Ergoterapeutické využití oční navigace Tobii PCEye Plus u klientů s pervazivní vývojovou poruchou

Souhrn

Oční navigace Tobii PCEye je asistivní technologie, která snímá, vyhodnocuje a zaznamenává pohled uživatele na monitor. Klientům slouží především jako kompenzační pomůcka při narušené komunikační schopnosti. Plnohodnotně nahrazuje klávesnici i myš, protože snímá rychle a s velkou přesností oční pohyb. Zlepšuje sociální interakci s okolím, neboť její pomocí lze jednoduše ovládat všechny funkce počítače a domácí spotřebiče. Tímto zvyšuje maximální soběstačnost jedince. Pro zařízení Tobii jsou navrženy speciální programy. U klientů s pervazivní vývojovou poruchou se nejčastěji využívá program Look to learn, který umožňuje snadný nácvik používání pomůcky. Možnosti technologie Tobii významně rozšiřuje nástavba DiagView, která mimo jiné, po provedené aktivitě vygeneruje grafické znázornění analýzy pohybu očí klienta. Barevně zaznamenává intenzitu bodů a mapuje, kde směřoval klientův zrak při dané činnosti. Díky tomu lze pomůcku využít k diagnostice i intervenci. Intervence se u klientů s pervazivní vývojovou poruchou zaměřuje na zlepšení komunikace, sociální interakce a hry. Ve Švédsku, odkud zařízení pochází, jej při terapeutické intervenci nejvíce využívají ergoterapeuti, speciální pedagogové a logopedi. Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře s možnostmi ergoterapeutické intervence s oční navigací Tobii PCEye Plus. Výsledky byly zpracovány na základě šesti kazuistických studií u klientů s pervazivní vývojovou poruchou.

Klíčová slova:

oční navigace Tobii PCEye Plus – ergoterapie – pervazivní vývojová porucha – kompenzační pomůcky – asistivní technologie – alternativní komunikace

ÚVOD

V posledních deseti letech se výrazně zvýšil výskyt pervazivních vývojových onemocnění. Tím roste význam diagnostických kritérií, rozvoj služeb a zvyšování povědomí o tomto onemocnění. Výsledky nejnovějšího výzkumu o výskytu poruch autistického spektra se posuzuje na 1 až 1,5 % dětské populace (16). V České republice se narodí každý rok 100 až 200 dětí s poruchou autistického spektra. Konečná diagnostika onemocnění pervazivní vývojovou poruchou se většinou potvrdí do 3 let věku dítěte (2). Pervazivní neurovývojová onemocnění, neboli poruchy autistického spektra, jsou vrozená onemocnění, která se  projevují třemi hlavními okruhy klinických projevů v sociálním chování, porušenou komunikační dovedností, stereotypním a repetetivním souborem zájmů a činností (9). Podle mezinárodní klasifikace nemocí se skupina pervazivních vývojových poruch dělí na tyto diagnózy: Dětský autismus, Atypický autismus, Rettův syndrom, Jiná dětská dezintegrační porucha, Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby, Aspergerův syndrom, Jiné pervazivní vývojové poruchy a Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (7). Velmi efektivní se ukázala včasná intervence, zacílená na sociálně-komunikační schopnosti, pozornost a hru (15). Největším deficitem těchto klientů je způsob komunikace. Terapeut a rodina se snaží najít nejvhodnější formu alternativního a augmentativního systému komunikace. Využitím alternativních a augmentativních metod se snaží přechodně nebo nastálo kompenzovat poruchu komunikace u jedinců se závažným postižením jazyka, řeči a psaní (13). Právě funkční komunikace je u jedinců s poruchou autistického spektra jednou ze zásadních cílů terapeutické intervence. Důležité je zaměřit se zejména na intervenci v sociální komunikaci a integraci nácvikem reálných životních situací (1). Ergoterapeut, s cílem dosažení maximální možné nezávislosti, pomáhá klientovi s výběrem a edukací vhodné komunikační pomůcky, ideálně ve spolupráci s logopedem a speciálním pedagogem. Ve spolupráci se sociálním pracovníkem pomáhá zajistit financování pomůcky prostřednictvím příspěvku na zvláštní pomůcku podle zákona 329/2011 Sb. Klientům s poruchou autistického spektra se nejvíce doporučují asistivní technologie ke zlepšení funkčních schopností jedince. Obecně se dělí na dvě oblasti, na „low- technology“, které jsou jednoduché na ovládání a porozumění a na „high - technology“, vyžadující náročnější požadavky na uživatele (3). Metaanalýza o používání high technology dokazuje pozitivní efekt na komunikační a sociální schopnosti. V zahraničí se u klientů s pervazivním vývojovým onemocněním velmi často používá ke komunikaci oční navigace Tobii. V České republice není oční navigace zatím velmi známá, nejvíce ji využívá komunita dívek s Rettovým syndromem (8, 12).

PŘEDSTAVENÍ TECHNICKÉ POMŮCKY

Oční navigace Tobii PCEye je asistivní technologie, zahrnující hardwarovou a softwarovou složku. Představuje kameru v podobě podlouhlé lišty, která se připevní magnetem pod obrazovku či k monitoru počítače. Přes USB příslušenství se zapojí do počítače. Uživatel technologii ovládá pouze svým pohledem, a to buď v sedu před monitorem a nebo vleže. Když je uživatel v lehu na lůžku, má obrazovku umístěnou na nosném rámu a nasměrovanou tak, aby se nacházela ve směru pohledu uživatele. Pohled uživatele analyzuje dvojice kamer s kombinovaným optickým a infračerveným snímacím modulem, díky čemuž zařízení snímá nejen prostý pohyb očí, ale též obraz promítaný na sítnici oka. To významně zvyšuje přesnost zjištění, kam je zacílen pohled uživatele, a tedy i citlivost ovládání kurzoru počítače. Zjednodušeně lze říci, že uživatel vodí kurzor myši pohledem svých očí, přičemž setrvání pohledem na jednom místě simuluje klik tlačítka myši. Tímto způsobem lze ovládat jakýkoliv počítač, notebook či tablet se systémem Windows7 a vyšší a USB 2.0 a vyšší. Největší výhodou této asistivní technologie je bezkontaktní manipulace, zlepšení možnosti komunikace s okolím, ovládání chytrých spotřebičů v domácnosti a zvýšení celkové soběstačnosti jedince. Z těchto důvodů je vhodný pro osoby s těžkou formou disability, využívají ho osoby s amyolaterální sklerózou, roztroušenou sklerózou, Rettovým syndromem, s poruchou autistického spektra, mozkovou obrnou, po traumatickém poškození mozku a další. Pro oční navigaci Tobii jsou navrženy speciální programy, které rozšiřují jeho funkčnost a možnost použití. Dostupné programy jsou např. aplikace Grid 2 a 3, umožňující komunikaci prostřednictvím symbolických obrázků, Grid for iPad, DiagView pro zaznamenávání stopy pohledu pro účely diagnostiky. Dále Tobii Communicator 5 a Look to learn pro snadný a názorný nácvik používání technologie Tobii i pro lidi s nejtěžšími formami disabilit. Technologii Tobii je možné koupit v České republice pouze prostřednictvím výrobního družstva nevidomých Spektra, které je jejím výhradním distributorem (12). Recentní studie z roku 2018 prokázala, že při spojení přístrojů TobiiEye Tracker a Mouse Camera se významně zvýšila komunikační dovednost jedince. Toto spojení pozitivně ovlivnilo i psychosociální hledisko uživatele, efektivitu komunikace (její srozumitelnost i  rychlost) a expresivní schopnost řeči (6). U klientů s pervazivní vývojovou poruchou se využívá především program Look to learn. Obsahuje čtyřicet činností, které se ovládají pomocí oční navigace Tobii. Jednotlivé kategorie jsou prezentovány formou hry, aby uživatele zaujaly a naučily jej pracovat se zařízením, které jim v budoucnu pomůže usnadnit nejen komunikaci, ale i ovládání různých dalších nástrojů. Činnosti v Look to learn jsou pro přehlednost soustředěny do skupin zaměřených na určité dovednosti. První skupina činností se zabývá oblastí senzorických smyslů, které se zaměřují na příčinu a následek. Další kategorií je zkoumání, které jedince motivuje k činnosti s celou obrazovkou. Hry na zacílení pohledu trénují přesnost očních pohybů. Rozvoj schopnosti výběru z více možností je další důležitou oblastí ke zlepšení v komunikaci. Trénink ovládání je zacílený na zjemnění práce očima a poslední oblastí jsou dovednosti, kde dítě trénuje jednoduché činnosti, např.: „chytni a přetáhni“ (11 ) (obr. 1).

METODOLOGIE VÝZKUMU

Bylo provedeno šest kazuistických studií v rámci diplomové práce s názvem Alternativní komunikace u klientů s pervazivní vývojovou poruchou. Sběr dat se uskutečňoval v denním stacionáři, který navštěvují děti s kombinovaným postižením ve věku 6-20 let. Na základě předem stanovaných kritérií bylo metodou cíleného výběru zvoleno šest klientů s poruchou funkční komunikace a diagnózou spadající do pervazivních vývojových onemocnění. Jednalo se o účelový výběr dle následujících kritérií: mladiství do 18 let včetně, podepsaný informovaný souhlas rodičů, porucha funkční komunikace (klienti, kteří dle lékařské dokumentace nejsou schopni verbální komunikace), možnost používat kompenzační pomůcku ke komunikaci, docházka do denního stacionáře, diagnóza pervazivní vývojová porucha. Kritéria pro vyřazení z výzkumného vzorku: těžká zraková vada, hluboká mentální retardace.

Popis sběru dat

Sběr dat probíhal od prosince 2018 do poloviny dubna 2019. Bylo vybráno šest klientů s poruchou autistického spektra (tři dívky s Rettovým syndromem a tři chlapci s autismem). Průměrný věk respondentů byl 14 let. Sběru dat předcházelo sepsání informovaného souhlasu s rodiči klienta. Po získání informovaného souhlasu byla prozkoumána zdravotnická dokumentace klientů. Dále bylo provedeno vstupní ergoterapeutické vyšetření, včetně funkční motoriky horních končetin. Vyšetření bylo zaměřeno na možnosti a doporučení vhodné formy alternativní komunikace. Kognitivní a sociální funkce byly při vstupním i výstupním vyšetření hodnoceny standardizovaným testem PEDI (Pediatric Evaluation od Disability Inventory). A to konkrétně částí s názvem sociální funkce, do které patří: porozumění významu slov, porozumění komplexnosti vět, funkční využití komunikace, komplexnost vyjadřování, řešení problémů, sociální interakce při hře s dospělým, interakce s vrstevníky, hra s předměty, informace o vlastní osobě, orientace časem, domácí práce, sebeobrana a fungování ve společnosti (4). K indikaci a zhodnocení možností využití vhodné kompenzační komunikační pomůcky byla provedena konzultace interprofesního týmu a rodičů. Byly sestaveny ergoterapeutické cíle a plány s interprofesním týmem (ergoterapeut, fyzioterapeut, rodič, speciální pedagog), následně doporučení optimálních komunikačních pomůcek. Finálně proběhlo celkem 8-14 intervencí dle individuálních potřeb klientů vzhledem k dosažení stanovených terapeutických cílů.

Metody analýzy dat

Data byla analyzována prostřednictvím porovnání konfiguračních hodnot. Data ze vstupního a výstupního vyšetření standardizovaného testu PEDI (jeho části sociální funkce) byla empiricky porovnaná a subjektivně bylo vyhodnoceno splnění vybraného cíle. Data jsou prezentována v tabulce 1.

Výsledky ergoterapeutické intervence

Ergoterapeutická intervence se uskutečnila především díky spolupráci s dětským denním stacionářem. Pro přehlednost byla zhotovena tabulka číslo 1 na shrnutí základních informací o všech případových studiích. Vstupní i výstupní vyšetření testu PEDI, konkrétně oblast sociální funkce, prováděli společně speciální pedagog a ergoterapeut, u některých klientů se výsledky vyšetření konzultovaly i s rodiči, podle jejich zájmu. Další vložená data se týkají ergoterapeutické intervence a interprofesní spolupráce, bodového zlepšení v oblasti sociálních funkcí, návrhu komunikačních pomůcek a počtu proběhlých intervencí. U dětí s autistickou poruchou je důležité přistupovat k intervenci zaměřenou především na sociální interakci formou nácviku běžných denních aktivit (10), což je v souladu s hlavními cíli ergoterapie. Ta se zaměřuje u těchto klientů především na doporučení kompenzačních pomůcek, se kterými klient docílí maximální možné soběstačnosti. Ergoterapie se u osob s poruchou autistického spektra nezaměřuje pouze na doporučení vhodné komunikační pomůcky, ale i na mnoho dalších aspektů. Provádí poradenství v oblasti legislativních požadavků k získání pomůcek, včetně řešení nároku na příspěvek na zvláštní pomůcku, zaměřuje se na správnou ergonomii používání pomůcky, úpravu školního i domácího prostředí. Ergoterapeut se u klientů s narušenou komunikační schopností také zaměřuje na nové trendy v oblasti kompenzačních i technických pomůcek (5). Na základě analýzy dat ze zahraničních publikací bylo zjištěno široké využití oční navigace Tobii u klientů s poruchou autistického spektra (8, 14). Oční navigace Tobii PCEye Plus byla také doporučena a vyzkoušena u šesti klientů s poruchou autistického spektra. Nejúčinnější a nejpotřebnější byla oční navigace u tří dívek s Rettovým syndromem. Dívky preferují komunikaci očním pohybem kvůli dyspraxii horních končetin. Asistivní technologie Tobii podle výsledků funkčního porozumění pomohla dívkám s Rettovým syndromem ke snížení míry asistentské dopomoci. Zlepšení nastalo v porozumění instrukcím a ve funkčním vyjádření.  U tří chlapců s autismem byl využit pouze program Look to learn, který se používá jako komunikační software k oční navigaci Tobii. Chlapci s poruchou autistického spektra trpí především poruchou pozornosti, a s programem, který ovládali myší, se zlepšili v krátkodobé pozornosti, v porozumění instrukcím, v koordinaci oko-ruka, v manipulaci s myší a v ovládání moderní technologie. Podle výzkumu a splněných cílů oční navigace Tobii pomohla dívkám s Rettovým syndromem ke komunikaci očním pohybem, k přesnému zaměření cíle, k delšímu setrvání při aktivitě, k iniciaci a volbě své oblíbené hry pohledem, a především v komunikaci s okolním. Oční navigaci Tobii lze na základě výše uvedených výsledků doporučit především u osob s narušenou komunikační schopností a dyspraxii či deficitem horních končetin. Díky ergoterapeutické intervenci byla zároveň individuálně upravená poloha klienta a oční navigace Tobii, aby nedocházelo ke vzniku nových patologií a zabránilo se progresi již vzniklých sekundárních změn. Byla provedena ergoterapeutická edukace rodičů i ostatních členů interprofesního týmu o možnostech využití komunikačních pomůcek vzhledem k funkčním schopnostem klientů, a především o získání příspěvku na zvláštní pomůcku.

ZÁVĚR

U klientů s pervazivní vývojovou poruchou se ergoterapeut zaměřuje především na nácvik funkční komunikace v oblasti zabezpečení základních běžných denních aktivit, neboť hlavním cílem je dosažení maximální míry jejich nezávislos­ti. Z analýzy šesti případových studií klientů s pervazivní vývojovou poruchou vyplývá zlepšení v sociálních funkcích, kterého klienti docílili ergoterapeutickou intervencí ve spolupráci s interprofesním týmem v oblasti alternativní komunikace s využitím oční navigace Tobii PCEye Plus. Využití oční navigace Tobii PCEye Plus se ukázalo jako velice účinné zejména u dívek s Rettovým syndromem. Velmi efektivní je spojení oční navigace Tobii PCEye Plus s programem Look to learn a DiagView, který po provedené aktivitě vygeneruje analýzu pohybu očí klienta, a proto se dá využívat jak k diagnostice, tak i k cílené intervenci (8, 14) (obr. 2, obr. 3).

Adresa ke korespondenci:

Bc. Andrea Gebauerová

Branecká 679

725 26  Ostrava

e-mail: andy.gebauerova@seznam.cz