Možnosti využití cvičení Pilates u pacientů s roztroušenou sklerózou

Possible Application of Pilates Exercise in Multiple Sclerosis Patients

Background: Balance and gait impairment are common in people with multiple sclerosis (MS). This disabling deficit can be present even in people with mild neurological disability. People with MS are encouraged to perform some regular physical activity for improving fitness and muscle strength. Pilates is popular exercise system focusing upon controlled movement, activation of core muscles and breathing. The aim of the study was compare effect of short-term Pilates exercise on balance and gait performance in group of people with mild MS.

Methods: Participants received 10 weeks of training sessions of Pilates exercise (supervised by physiotherapist with experience in Mat Pilates exercise), control group has no change of lifestyle regimen. Balance was evaluated using Berg Balance Scale, MiniBest test, Timed Up and Go test, Single leg stance and Step test on baseline and after completing of training.

Gait performance was assessed using Timed 25 Foot Walk test, The 2-minute walk test and by GAITRite instrument.

Results: Thirty-three participants completed the study: 21 people in Pilates group (21 women, mean age 38.5 y, mean disease duration 6 y, mean EDSS 2.5) and 11 people in control group (1 man, mean age 43 y, mean disease duration 9 y, mean EDSS 2.9).

After completing 10 weeks of Pilates exercise participant significantly improved in balance (MiniBest test p=0.025, TUG p=0.041) and walking endurance (the 2-minute walk test p=0.002). Gait performance in normal walk measured by GAITRite was improved in both groups.

Conclusion: Pilates could be offered as possible exercise to people with mild MS to improve balance. However, for treatment serious balance deficit individual physiotherapy should be prescribed.

Keywords:

Multiple sclerosis – rehabilitation – exercise – Pilates

Autoři: K. Novotná ^1,2; A. Gabrielová ¹; M. Kövári ³
Působiště autorů: Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF a VFN v Praze ¹; MS rehab z. s. ²; Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha ³
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 26, 2019, No. 3, pp. 115-119.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod: Poruchy chůze a rovnováhy jsou častým symptomem u osob s roztroušenou sklerózou (RS) a mohou být přítomné již od počátku onemocnění. Pravidelná pohybová aktivita by měla být součástí léčebných režimových opatření při RS a cvičení Pilates představuje jednu z možností. Cílem naší pilotní studie bylo ozřejmit vliv pravidelného cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u osob s RS.

Metodika: Probandi z experimentální skupiny absolvovali 10 týdnů pravidelného cvičení Pilates. Kontrolní skupina neměla žádné změny pohybového režimu. Chůze a rovnováha byly vyšetřeny pomocí funkčních testů (Timed 25 foot walk test, Timed Up and Go test, 2 minutový test, Berg Balance Test, MiniBEST test). Pro zhodnocení subjektivního efektu pravidelného cvičení byly využity standardizované dotazníky (Multiple Sclerosis Walking Scale 12, Falls Efficacy Scale, Modified Fatigue Impact Scale) a námi vytvořený dotazník.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 32 osob s RS: 21 osob bylo zařazeno do experimentální skupiny cvičící Pilates (21 žen, průměrný věk 38,5 roku, průměrná doba trvání onemocnění 6 let a průměrné EDSS 2,5). Kontrolní skupina byla tvořena 11 osobami (1 muž, průměrný věk 43 let, průměrné EDSS 2,9). Probandi z experimentální skupiny cvičící Pilates dosáhli zlepšení v testech rovnováhy a chůze MiniBEST test, Timed Up and Go a 2minutový test chůze. Subjektivní zlepšení rovnováhy bylo zaznamenáno i v dotazníku Falls Efficacy Scale.

Závěr: Pilates může být pro osoby s mírnou neurologickou disabilitou možnou pohybovou aktivitou pro zlepšení rovnováhy.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – cvičení – pilates – rehabilitace

ÚVOD

Roztroušená skleróza (RS) je chronické neuroimunitní neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které se klinicky projevuje nejčastěji u osob ve 2. a 3.dekádě života a bez včasné terapie může vést k vážnému nevratnému neurologickému postižení. Symptomy RS mohou být vzhledem k různé lokalizaci a míře zánětlivého postižení CNS velmi pestré. Častými symptomy jsou poruchy čití, svalová slabost, spasticita, únava, poruchy kognice, postižení zraku a inkontinence. Míra neurologického postižení záleží na rozsahu a lokalizaci zánětlivé postižení v CNS. Jedním z hlavních cílů rehabilitačních intervencí je zejména zlepšení parametrů chůze a pozitivní ovlivnění rovnováhy. Funkce dolních končetin je pacienty subjektivně vnímána jako nejvíce důležitá (9). Snížení rychlosti chůze a zhoršení posturální stability může být u osob s RS přítomné již od počátku onemocnění, kdy není přítomné výraznější neurologické postižení (13). Osobám s RS je doporučováno věnovat se pravidelně pohybovým aktivitám s cílem udržení dobré fyzické kondice, svalové síly a funkce a také pro pozitivní ovlivnění psychiky (14). Ačkoli jsou přínosy pravidelné pohybové aktivity dobře známé, stále se setkáváme u osob s RS se sníženou úrovní pohybové aktivity (15). Jedním z cílů rehabilitace je tedy také kromě individuální terapie k řešení symptomů také motivace osob k zapojení do pravidelných pohybových aktivit (16). Mezi často doporučované pohybové aktivity patří aerobní aktivity a silový trénink, ale také pomalejší aktivity jako je cvičení jógy, Pilates, Taichi a další.

Cvičení Pilates patří mezi tzv. „body and mind“ typy cvičení. Jedná se o pomalé plynulé cvičení s cílenou aktivací tzv.power house-centra síly, tedy koaktivace břišních svalů, bránice, svalů pánevního dna a zádových svalů za kontroly dechu. Cvičební systém byl rozvíjen v 50. a 60. letech v USA Josephem Pilatesem na základě zkušeností se cvičením s tanečníky. V současné době je cvičení Pilates rozšířeno v mnoha fitness centrech a je využíváno také fyzioterapeuty zejména k ovlivnění bolestivých stavů páteře (2). U osob s RS je cvičení Pilates oblíbené, proto bylo cílem naší studie bylo objektivizovat vliv cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u skupiny osob s RS.

METODIKA

Cílem pilotní studie bylo zhodnotit vliv cvičení Pilates na chůzi a rovnováhu u skupiny pacientů s RS. Experimentální skupina absolvovala desetitýdenní program cvičení Pilates. Cvičení Pilates probíhalo jedenkrát týdně v délce 60 minut pod vedením fyzioterapeutky s certifikovaným vzděláním v Pilates metodě. Probandi dále obdrželi písemné instrukce k domácímu cvičení a byli instruováni k autoterapii 2krát týdně: Písemné instrukce obsahovaly obrázkový arch s popisem cviků, počtem opakování a upozorněním na nejčastější chyby. Všem účastníkům v rámci první hodiny byly podrobně vysvětleny zásady a principy cvičení.

Cvičení bylo prováděno s využitím podložek na cvičení (Pilates Mat) v pozicích ve stoji, vsedě, vkleče, v podporu klečmo a vleže. Obtížnost hodin byla modifikována za využití pomůcek (Theraband, OverBall, Magic Circle) (obr. 1, obr. 2). V každé hodině byl kladen důraz na komplexní zapojení celého těla, na nácvik centrovaných pozic a trénink správného stereotypu provádění pohybu. Probandi byli vyšetřeni před zahájením a po skončení 10týdenního cvičebního programu. Kontrolní skupina byla vyšetřena před programem a po deseti týdnech bez změny režimu.

K objektivnímu posouzení vlivu cvičení Pilates byly použity standardizované funkční testy chůze: Timed 25 foot walk test (T25FW), Timed Up and Go test (TUG), Timed Up and Go s dalším kognitivním úkolem a vytrvalostní 2minutový test chůze. Rovnováha byla vyšetřena pomocí standardizovaných testů: Berg Balance Scale a MiniBEST Test.

Pro subjektivní hodnocení chůze a rovnováhy byly využity standardizované dotazníky - Multiple Sclerosis Walking Scale 12 (MSWS-12), Falls Efficacy Scale – International (FES - I). K hodnocení únavy byl použit dotazník Modified Fatigue Impact Scale (MFIS). Na závěr pacienti vyplnili námi vytvořený dotazník hodnotící cvičení Pilates.

Ke statistickému zpracování dat u jednotlivých skupin před a po terapii byl využit párový dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu. Ke srovnání experimentální a kontrolní skupiny jsme použili nepárový dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zahrnuto 32 pacientů s RS, 21 v experimentální a 11 v kontrolní skupině. Podrobná demografická charakteristika probandů je zobrazena v tabulce 1. Po 10 týdnech došlo ve skupině cvičící Pilates oproti vstupním hodnotám ke zlepšení vytrvalosti chůze ve 2minutovém testu (p=0,002), v testu chůze s otočkou Timed Up and Go (p=0,041), a to i ve variantě testu s kognitivním úkolem: chůze s počítáním (p=0,012). V testu rychlé chůze na 25 stop (T25FW) došlo pouze k malému statisticky nevýznamnému zlepšení (p=0,07). Rovnováha byla signifikantně zlepšena při jejím hodnocení pomocí testu MiniBEST test (p=0,025), ale již ne tolik v testu Berg Balance Scale (p=0,08). V subjektivním hodnocení došlo ke zlepšení rovnováhy hodnocené testem FES-I (p=0,029). Při hodnocení subjektivně vnímaných obtíží při chůzi (MSWS-12) a v subjektivním hodnocení únavy (MFIS) ke statisticky významnému zlepšení nedošlo. V kontrolní skupině nedošlo ke statisticky významné změně objektivně ani subjektivně vyšetřovaných parametrů oproti vstupním hodnotám. Podrobné výsledky vyšetření jsou popsány v tabulce 2. Při statistickém porovnání hodnot experimentální a kontrolní skupiny bylo nalezeno staticky významné zlepšení pouze v subjektivně vnímaném hodnocení rovnováhy (FES-I, p=0,013).

**Tab. 1. Demografické charakteristiky probandů.**

**Tab. 2. Výsledky vyšetření před a po 10 týdnech.**

Z hodnocení doplňkových námi vytvořených dotazníků vyplývá, že 95 % probandů trpělo před zahájením cvičebního programu bolestí zad, přičemž 82 % z nich udává zmírnění obtíží po desetitýdenním Pilates programu. Dále 95 % probandů zaznamenalo subjektivní zlepšení napřímení trupu. U kontrolní skupiny 81 % probandů udávalo bolesti zad, k ovlivnění bolesti zad ani subjektivně vnímaného držení těla s desetitýdenním odstupem nedošlo.

DISKUSE

Výsledky naznačují, že u skupiny pacientů s RS cvičící pravidelně Pilates došlo ke zlepšení objektivně měřené a subjektivně vnímané rovnováhy. Probandi se zlepšili v testu rychlé chůze s otočkou TUG stejně jako v komplexním testu MiniBEST test, který je osob s menšími poruchami rovnováhy mnohem citlivější na změny než Berg Balance Scale (7). Toto zlepšení rovnováhy bylo probandy vnímané i subjektivně v dotazníku FES-1, který hodnotí subjektivně vnímaný strach z pádu. Předpokládáme, že se zde projevil vliv cíleného zařazení posturálně náročnějších a balančních cvičení do programu hodin. Probandi měli možnost se s polohami a cviky postupně seznámit, jejich strach z pádu se snížil a následně byli schopni zhodnotit svůj strach z pádu v běžném životě jako menší.

Naopak v krátkém testu rychlé chůze (T25FW) nedošlo v naší experimentální skupině ke statisticky významnému zlepšení. Při hodnocení chůze pomocí vytrvalostního 2minutového testu bylo zlepšení zaznamenáno.

V naší studii jsme tak došli k obdobným výsledkům jako Duff a spol., kteří také popsali pozitivní vliv cvičení Pilates na zlepšení funkční mobility (hodnoceno testem TUG) a ve vytrvalostním testu chůze (4). Zlepšení funkční mobility měřené TUG a zlepšení subjektivně vnímané rovnováhy bylo zaznamenáno již po 8 týdnech cvičení Pilates u osob s mírnou neurologickou disabilitou (8). Autoři této studie popsali také zvýšení svalové síly horních a dolních končetin a statisticky nevýznamné zlepšení rovnováhy v Berg Balance Scale. Nepříliš významné zlepšení rovnováhy mohlo být, stejně jako u naší skupiny, způsobeno nedostatečnou citlivostí této škály na změny rovnováhy u osob s mírnou disabilitou. Naopak jiná turecká studie popsala signifikantní zlepšení rovnováhy v testu Berg Balance Scale oproti kontrolní skupině po 8 týdnech cvičení Clinical Pilates (11). Zlepšení posturální stability stoje a rovnováhy v testu limity stability na posturografu po 10 týdnech cvičení Pilates u osob RS s mírnou až střední disabilitou popsala také Tomruk a spolupracovníci. Na rozdíl od našich výsledků bylo v této studii zaznamenáno také snížení únavy (17). Zlepšení v testu TUG a subjektivně vnímané rovnováhy u osob s RS je možné dosáhnout při správně prováděném cvičení Pilates pouze na karimatce (Mat Pilates), stejně jako při cvičení Pilates na speciálních Pilates strojích (1). Podobně došlo ke zlepšení v TUG u studie srovnávající vliv cvičení Pilates se cvičením ve vodě (12).

V naší studii se neprokázalo zvýšení rychlosti chůze po cvičení Pilates. Také dosud největší realizovaná studie, sledující vliv cvičení Pilates na rychlost chůze u 100 osob s RS, nezaznamela statisticky významné snížení rychlosti v krátkém testu rychlé chůze po 12 týdnech cvičení Pilates (5). Naopak Kalron a spol., kteří porovnávali skupinu osob s RS cvičící 12 týdnů Pilates se skupinou osob, kteří absolvovali běžné fyzioterapeutické cvičení, nalezli v obou skupinách signifikantní zvýšení rychlosti chůze, prodloužení délky kroku a zlepšení stability stoje (10). Důvodem výraznějšího vlivu cvičení Pilates na zlepšení chůze v této studii může být fakt, že na rozdíl od ostatních studií se v této studii cvičilo Pilates pod vedením certifikovaného instruktora individuálně, zatímco u ostatních studií se jednalo o skupinové cvičení.

Cvičení Pilates je možné také modifikovat a cvičit vsedě na vozíku. Pilotní studie u 15 osob s EDSS 7 a výše popsala po 12 týdnech cvičení Pilates zlepšení postury vsedě na vozíku, snížení bolesti ramenních kloubů a snížení subjektivně vnímaných obtíží vlivem symptomů RS (18).

Mezi limity naší pilotní studie patřil fakt, že byli porovnáváni pacienti s velmi nízkým EDSS – průměr méně než 3, kteří měli pouze minimální postižení funkce chůze. Zůstává otázkou, zda by mělo cvičení Pilates nějaký pozitivní efekt na chůzi u osob s výraznějším neurologickým deficitem (vyšším EDSS) a výraznějším omezením chůze.

Dalším limitem je malý vzorek pacientů, který nemohl být z praktických důvodů randomizován. Dalším limitem je menší velikost kontrolní skupiny a absence zaslepeného fyzioterapeuta. Pro objektivní potvrzení pozitivního působení Pilates na chůzi a rovnováhu u pacientů s RS je třeba provést další randomizované studie s větším počtem probandů.

ZÁVĚR

Cvičení Pilates je možnou terapeutickou alternativou pro ovlivnění poruch rovnováhy u osob s RS. U některých pacientů může dojít také k pozitivnímu zlepšení chůze. V našem souboru osob s nízkým neurologickým deficitem se potvrdil pozitivní vliv pravidelného cvičení Pilates na rovnováhu a výkon v testu chůze na 2 minuty, kde se může zlepšení stability projevit více než v krátkých testech. Tato pilotní studie je omezena malým vzorkem probandů a chybějící zaslepeností studie. Přesto však pomáhá objektivizovat pozitivní efekt cvičení Pilates pro osoby s RS, pokud je toto cvičení modifikováno podle individuálních potřeb.

Podpořena díky grantem MŠMT PROGRES-Q27/LF1.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Klára Novotná

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd

1. LF a VFN

Kateřinská 30

120 00 Praha 2

e-mail::novotna.klara.k@gmail.com

Zdroje

1. BULGUROGLU, I. et al.: The effects of mat Pilates and reformer Pilates in patients with multiple sclerosis: A randomized controlled study. NeuroRehabilitation, 41, 2017, 2, s. 413-422.

2. BYRNES, K., P.,- WU, J., WHILLIER, S.: Is Pilates an effective rehabilitation tool? A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2017.

3. DA LUZ Jr., M. A. et al.: Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates exercises in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Physical Therapy, 94, 2014, 5, s. 623-631.

4. DUFF, W. R. et al.: Impact of Pilates exercise in multiple sclerosis: A randomized controlled trial. International Journal of MS Care, 20, 2018, 2, s. 92-100.

5. FOX, E. E. et al.: Effects of pilates-based core stability training in ambulant people with multiple sclerosis: multicenter, assessor-blinded, randomized controlled trial. Physical. Therapy, 96, 2016, 8, s. 1170-1178.

6. FREEMAN, J. et al.: Pilates based core stability training in ambulant individuals with multiple sclerosis: protocol for a multi-centre randomised controlled trial. BMC Neurology, 12, 2012, 1, s. 19.

7. GODI, M. et al.: Comparison of reliability, validity, and responsiveness of the mini-BESTest and Berg Balance Scale in patients with balance disorders. Phys. Ther., 93, 2013, 2, s. 158-167.

8. GUCLU-GUNDUZ, A. et al.: The effects of pilates on balance, mobility and strength in patients with multiple sclerosis. NeuroRehabilitation, 34, 2014, 2, s. 337-342.

9. HEESEN, C. et al.: Patient perception of bodily functions in multiple sclerosis: gait and visual function are the most valuable. Mult. Scler.,14, 2008, 7, s. 988-991.

10. KALRON, A. et al.: Pilates exercise training vs. physical therapy for improving walking and balance in people with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 31, 2017, 3, s. 319-328.

11. KUCUK, F. et al.: Improvements in cognition, quality of life, and physical performance with clinical Pilates in multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Journal of Physical Therapy Science, 28, 2016, 3, s. 761-768.

12. MARANDI, S. M. et al.: A comparison of 12 weeks of pilates and aquatic training on the dynamic balance of women with mulitple sclerosis. International Journal of Preventive Medicine, 2013, 4 (Suppl 1), s. S110.

13. MARTIN, C. L. et al.: Gait and balance impairment in early multiple sclerosis in the absence of clinical disability. Mult. Scler., 12, 2006, 5, s. 620-628.

14. MOTL, R. W. et al.: Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol,, 16, 2017, 10, s. 848-856.

15. MOTL, R. W., MC AULEY, E., SNOOK, E. M.: Physical activity and multiple sclerosis: a meta-analysis. Multiple Sclerosis Journal, 11, 2005, 4, s. 459-463.

16. MULLIGAN, H. et al.: Combining self-help and professional help to minimize barriers to physical activity in persons with multiple sclerosis: a trial of the “Blue Prescription” approach in New Zealand. Journal of Neurologic Physical Therapy, 37, 2013, 2, s. 51-57.

17. TOMRUK, M. S. et al.: Effects of Pilates exercises on sensory interaction, postural control and fatigue in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2016, 7, s. 70-73.

18. VAN DER LINDEN, M. L. et al.: Pilates for people with multiple sclerosis who use a wheelchair: feasibility, efficacy and participant experiences. Disability and Rabilitation, 36, 11, s. 932-939.