoru u postižených.

Onkologické onemocnění v produktivním věku má samozřejmě velmi významné konsekvence pro práci posudkového lékaře. Současná práce a postupy posudkového lékaře jsou konfrontovány s novými diagnostickými a léčebnými metodami, které logicky vytvářejí nové, dosud neřešené souvislosti. V současné léčbě se uplatňují nové léčebné modality (včetně aplikace cílené biologické léčby) a z toho vyplývají nové posudkové souvislosti, které je třeba zohlednit.

Jedná se např. o tyto trendy:

• aplikace minimálně invazivních technik v chirurgické léčbě včasných forem nádorového onemocnění,
• vlivy radioterapie na některé funkce a toxické působení konkomitantní radiochemoterapie v rámci neoadjuvantní terapie u karcinomů konečníku,
• pokroky v péči o stomické pacienty.

Ze zamyšlení nad těmito novými posudkovými aspekty vyplývají i některé konkrétní návrhy na změnu hodnotících předpisů. Jeden z námětů směřuje například k větší diverzifikaci kritérií, která jsou v současnosti shrnuta do jedné skupiny pod označením „maligní tumor tenkého a tlustého střeva, konečníku“.

Součástí hodnotících kritérií by měla být nejen klasifikace nádoru podle TNM jako nedílná součást prognostického výhledu, ale i další biologické charakteristiky nádoru (diferenciace).

Epidemiologie, etiologie a klinické projevy

Česká republika patří mezi země, kde se rakovina tlustého střeva a konečníku, kolorektální karcinom, vyskytuje mimořádně často. Při srovnání s jinými státy je u nás dokonce nejvyšší výskyt tohoto onemocnění. Každý rok je v České republice zhoubný nádor tlustého střeva zjištěn asi u 3000 osob, karcinom konečníku je nově diagnostikován přibližně u 2500 pacientů. Rakovina tlustého střeva a konečníku je v České republice druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů i žen (při vynechání některých nádorů kožních). Většinou toto nemocnění vzniká ve věku nad 50 let, výjimkou ale nejsou ani mladší pacienti v produktivním věku.

Naprostou většinu nádorů tlustého střeva tvoří adenokarcinomy. Jsou to nádory vznikající ze žlaznatých buněk střevní sliznice. V tlustém střevu se mohou vzácně vyskytovat i jiné zhoubné nádory, např. lymfom nebo karcinoid. Tyto nádory se léčí jiným způsobem než adenokarcinomy, často mají také jiné příznaky. Další text se bude týkat pouze nejčastěji se vyskytujících adenokarcinomů.

Rakovina tlustého střeva a konečníku má mnoho společného, to vystihuje i společný název kolorektální karcinom. Jsou mezi nimi ale některé odlišnosti jak v diagnostice, tak v léčbě a zejména v posudkových kritériích.

Etiologie

U většiny nemocných je přesná příčina vzniku kolorektálního karcinomu neznámá. Jsou ale rizikové faktory, které možnost vzniku onemocnění zvyšují, věk je jedním z nich. Většinou toto onemocnění vzniká ve věku nad 50 let, výjimkou však nejsou ani mladší pacienti. Dalším rizikovým faktorem jsou některé druhy polypů, z nichž může během dlouhé doby vzniknout karcinom. Je proto potřeba polypy ze střeva a konečníku odstranit a vyšetřit, zda již nejde o včasný karcinom. Mohou se tvořit opakovaně, a proto někdy bývá nutné i jejich opakované kolonoskopické snesení. Dědičné vlivy mají také význam, vyšší riziko je v případě výskytu kolorektálního karcinomu v pokrevním příbuzenstvu 1. stupně, tedy u rodičů, sourozenců nebo dětí. V některých případech je genetická porucha takového charakteru, že je vznik karcinomu téměř jistý. Patří sem například familiární adenomatózní polypóza, která se projevuje vznikem mnoha stovek polypů v tlustém střevě a konečníku. Dalším dědičným onemocněním je hereditární nepolypózní kolorektální karcinom. Některé typy dědičných genetických poruch jsou kromě rizika kolorektálního karcinomu spojeny i s větším nebezpečím vzniku zhoubného nádoru vaječníku, dělohy a prsu. Rodinní příslušníci takto nemocných mají možnost být geneticky vyšetřeni. Pokud je i u nich zjištěna genetická odchylka, která způsobuje toto onemocnění, lze hledat způsoby, jak snížit riziko onemocnění a zvýšit pravděpodobnost záchytu případného onemocnění v časném stadiu. Chronická zánětlivá onemocnění střeva (ulcerózní kolitita a Crohnova nemoc) také zvyšují riziko onemocnění.

Velmi důležitým rizikovým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Nepřiměřeně vysoký kalorický příjem spojený s obezitou je spojen také s větším rizikem této nemoci. Rakovina konečníku se častěji vyskytuje u pivařů. Dalším rizikovým faktorem je nízký příjem vlákniny.

Klinické projevy

V časných stadiích onemocnění mohou být potíže nevýrazné. Pozornost je třeba věnovat každé dlouhodobější změně střevní činnosti. Varovným znamením je krvácení z konečníku nebo příměs krve ve stolici. Dlouhodobé drobné ztráty krve vedou k anemizaci i s jejími doprovodnými jevy. Projevem nádoru střeva nebo konečníku může být neurčitá břišní nepohoda. Nádor může svým růstem vyvolat akutní střevní neprůchodnost pod obrazem náhlé příhody břišní. Kolorektální karcinom ale může dlouho probíhat bez jakýchkoliv příznaků a projeví se až v pokročilém stadiu onemocnění.

Screeningové vyšetření

Největší šance na úplné uzdravení je v případě záchytu karcinomu ve velmi časném stadiu. Test na okultní krvácení do stolice by měl být prováděn v rámci tzv. screeningového vyšetření u zdravých jedinců od 50 let věku ve dvouletých intervalech. Toto vyšetření stolice je nenáročné a může je provádět praktický lékař.

V případě zvýšeného rizika vzniku kolorektálního karcinomu je možné vyšetření stolice na okultní krvácení i v mladším věku a lékař by měl rozhodnout o případných dalších vyšetřeních.

Klasifikace onemocnění

V ČR se užívá klasifikace TNM podle UICC (2002, šesté vydání), méně často klasifikace podle Dukese (1932).

T vyjadřuje lokální pokročilost nádoru, míru prorůstání nádoru střevní stěnou (T1–4), N postižení mízních uzlin (N0–2) a M přítomnost vzdálených metastáz (M0–1).

Celkový rozsah postižení je vyjádřen stadiem (I–IV):

• stadium I: T1–2, N0, M0;
• stadium II: T3–4, N0, M0;
• stadium III: T1–4, N1–2, M0;
• stadium IV: T1–4, N0–2, M1.

Stadia I-IV TNM klasifikace se shodují se stadii A, B, C, D klasifikace podle Dukese.

Součástí klasifikace je vyjádření biologické aktivity, diferenciace nádoru, označené jako G, po ukončení operační léčby doplněné hodnocením radikality léčby.

Jako stav R0 se hodnotí kompletní odstranění nádoru bez prokázaných blízkých nebo vzdálených metastáz, stav R1 znamená přítomnost mikroskopických reziduí nádoru, stav R2 makroskopicky prokázaný reziduální nádor (inoperabilní nádor, neodstraněná další ložiska, metastázy).

Diagnostika

V diagnostice kolorektálního karcinomu je používána celá paleta různých vyšetřovacích metod. Lékař rozhodne o jejich vhodné kombinaci podle individuálního stavu.

Kolonoskopie – při kolonoskopii lze odstranit polypy a odebrat biopsii z každého podezřelého útvaru.

Rektoskopie, anoskopie a digitální vyšetření per rektum se provádějí u tumorů anu a rekta.

Dvojkontrastní irigografie je alternativou kolonoskopie.

Tzv. virtuální CT kolonoskopie je v současnosti bez významnějšího klinického uplatnění.

Sonografické vyšetření břicha – toto vyšetření může prokázat například jaterní metastázy nebo zvětšené lymfatické uzliny.

Rentgen hrudníku je zaměřený na vyhledávání případných metastáz v plicích.

CT (počítačová tomografie) torakoabdominální je buď alternativou UZ břicha a RTG hrudníku, nebo se jedná o cílené CT břicha či hrudníku při nejasném nálezu na UZ či RTG.

PET (pozitronová emisní tomografie) – při tomto vyšetření je podána do žíly radioaktivně označená glukóza. Ta je vychytávána nádorem, který je pak zobrazen pomocí speciální kamery. Metoda se používá v pátrání po případných metastázách.

MRI (magnetická rezonance) dokáže zobrazit řezy tělem pomocí silného magnetického pole. Využívá se standardně k vyšetření rozsahu nádoru konečníku (nebo k vyšetření jater při nejasném nálezu na cíleném CT).

Endosonografie rekta je alternativou MRI rekta nebo cíleně před indikací transanálního mikrochirurgického výkonu – ultrazvuková sonda je zaváděna do konečníku.

Laboratorní vyšetření: KO, základní biochemické vyšetření.

Nádorové markery: vyšetření markerů má význam u pacientů s již prokázaným nádorem. Kolorektální karcinom může provázet vyšší hodnota markeru CEA a Ca 19-9. Pokles markerů ukazuje na úspěšnost protinádorové léčby, jejich vzestup může být prvním znamením relapsu. Zvýšení nádorových markerů ale provází i řadu jiných nezhoubných onemocnění. Na druhou stranu normální hodnota nevylučuje nádorové onemocnění, v některých případech nádor tyto markery neprodukuje. Vyšetření není vhodné u jedinců, u kterých není přímé podezření na nádorové onemocnění, nepoužívá se k vyhledávání nádorů u zdravé populace.

Léčba

Uplatňuje se léčba chirurgická, protinádorová chemoterapie, léčba ozařováním, své místo má i cílená biologická léčba tzv. monoklonálními protilátkami. Často je nutná kombinace těchto léčebných metod.

Nezbytnou součástí léčby nádorového onemocnění je také léčba podpůrná. Jejím cílem je zvládnout možné vedlejší nežádoucí účinky protinádorové terapie, jako je např. nevolnost a zvracení, infekční komplikace.

Přehled léčebných metod

Chirurgická léčba je základní léčebnou metodou kolorektálního karcinomu. Radikální léčba vyžaduje radikální odstranění úseku střeva s nádorem a odstranění závěsu střeva (mezokola, mezorekta) s lymfatickým a cévním zásobením. Zvláštní postup může být při operaci metastázujícího nádoru nebo v akutním stavu při ošetření obstrukce nebo perforace tlustého střeva způsobené nádorem.

Operační technika má zabránit peroperační diseminaci životaschopných buněk nádorů („no-touch technique“, izolace nádoru rouškami, fóliemi), kontaminaci obsahem střeva a krvácení. Cílem radikální operace je odstranění veškeré nádorové a spádové lymfatické tkáně a dosažení R0 resekce. Rozsah operace a principy jsou shodné při laparotomickém i laparoskopickém přístupu.

Resekční výkony podle lokalizace

Nádory tračníku

• a) Při nádorech céka a vzestupného tračníku je základním výkonem pravostranná hemikolektomie. Proximální resekční linie leží na terminálním ileu, distální za jaterním ohbím tračníku. Odstranění mezokolon se provádí v rozsahu od a. ileocolica po a. colica media, mediálně po arteria mesenterica superior. K rekonstrukci kontinuity střeva termino- -terminální se používá ileotransverzoanastomózou.
• b) Při nádorech jaterního ohbí nebo pravé poloviny příčného tračníku se provádí rozšířená pravostranná hemikolektomie. Resekční linie je distálněji na příčném tračníku, přerušení mezokolon včetně a. colica media.
• c) Při nádorech příčného tračníku je základním výkonem resekce příčného tračníku.

Alternativou je rozšířená pravostranná hemikolektomie s resekční linií ve slezinném ohbí tračníku, rekonstrukce kontinuity termino-terminální ileokolickou anastomózou.

• d) Při nádorech slezinného ohbí tračníku a proximálního úseku sestupného tračníku se provádí levostranná hemikolektomie. Proximální resekční linie je na příčném tračníku, distální na přechodu sestupného tračníku a esovité kličky. Odstranění mezokolon je v rozsahu distálně od vasa colica media na proximální straně, za a. colica sinistra na straně distální, mediálně ke kmeni a. mesenterica inferior. Rekonstrukce kontinuity: kolokolická anastomóza. Alternativou je rozšířená levostranná hemikolektomie v rozsahu jaterní ohbí po esovitou kličku tračníku.
• e) Při nádorech sestupného tračníku a proximálního úseku esovité kličky tračníku je základním výkonem resekce esovité kličky (a sestupného tračníku). Resekční linie se vede na střevě – počátek sestupného tračníku na proximální straně, přechod esovité kličky a konečníku na distální straně, v mezokolon v rozsahu od a. colica sinistra (včetně) po aa. sigmoideales včetně. Rekonstrukce kontinuity – po mobilizaci slezinného ohbí descendento-sigmoideální termino-terminální anastomóza.
• f) Při nádorech středního a distálního úseku esovité kličky tračníku se provádí resekce střeva v rozsahu od přechodu sestupného tračníku na orální straně po přechod esovité kličky a konečníku na straně aborální. Odstranění mezokolon: v úseku distálně od aa. colica sinistra za nejdistálnější větev a. sigmoidealis. Rekonstrukce kontinuity: descendento-rektální anastomóza.
• g) Při duplicitních synchronních a asynchronních nádorech tlustého střeva, familiární adenomatózní polypóze, je základním výkonem subtotální kolektomie s odstraněním celého tlustého střeva a ponecháním konečníku s obnovou střevní kontinuity ileorektální anastomózou. Při současném postižení konečníku je základním výkonem proktokolektomie. Distální resekční linie dosahuje aborálního okraje konečníku. Obnova střevní kontinuity spočívá v založení ileálního rezervoáru a ileo-pouch-anální anastomóze (IPAA). Při současném postižení anorekta nebo při nedostatečnosti svěračového komplexu je základním výkonem panproktokolektomie. Rozsah výkonu se rozšíří o odstranění anorekta. Rekonstrukce kontinuity není možná, výkon končí založením ileostomie.

Nádory konečníku

Délka konečníku se udává 15 cm, měřeno od vnitřního ústí análního kanálu, respektive 2 cm nad linea dentata ani. Dělí se na třetiny, z nichž distální a střední jsou pod peritoneálním dnem pánve, proximální nad ním.

Operační léčba

• a) Při nádorech proximální třetiny konečníku je základním výkonem přední resekce rekta, rozsah – esovitá klička-konečník, distální resekční linie nejméně 2 cm pod makroskopickým okrajem nádoru. Rekonstrukce kontinuity kolokolickou sigmoideorektální anastomózou.

Bez rekonstrukce kontinuity: proximální úsek střeva je vyústěn v levém podbřišku jako terminální sigmoideostomie, distální úsek slepě uzavřen ručně šitou nebo mechanickou suturou (operace podle Hartmanna).

• b) Při nádorech střední a distální třetiny konečníku je základním výkonem nízká přední resekce nebo abdominoperineální exstirpace konečníku.

Indikace resekce: odstranitelný nádor uvedené lokalizace, úsek pod nádorem bez nádorového postižení, funkčně zdatný svěračový komplex, operačně-technická možnost obnovy střevní kontinuity anastomózou.

Indikace exstirpace konečníku: předchozí podmínky nelze splnit, dalšími důvody jsou obezita, úzká pánev, předchozí výkony na konečníku.

• b 1) nízká přední resekce – rozsah resekce na střevě: orální resekční linie střední až proximální úsek esovité kličky, aborální resekční linie na konečníku nejméně 2 cm pod nádorem. Rozsah odstranění mezokolon a mezorekta: na proximální straně do výše odstupu a. rectalis superior včetně nebo do výše odstupu a. mesenterica inferior včetně, na distální straně kompletní odstranění mezorekta k jeho kaudálnímu okraji – TEM, „totální excize mezorekta“. Obnova střevní kontinuity anastomózou.
• b 2) abdominoperineální exstirpace – na proximální straně v rozsahu shodně jako uvedeno v bodě b 1. Na distální straně odstranění anorekta včetně svěračového komplexu z abdominálního a perineálního přístupu. Uzávěr a drenáž perineální rány. Založení terminální sigmoideostomie v levém hypogastriu.

Onkologická radikalita obou lege artis provedených výkonů je shodná. Onkologickým důvodem k exstirpaci je nemožnost provést resekci v nepostižené tkáni.

• b 3) Další operační postupy jsou součástí spektra operačních možností, nepatří k základním výkonům. (Jedná se o operační výkony vedené transanálně včetně výkonů s pomocí operačního rektoskopu, „TEM“ – transanální endoskopická mikrochirurgie.) – viz níže – a výkony odstraňující nádor z perianálního přístupu.

Indikace k operaci

K chirurgické léčbě jsou indikováni všichni nemocní s KR-Ca, u nichž lze podle předoperačních nálezů očekávat:

• radikální (kurativní) výkon odstraňující veškerou nádorovou tkáň (stav R0),
• výkon paliativní, neumožňující odstranit veškerou nádorovou tkáň, za podmínek:

• a) je vhodný jako příprava k další operační či multimodální léčbě;
• b) je nutný k obnově nebo udržení střevní průchodnosti, ošetření jiného akutního stavu;
• c) je nutný k zachování či zlepšení kvality života nebo k prodloužení života.

Elektivní – plánovaná – operace je indikována u nemocných s nádorem bez známek akutního ohrožení života. Akutní operace je indikována při akutním ohrožení života – při obstrukci, perforaci nebo krvácení provázeném oběhovou nestabilitou. Cílem je ošetření akutního stavu, odstranění nádoru je možné provést až v druhé době.

K operaci jsou také indikovány nádory všech stadií, u nichž je operace jedinou možností ověření nejistého nebo jiným vyšetřením neověřitelného nálezu.

Kontraindikace k operaci

Hlavními kontraindikacemi jsou generalizace nádorového postižení a celkový stav nemocného znemožňující operační léčbu (ASA IV–V).

Chirurgický výkon je kontraindikován u nemocných, u nichž nelze očekávat ani radikální výkon, ani paliativní výkon, který by umožnil obnovit nebo udržet střevní průchodnost nebo zachovat či zlepšit kvalitu a délku života.

Rizika

Vedle obecných a specifických komplikací chirurgického výkonu pro KR-Ca je hlavním rizikem selhání vitálních funkcí na podkladě perioperační zátěže a poruchy hojení, na které mají vliv zejména anémie, hypoproteinémie a metabolické poruchy.

Možnosti konzervativního postupu

Konzervativní postup je v současnosti oprávněný pouze jako léčba symptomatická. Žádná forma chemoterapie nebo radioterapie není alternativou kurabilního operačního výkonu. Rekanalizace obturujících nádorů (pomocí laseru, kryodestrukcí či zavedením expandibilního stentu) je možná pouze jako dočasné opatření do operace nebo do potvrzení, že nádor je operačně neodstranitelný.

Minimálně invazivní metody v léčbě KRK

Jedná se o soubor endoskopických, intervenčně radiologických a chirurgických technik, které mají zmenšit operační trauma klasických otevřených metod. Minimálně invazivní techniky zmenšují zátěž a rizika spojená s dříve výlučně otevřenými operačními metodami. Teoreticky je jejich rozšíření u onkologických pacientů velmi žádoucí. Nezatěžují tolik obranyschopnost organismu, který svádí boj s rakovinným onemocněním.

Aplikace technik se zpočátku zaměřila především na oblast paliativních výkonů. Tím se výrazně zkrátila doba od realizace metody do doby zahájení paliativní systémové chemoterapie a dalších onkologických léčebných modalit. V současnosti se užívají tyto postupy v určitých indikacích standardně i jako kurativní výkony.

Minimálně invazivní postupy v léčbě KRK můžeme rozlišovat podle nutnosti užití celkové anestezie na:

• operační minimálně invazivní výkony, tzv. méně invazivní techniky: laparoskopie a transanální mikrochirurgické výkony;
• výkony neoperační: endoskopické (polypektomie, zavádění stentů) a intervenčně radiologické výkony (radiofrekvenční perkutánní ablace – destrukce případného sekundárního tumoru, jaterní metastázy, seldingerovská chemoembolizace primárního či častěji sekundárního tumoru, seldingerovská implantace portkatétru k regionální chemoterapii při metastatickém KRK, zavádění stentů apod.), které zpravidla nevyžadují celkovou anestezii.

Z hlediska posudkového lékařství mají největší význam kolonoskopická odstranění intraepiteliálních tumorů T1 N0 M0 endoskopickou mukosektomií a odstranění vybraných včasných karcinomů konečníku T1 N0 M0 ve stadiu intraepiteliální léze či submukózní SM1 metodou TEM (transanální endoskopická mikrochirurgie) – tzv. operačním rektoskopem. Užití obou metod představuje výrazné zkrácení hospitalizace, rychlý návrat do plné aktivní činnosti včetně pracovní schopnosti.

Naproti tomu laparoskopické resekce střeva a konečníku, i když výrazně minimalizují zejména perioperační zátěž, nepředstavují z hlediska posudkového lékaře nutnost odlišného hodnocení od resekčních výkonů otevřenou cestou, laparotomií.

Stomie

Stomie slouží k obnově nebo udržení průchodnosti střeva při neodstranitelném nádoru, či k odvrácení proudu stolice z postiženého nebo ošetřeného úseku střeva. Definitivní (trvalá) stomie má být založena co nejdistálněji – transversostomie, sigmoideostomie. Přechodná stomie (protektivní, derivační stomie) má umožnit snadné ošetřování a zrušení. V současnosti mají v této indikaci přednost ileostomie před kolostomiemi.

Je indikována jako součást tzv. dvoudobé operace při akutní obstrukci před resekčním výkonem v období odeznělého ileózního stavu nebo jako součást elektivního resekčního výkonu u pacientů se zvýšeným rizikem hojení anastomózy.

Po založení stomie musí být nemocný v závěru operace ošetřen stomickým systémem. Při plánovaném založení stomie musí být zahájena stomická péče před operací. Péče o stomii je nedílnou součástí pooperační a následné péče, zajišťuje ji lékař a stomická sestra.

Komplikace stomií

Komplikace dělíme na časné – pooperační (krvácení z okrajů stomie, parastomický absces, odhojení nebo ischémie stomie) a pozdní, z hlediska posudkového lékaře významnější. Patří k nim stenóza, refrakce, prolaps, parastomické kýly a kožní změny v okolí stomie. Všechny uvedené patologie ovlivňují kvalitu života pacienta a jeho schopnost uplatnit se v běžném životě i pracovním zařazení. Samozřejmě ovlivňují i délku pracovní neschopnosti.

V omezené míře je možná konzervativní léčba (zejména kožní změny), ve většině případů je nutné reintervenovat chirurgicky.

Chemoterapie a biologická léčba

Cytostatika jsou většinou aplikována infuzí do žíly (tzv. systémová chemoterapie). Jsou i cytostatika ve formě tablet.

Chemoterapie podávaná před operací se nazývá neoadjuvantní, cílem je zmenšení nádoru před další léčbou. Chemoterapie po úplném chirurgickém odstranění nádoru se nazývá adjuvantní (zajišťovací). Cílem je zničení zbývajících nádorových buněk, tedy prevence návratu onemocnění.

Chemoterapií jsou léčeni i pacienti s pokročilým onemocněním a s metastázami. Cílem je zastavení nemoci, zmenšení jejího rozsahu, zmenšení potíží nemocného. Po chemoterapii může dojít k takovému zmenšení např. jaterních metastáz, že je možné jejich následné chirurgické odstranění.

Pokud jsou metastázy pouze v játrech, lze aplikovat cytostatika přímo do jater speciálním katétrem, který je zaveden do jaterní tepny. V tomto případě hovoříme o lokoregionální chemoterapii.

Cílená biologická léčba

Nově je do léčby kolorektálního karcinomu zařazena cílená biologická léčba monoklonálními protilátkami. Ty jsou schopny vyhledat v organismu nádorové buňky, zastavit jejich růst a různým způsobem je ničit. Většinou jsou tyto léky používány v kombinaci s chemoterapií. Tato léčba je určena pro pacienty s metastázami kolorektálního karcinomu.

Radioterapie

Zhoubný nádor konečníku byl původně považován za radiorezistentní onemocnění. V 80. letech minulého století prokázaly studie EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cancor) a GITSG (Gastrointestinal Tumor Stupy Grup), kombinující adjuvantní radioterapii a chemoterapii po radikálním chirurgickém výkonu, zvýšení lokální kontroly a také prodloužení doby celkového přežití. V posledním desetiletí proběhly studie s předoperační aplikací radioterapie a s konkomitantním podáním chemoterapie s cílem zmenšení lokálního rozsahu choroby (downstaging) a prodloužení doby celkového přežití.

V současné době se v léčebné strategii karcinomu konečníku radioterapie používá především v předoperačním (neoadjuvantním) a adjuvantním podáním. Výjimečně je indikována u inoperabilních stadií s kurativním cílem, častěji je využívána v paliativní léčbě. V malém počtu případů se v léčbě karcinomu rekta uplatňuje brachyterapie a zcela vzácně intraoperační radioterapie.

Komplikace a nežádoucí účinky léčby

Nežádoucí vedlejší účinky léčby zářením u pacientů s karcinomem konečníku jsou vyšší při pooperační radioterapii, při akcelerované předoperační radioterapii a při kombinované léčbě s chemoterapií. Nejčastější akutní nežádoucí účinky vyplývají z poškození sliznice střev – objevuje se proktitida nebo enteritida. Projevují se častým imperativním nucením na stolici a průjmovitou stolicí. Ve stolici se může objevit hlen nebo krev. Velmi časté je postižení močového traktu vedoucí k cystitidě, se symptomy jako jsou časté a imperativní nucení na močení, dysurie. Při kombinaci s chemoterapií se častěji objevuje hematologická toxicita a toxicita spojená s typem aplikovaného cytostatika. Pravidlem bývá také kožní toxicita projevující se erytémem, pigmentací, suchou nebo vlhkou deskvamací, eventuálně s nasedající sekundární mikrobiální infekcí.

Výrazné nežádoucí účinky mohou výjimečně vést k přerušení nebo ukončení radioterapie. Tím dochází ke snížení efektu léčby zářením. Lépe je proto předcházet akutním nežádoucím účinkům, zejména nedráždivou, nenadýmavou a lehce stravitelnou stravou, zvýšeným příjmem tekutin, důkladnou hygienou a péčí o pokožku.

Pozdní toxicita se objevuje za tři a více měsíců, i s odstupem let po ukončení radioterapie. Nejčastěji se setkáváme s chronickou proktitidou a enteritidou, fibrózou močového měchýře, neuralgiemi, lymfedémy dolních končetin, azospermií, radiační kastrací u žen ve fertilním věku. Vzácněji se objevují stenózy střev a ureterů, perforace střevních stěn, rektovaginální píštěle, atrofie kůže, poruchy svěračů, postupná paraparéza dolních končetin aj.

Nežádoucí účinky protinádorové léčby a možnosti jejich zvládnutí:

Nevolnost a zvracení – častým nežádoucím účinkem chemoterapie je ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení.

Poškození krvetvorby – chemoterapie může poškodit krvetvorné buňky v kostní dřeni a dochází pak k poklesu počtu krvinek v krvi. Při úbytku bílých krvinek stoupá riziko infekce a vzniku teplot. Úbytek krevních destiček je provázen větším nebezpečím krvácivosti. Vznikají pak modřiny na kůži těla, může se objevit krev v moči, dlouho krvácející drobné ranky na kůži. Při sníženém počtu červených krvinek vzniká anémie.

Ztráta vlasů po chemoterapii – chemoterapie může být provázena ztrátou vlasů, po ukončení dochází ale k opětovnému růstu vlasů.

Poškození sliznice v trávicím traktu – někdy dochází po chemoterapii k přechodnému poškození sliznice v ústech se vznikem aftů, pokud je postižena sliznice střev projeví se to průjmy.

Pooperační komplikace – rozdělujeme je na:

• komplikace spojené s výkonem na střevě: prosakování („leakage“) nebo insuficience anastomózy, ranné komplikace (hematom, serom, absces, nitrobřišní abscesy, gastroplegie, protrahovaný pooperační ileózní stav, rozpad laparotomie);
• komplikace bez souvislosti s výkonem na střevě: všechny běžné pooperační komplikace;
• pozdní komplikace: kýly, poruchy vyprazdňování, poruchy mikce, sexuální poruchy, stomické komplikace. Patří sem také lokální a/nebo vzdálené recidivy nádoru, generalizace nádoru.

Řešení komplikací

Prosakování anastomózy se obvykle řeší operačním ošetřením dehiscence, drenáží kolekce, vyřazením postiženého úseku proximálně umístěnou derivační stomií. V případě peritonitidy sanace břišní dutiny.

Nedílnou součástí léčby nemocného s KR-Ca je dispenzární činnost.

Po ukončení protinádorové léčby je nutné, aby byl pacient pravidelně sledován – dispenzarizován. Je tak možno včas zachytit případný návrat nemoci (rekurenci). Onemocnění se může vrátit ve formě lokální recidivy. Mohou se také objevit vzdálené metastázy, nejčastěji v plicích nebo v játrech. Časným znamením návratu nemoci může být laboratorní vzestup nádorových markerů. S postupujícím časem od ukončení léčby se riziko rekurence snižuje, tedy i intervaly pravidelných kontrol se prodlužují.

Schéma pravidelných vyšetření určuje ošetřující onkolog. Patří mezi ně vyšetření nádorových markerů, ultrazvuk jater, kolonoskopické vyšetření a další vyšetření podle zvážení lékaře.

Stomická péče

Pacienti s kolostomií jsou trvale v péči ambulantní specialistky na péči o kolostomie (stomasestry). Sestra kontroluje tvar, barvu, velikost a průchodnost stomie a její okolí. Podle aktuálního stavu stomie navrhne změnu pomůcek, ochranných a čistících prostředků.

Lázeňská léčba

Po ukončení komplexní protinádorové léčby může mít pacient prospěch z lázeňské léčby. Předpokladem je, že u něj nejsou žádné známky nádorového onemocnění, že je tedy v kompletní remisi. Lázeňskou léčbu navrhuje ošetřující onkolog.

Recidiva KRK a metastatický KRK

Před rozhodnutím o léčbě je nutné podrobné vyšetření s cílem zjistit rozsah nádorového postižení. Většinou je prováděna sonografie nebo CT břicha, rentgen plic, vhodná může být kolonoskopie. V individuálních případech pomůže stanovení přesného rozsahu onemocnění vyšetření PET. Je nutné zjistit, zda je možné metastázy chirurgicky odstranit. Týká se to hlavně jaterních a plicních metastáz, operovat lze ale i lokální recidivy onemocnění. Operace metastáz je vhodná, jen pokud je jejich počet malý a lze je chirurgicky odstranit všechny. V některých případech je možné metastázy operovat až po jejich zmenšení po předchozí chemoterapii. Chirurgickým odstraněním metastáz se zvyšuje šance na uzdravení.

Jednotlivé metastázy je také možno zničit tzv. radiofrekvenční termoablací. Při této metodě je do metastázy zavedena speciální jehla a následně dochází k zahřátí metastázy a tím k její likvidaci. Obvykle jsou takto léčeny metastázy v játrech. Chirurgická léčba je téměř vždy doplněna chemoterapií.

Chemoterapie je základní metodou v terapii metastatického kolorektálního karcinomu. Může být kombinována s cílenou biologickou léčbou monoklonálními protilátkami (bevacizumab, cetuximab). V pravidelných intervalech je nutné přešetření ke zhodnocení účinnosti chemoterapie. Pokud se onemocnění nepodaří zastavit a dojde ke zhoršení nemoci, je většinou nutné změnit chemoterapii. Protinádorová léčba je kombinována s léčbou podpůrnou (léčba nevolnosti, nechutenství, bolesti).

V některých případech by chemoterapie byla pro nemocného nepřiměřeně zatěžující nebo dochází ke zhoršování nemoci i po změně chemoterapie. V takovém případě je nutné se soustředit na léčbu příznaků (symptomů) onemocnění. Snahou je zvládnout projevy onemocnění tak, aby ovlivňovaly kvalitu života nemocného co nejméně.

Hodnotící kritéria pro pacienty s KRK

Posudkový lékař hodnotí míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., kapitoly X., oddíl C – Nemoci tenkého a tlustého střeva.

Položka 4

Maligní tumor tenkého a tlustého střeva , konečníku

Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v procentech:

• a) po odstranění lokalizovaných střevních malignit, tumorů tračníku nebo rekta během onkologické léčby, bez stomie 50–70 %
• b) s kolostomií, během onkologického léčení 70–80 %
• c) po dosažení stabilizace zdravotního stavu (zpravidla po dvou letech od ukončení léčby)  řešené stomií (platí i pro stomie z jiných příčin).

Posudkové hledisko: toto zdravotní postižení se posuzuje podle přílohy č. 4 50 %

• d) po ukončení léčby, po dosažení stabilizace  zdravotního stavu (zpravidla po dvou letech),  řešené stomií, s poruchami  funkce stomie 60–70 %
• e) po dosažení stabilizace zdravotního stavu  (zpravidla po dvou letech), bez stomie,  s lehčími poruchami 30–40 %

• f) nepříznivé formy, progredující, recidivující 90 %

Příloha č. 4

Zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky odst. A, písm. a) – umělé vyústění trávicícho nebo močového traktu na povrchu těla.

Nepřímo se pacientů po operační léčbě s KRK mohou týkat i následující ustanovení v kapitole 10 odd. C.

Položka 7

Srůsty pobřišnice

• a) bez podstatné odezvy na střevní pasáž 5–10 %
• b) se značnými poruchami pasáže 20–30 %

Položka 5

• c) s inkontinencí svěrače 80–90 %

Kapitola XI, oddíl B – Postižení močových cest

Položka 4

Inkontinence moče

Posudkové hledisko:

Při stanovení míry poklesu schopnosti výdělečné činnosti je třeba objektivně kvantifikovat inkontinenci moče, rozlišit její příčinu, zda se jedná o inkontinenci stresovou, popř. reflexní, urgentní či extrauretrální.

• a) nahodilý a ojedinělý odchod moče  při zatížení 10–20 %
• b) lehká stresová inkontinence (ztráty moče  při stresových manévrech jsou menší než  30 ml, únik moče při kašli, smíchu, kýchnutí
   či zvedání těžkých předmětů, používání  kompenzačních pomůcek nepravidelné) 25–35 %

Kapitola X, oddíl D – Nemoci jater, žlučových cest a pankreatu (pro metastazující KRK)

Položka 2

Stavy po resekci jaterního laloku, bez poruchy funkce 30–40 %

Posudkové hledisko: Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanoví po dosažení stabilizace.

Položka 3

Maligní tumor jater

Posudkové hledisko: Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanoví podle rozsahu a tíže postižení, klinického stadia, lokalizace a charakteru nádoru, průběhu a výsledku léčby, reziduálních funkčních poruch a prognostických kritérií.

• a) během onkologické léčby 70–80 %
• b) po dosažení stabilizace zdravotního stavu  (zpravidla po 2 letech od ukončení 60–70 %  léčby), s těžkými funkčními důsledky c) nepříznivé formy, progredující,  recidivující 90 %

Diskuse

K této dosud vyhovující a jistě dobře komponované hodnotící škále mám několik námětů k diskusi.

Současná hodnotící kritéria zahrnují velmi heterogenní skupinu malignit různých orgánů – tenkého střeva, tračníku a konečníku (nezahrnují však např. skupinu malignit anu s velmi specifickým druhem léčby a s velmi odlišnou prognózou). Nerozlišuje přitom ani specifika prognózy při odlišných histologických nálezech.

Malignity tenkého střeva jsou velmi vzácné a často to bývají karcinoidy i lymfomy. Také v oblasti tračníku a konečníku, kdy je dominující malignitou KRK, se mohou vzácně i tyto formy zhoubných nádorů vyskytovat. Obě malignity mají zcela odlišnou kliniku, léčbu a prognózu.

Tak například u lymfomů tračníku i rekta – na rozdíl od KRK – převládá onkologická léčba, speciální chemoterapie. Tato chemoterapie se cyklicky opakuje podle známek remise či progrese onemocnění. Jen malá část pacientů je operovaná a jen zcela výjimečně má stomii.

Karcinoid se často projevuje ve stadiu jaterních metastáz, které však při adekvátní léčbě (somatostatin, chemoembolizace) mohou být velmi dlouho pod kontrolou a postižený může být ve velmi dobrém biologickém stavu, i když splňuje podle současných kritérií všechny požadavky na bod 4 f) Kapitoly X, odd. C.

Pokud se zaměříme zcela systémově jen na problematiku kolorektálního karcinomu i zde je možné se zamyslet nad některými aspekty. Především je otázkou, do jaké míry se má již v počátečních posudcích zabývat hodnotící odborník prognostickými hledisky. Je evidentní, že prognóza u pacienta s dobře diferencovaným karcinomem ve stadiu T2 N0 M0 bude odlišná od pacienta s týmž onemocněním a s nálezem špatně diferencovaného karcinomu ve stadiu T2 N2 M1.

Posudkový lékař se může v současnosti setkat s pacienty s nálezy T1 N0 M0 léčenými kurativně a radikálně endoskopicky – operačním rektoskopem (TEM) či kolonoskopickou mukosektomií při nálezu intraepiteliálního karcinomu tračníku. Tito pacienti mají díky včasnému záchytu nejen velmi dobrou onkologickou prognózu, ale díky užití minimálně invazivní metody i šanci na velmi rychlý návrat do plné původní pracovní aktivity, i když by měli být zřejmě hodnoceni podle položky 4 a) – kde podle mého názoru není jasně definováno, co je to onkologická léčba.

Jedná se o radioterapii (?), která je jen velmi zřídka po operaci indikována u tumorů konečníku? Nebo se jedná o chemoterapii? Tu však onkologové indikují u tumorů KRK ve stadiu III a IV.

Pokud by byla onkologická léčba pojímána jen jako soustavná pooperační radioterapie a chemoterapie, týkala by se jen menší skupiny pacientů, protože po chirurgickém odstranění malignit není adjuvantní léčba paušálně indikovaná. V I. a II. stadiu onkologického onemocnění je většinou zcela odmítána.

Není ani jednoduché hodnotit a posoudit pacienty s relapsem choroby v podobě jaterní metastázy. Asi u 1/3 pacientů s metastazujícím KRK se vyskytuje metachronní metastáza v solitární podobě s velkou nadějí na radikální odstranění a pětileté přežití okolo 60 %. Také u pacientů s vícečetným metastatickým postižením je však po chirurgickém odstranění šance na pětileté přežití okolo 35–40 %.

Jak posudkově hodnotit tyto pacienty, pokud nemají stomii a neprobíhá u nich onkologická léčba (není jednoznačný konsenzus, zda po radikální chirurgické resekci solitární metastázy indikovat adjuvantní chemoterapii)? Rigorózně vzato, patří i tito pacienti pod položku 4 f) (nepříznivá, progredující, recidivující forma).

Podle vyhlášky č. 284/1995 Sb. je možné uplatnit v oddíle D položku 2 „stavy po resekci jaterního laloku, bez poruchy funkce“. Zde chybí jasná definice jaterního laloku, což může vést ke značnému rozporu, zejména při hodnocení resekčních výkonů v levé polovině jater, kde anatomický levý lalok je standardně definován jako struktura tvořená II, III. a IV. segmentem. Tzv. levý lobus je jen zpravidla funkčně nevýznamná část tvořená hypotrofickým II. a III. segmentem, které lze odstranit i laparoskopicky bez výraznějších funkčních poruch operovaného. Naproti tomu levostranná hepatektomie rozšířená také o I. segment, který je sice morfologicky vlevo, ale není jeho anatomickou součástí, je již velmi komplikovaný chirurgický výkon (i s možnými většími krevními ztrátami).

Stejně nejasně jsou definována funkční kritéria v oddíle D, položka 3 b): „…podle reziduálních funkčních poruch…“. Není jasné, co tyto reziduální funkční poruchy způsobily.

Jaterní parenchym je obdařen obrovskou regenerační schopnosti a pokud nedojde k perioperační jaterní insuficienci, nebývají jaterní funkce závažněji alterovány.

Alterace funkce je dána u sekundárních tumorů především progresí onkologického onemocnění v játrech.

Z hlediska posudkového lékaře je jistě nejvíce rizikovou skupinou pacient s KRK konečníku. Je otázka, zda tyto pacienty nevyčlenit jako samostatnou skupinu. Důvodů je více:

• 1. Častá indikace k perioperační radioterapii – tato má za cíl snížit riziko lokální recidivy. Také samotná tato léčba má však časté negativní vlivy na funkci močového měchýře, na funkčnost svěračů i na sexuální funkce.

Pozdní toxicita se objevuje za tři a více měsíců, nebo dokonce s odstupem let po ukončení radioterapie. Nejčastěji se setkáváme s chronickou proktitidou a enteritidou, fibrózou močového měchýře, neuralgiemi, lymfedémy dolních končetin, azospermií, radiační kastrací u žen ve fertilním věku. Vzácněji se objevují stenózy střev a ureterů, perforace střevních stěn, rektovaginální píštěle, atrofie kůže, poruchy svěračů, postupná paraparéza dolních končetin aj.

Tento aspekt není podle mého názoru dosud dostatečně zohledněn.

• 2. Velmi časté je operační poškození pánevních vegetativních pletení při resekci rekta a mezorektální excisi (i když je referenční operační technika, která má tyto nervové struktury zachovat) s negativními dopady na funkce urologické (stresová inkontinence) a sexuální.

Negativní dopad na sexuální funkce není podle mého názoru dostatečně zohledněn a přitom má jistě velmi výrazný individuální dopad na mladé muže (i ženy) v produktivním věku.

• 3. Velmi časté jsou funkční poruchy s vyprázdněním v podobě špatně kontrolovatelných, imperativních, častých, málo objemných stolic u pacientů s tzv. nízkou anastomózou bez stomie. Komfort života a dopady na pracovní aktivitu jsou tímto výrazně narušeny a to také u pacientů s tzv. kolickým rezervoárem, pouchem. Vlivem parciálního poranění nervů operací a parciálním poškozením funkce svěračů radioterapií vznikají často i problémy s kontinencí stolice v mírnější podobě. Vyhláška dosud dostatečně nerozlišuje škálu těchto kontinentních poruch.

• 4. Pacienti po operaci KRK konečníku mají výrazně častěji problémy než pacienti s KRK tračníku, kde je nutné založit stomii spíše výjimečně, a to ve většině případů jen dočasně – (např. při Hartmannově resekci bez anastomózy u náhlých příhod břišních).

Vyhláška pamatuje na pacienty se stomií podle mého názoru dostatečně včetně jejich komplikací. Pacienti po tzv. amputaci rekta však nestrádají jen přítomností trvalé, často špatně funkční stomie, ale i přítomností jizvy perinea po exstirpaci rekta. Tato často velmi bolestivá jizva znepříjemňuje a omezuje aktivity vsedě, tedy včetně tzv. sedavých zaměstnání.

Nedílnou součástí kvalitního posouzení je zohlednění profesní. Je logické, že záleží nejen na charakteru práce, ale i na finančním ohodnocení pracovní činnosti. Jinou motivaci k návratu do pracovního procesu má vrcholový manažer s nadprůměrným příjmem a jinou manuálně pracující člověk s ohodnocením blízkým případné výši invalidního důchodu.

Někdy však nezáleží jen na motivaci, ale i na reálných možnostech. Je zcela na místě zohlednit ztíženou pracovní schopnost u pacientů se stomií ve velmi náročných provozech (pásová výroba, řidiči dálkové přepravy) či v zaměstnáních v celodenním kontaktu s veřejností (učitelé, pracovníci za přepážkou atd.).

Závěr

Je jasné, že kdybychom chtěli vyhovět každému konkrétnímu pacientovi s KRK v posudkovém řízení, byla by i hodnotící škála dlouhá a nepřehledná. Stejně by zřejmě ani pak nedokázala plně obsáhnout každý jednotlivý případ. Je to zejména dáno tím, že jakákoliv kritéria jsou vždy uměle vytvořenou obecnou hranicí. Nemocný člověk, a zejména s onkologickým postižením, je neopakovatelnou individualitou. Nedá se tedy dopředu předpovědět, zda (byť po úspěšně ukončené onkologické léčbě) bude tím samým člověkem, jakým byl před léčbou a zda jeho životní hodnoty, ke kterým patří i vztah k práci, zůstanou stejné. V zohlednění tohoto aspektu je velký prostor právě v práci posudkového lékaře. Nejedná se jen o „strohá čísla a paragrafy“. Posudkový lékař by měl být schopen na základě doložených vyšetření, na základě informací od praktických nebo odborných lékařů, ale zejména na základě vlastního pohovoru a eventuálního vlastního vyšetření pacienta zhodnotit. Především pak posoudit, zda je posuzovaný člověk schopný plně se vrátit do svého původního zaměstnání nebo zda toho schopen není.

Je nutné velmi zodpovědně zvážit, zda konkrétního nemocného ještě více nepoškodíme, když se budeme snažit „vnutit“ mu podle vyhlášky přechod do plného invalidního důchodu, když právě jeho práce je pro něj tím, co mu pomáhá udržovat psychickou pohodu.

Cílem sdělení v žádném případě není zpochybňování platnosti současné vyhlášky. Bylo by však vhodné provést reflexi na medicínský vývoj v léčbě kolorektálního karcinomu a upravit ji tak, aby umožnila posudkovému lékaři zohlednit veškeré aspekty stavu pacienta. Jeho léčby, prognózy a jeho možností pracovního uplatnění.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Halina Kalová

Rašelinová 4, 628 00 Brno

e-mail: Halina.Kalova@seznam.cz