Funkční stav klenby nohy a posturální zajištění trupu dívek závodní složky sportovního aerobiku

Souhrn

Článek je věnován vztahu obrazu klenby nohy a funkce hlubokého stabilizačního systému trupu u dívek závodní složky sportovního aerobiku. Z kineziologických rozborů a podologického vyšetření jsou patrné společné znaky: obraz vysokých chodidel na podoskopu, nedostatečná aktivace hlubokého stabilizačního systému trupu a od závodnic často uváděná bolest kolen. Byla zjištěna vysoká závislost mezi indexem nohy a testem flexe v kyčli (Pearson r = - 0,53 vpravo, Pearson r = - 0,73).

Klíčová slova:
podoskop, podélná klenba nohy, hluboký stabilizační systém trupu, vývojová kineziologie, sportovní aerobik

ÚVOD

V dnešní době dětský sportovní aerobik klade vysoké nároky na závodnice i trenéry. Děti jsou motivovány k co nejlepšímu umístění ve velké konkurenci, trenéři si přejí co nejlepší výsledky v celorepublikovém hodnocení sportovních klubů a navíc jsou často pod tlakem ambiciózních rodičů. Zapomíná se na zásady budování zdravotně orientované zdatnosti! Děti často nemohou „dohonit“ hudební předlohu, nedokážou ji propojit s optimálně koordinovaným pohybem, dochází k automatizaci technicky špatného provedení prvků sestavy, což negativně ovlivňuje pohybový základ dítěte.

Sportovní aerobik se řadí mezi koordinačně-estetické sporty. Z hlediska kineziologie se jedná o lokomoční pohyby bipedální (1). Jak je známo, bipedální lokomoce člověka vyžaduje zvýšené nároky na stabilizaci páteře, za niž je zodpovědný především hluboký stabilizační systém trupu (4). Cílem práce bylo objasnit, jaká je provázanost jednotlivých částí těla, a to souvislost mezi schopností stabilizace trupu a funkčním stavem chodidla. Důležitou složkou stabilizace je i noha, neboť funkce vertikálně stojícího jedince začíná od vnitřních svalů nohy. Předpokládám, že dekompenzace jedné části těla, konkrétně hlubokého stabilizačního systému trupu, vede k insuficienci celého systému, což se projeví až na chodidlu samotném.

METODOLOGIE

Studie se účastnilo 14 dívek (11 ± 2,5 let) závodní složky sportovního aerobiku. Rodiče dívek podepsali informovaný souhlas a studie získala souhlas etické komise UK/FTVS. Vstupním kritériem byl pravidelný trénink aerobiku (4x týdně) na výkonnostní úrovni, reprezentace oddílu na republikových pohárových soutěžích alespoň 1x za sezonu, dále pak žádné strukturální vady páteře, kyčlí a pánve. V rámci kineziologického vyšetření byl pořízen fotografický záznam funkčního stavu klenby nohy. Pro tyto účely byl využit podoskop. Pořízený obraz nohy byl vyhodnocen metodou Sztriter – Godunov. Zjišťuje se poměr mezi nejužším a nejširším místem plantogramu, výpočet indexu i = B – C / A – C (vzdálenosti v cm). Dva nejmediálnější body otisku nohy se spojí tečnou, k níž se v nejužší části otisku stanoví kolmice, vzniknou tři body A, B a C. Bod A je na mediální hraně chodidla, bod B leží na vnitřním a bod C na zevním okraji otisku (7). Hodnocení tohoto indexu je následující: noha plochá (0,46 - 1,00), noha normálně klenutá (0,26 - 0,45), noha vysoká (0,00 - 0,25). Pokud není horní a dolní část otisku nohy spojená, jedná se o vysokou nohu a tento index je nulový.

Vzhledem k tomu, že nejčastějšími pohybovými prvky sportovního aerobiku jsou kopy, výpady, chůze, běh, přednožování a skoky, k testování funkce postury byl zvolen test flexe v kyčli vsedě dle Koláře. Testovaný sedí na okraji stolu, horní končetiny jsou volně podél těla a testovaný pomalu flektuje v kyčelním kloubu bez odporu proti gravitaci (4). Pro hodnocení byla zvolena škála od 0 do 4: 0 žádný či minimální souhyb páteře a pánve, 1 rotace pánve směrem k flektované končetině, 2 posun thorakolumbálního přechodu doprava / doleva, 3 lordotizace bederní páteře, 4 kyfotizace bederní páteře. Tedy dosažené vyšší skóre znamená horší výsledek testu.

Dále byly dívky dotazovány jaké bolesti pohybového aparátu je obvykle trápí. Na podkladě zjištění oslabení funkce hlubokého stabilizačního systému trupu byl vytvořen rehabilitační plán sestávající se z cviků na podkladě vývojové kineziologie. Kompenzační cvičení bylo prováděno po dobu 5 měsíců pravidelně 1x za 14 dní pod dohledem fyzioterapeuta. Po této době bylo opět provedeno hodnocení stavu klenby nohy, stabilizace trupu a dotazování se na bolest pohybového aparátu závodnic. Data byla seřazena do tabulky a statisticky zpracována v programu Microsoft Excel.

VÝSLEDKY

Počáteční podoskopické vyšetření ukázalo, že většina závodících dívek (64 %) vybraného oddílu sportovního aerobiku mělo otisk nohy typu vysokého chodidla (0,13 ± 0,1 vpravo, 0,14 ± 0,1 vlevo). U žádné dívky nebylo zjištěno plochonoží. V rámci dotazování se na bolest pohybového aparátu dominovala bolest kolen (50 %), bolest třísel (28,5 %) a Achillovy šlachy (14,2 %). V testu flexe kyčle dle Koláře docházelo až ke kyfotizaci bederní páteře (57 %). Byl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl mezi indexy nohou (T test p = 1,8.10^-3 vpravo, T test p = 4,8.10^-4 vlevo) u dívek s obrazem zdravého a vysokého chodidla, stejně tak se potvrdil rozdíl v úrovni kvality stabilizace trupu (T test p = 3,2.10^-6 vlevo). Dívky se zdravými chodidly lépe stabilizovaly trup. Byla zjištěna vysoká závislost mezi indexem nohy a testem flexe v kyčli (Pearson r = - 0,53 vpravo, Pearson r = - 0,73 vlevo, pro n = 14 je tabulková hodnota r = 0,53 na hladině významnosti p = 0,05 statisticky signifikantní).

Po rehabilitačním programu se zlepšil funkční stav chodidel (obr.1) (index nohy 0,22 ± 0,1 vpravo, 0,2 ± 0,1 vlevo), statisticky signifikantní rozdíl byl zjištěn u pravého chodidla před a po rehabilitačním programu (T test p = 4,8.10^-3). Stejně tak došlo ke zlepšení funkce stabilizace trupu závodnic. Statisticky signifikantní rozdíl byl potvrzen u testu flexe kyčle vlevo před a po rehabilitačním programu (T test p = 7.10^-4), u žádné dívky již nebyl úsek bederní páteře kyfotizován! Konkrétní výsledky ukazuje tabulka 1. Při dotazování se na bolest pohybového aparátu jen dvě závodnice uvedly trvající bolest kolen (14,2 %).

DISKUSE

Vzhledem k velkým nárokům sportovního aerobiku na pohybový aparát z hlediska koordinace, reaktibility a akční rychlosti dochází k rozvoji především globální, neboli vnější celkové stabilizace založené na funkci „povrchových“ svalů fázické povahy (1). Specializovaná tréninková příprava dětí může způsobit „potlačení“ funkce segmentálních stabilizátorů, které zajišťují „vnitřní“ segmentovou stabilizaci. Zejména v případě, je-li započata neúměrně brzy, bez ohledu na to zda jedinec již posturálně „dozrál“ (2). Není výjimkou, že s odstupem času po ukončení aktivní sportovní činnosti, kdy organismus postupně ztrácí svou vypracovanou „vnější oporu“, nastupují první obtíže spojené s bolestí pohybového systému a funkční poruchy z chronického poškození tkání či kloubů. Nejvíce zatěžovanými svalovými skupinami jsou lýtkové svaly a Achillova šlacha, stehenní, hýžďové a zádové svaly (1). To odpovídá i prvotnímu nálezu u testovaných dívek v této studii, neboť nejčastěji zmiňovaly bolest kolen. Ukázalo se, že rehabilitační program, který byl zaměřen na posílení hlubokého stabilizačního systému trupu, byl cílen správně. Došlo k zlepšení stabilizace trupu a odlehčení přetěžovaných svalových skupin, což způsobilo, že po 5měsíčním rehabilitačním programu bolest kolen přetrvala jen u dvou dívek.

Tato studie prokázala vysokou závislost mezi funkčním obrazem nohy a posturálním zajištěním trupu. Provázanost těchto částí těla je více než zřejmá, přičemž k vzájemnému ovlivnění může docházet v obou směrech, jak je uvedeno dále. Při klidovém stoji vykazují největší aktivitu svaly bérce oproti svalům trupu, které se aktivují méně (5). S nárůstem instability se zvyšuje aktivita svalů prstců nohy, tato aktivita dále pokračuje distoproximálně (8). Na aktivitu svalů nohy reaguje i bránice a hrudník změnou postavení a dýchání (4). Proto dívky se zdravými chodidly lépe stabilizovaly trup. Diskutovat lze i o tom, že noha může mít tzv. pronační postavení, přičemž periferie je ovlivněna postavením proximálních kloubů dolní končetiny následovně: „pokud je kolodiafyzární úhel krčku femuru větší než 120°, dochází k vnitřní rotaci v kyčelním kloubu při stoj, a tím k valgóznímu postavení kolenního kloubu, noha jde do pronace a snižuje se tím podélná klenba nohy“ (8). Dekompenzace jedné části těla, konkrétně hlubokého stabilizačního systému trupu, vede k insuficienci celého systému, což se projeví až na chodidlu samotném.

Indexy hodnotící plantogramy jsou považovány za vysoce spolehlivé (intra-class reliabilita ICC = 0.98-0.99) (6). U žádné dívky tohoto sportovního oddílu nebylo zjištěno plochonoží, nejčastější byl obraz vysokého chodidla. Ukázalo se, že nešlo o fixované ortopedické vady chodidel ve smyslu pes excavatus, nýbrž o chybné postavení kotníků, které mediálně propadaly, čímž se rozpojila laterální část podélné klenby na plantogramu. Po rehabilitačním programu došlo ke kompenzaci a noha směřovala z pronace zpět do centrovaného postavení (obr. 1). Výškou nožní klenby při zatížení se liší různé funkční typy nohy. Rozlišujeme varózní zánoží, varózní přednoží, valgózní přednoží a neutrální typ, navíc vždy může jít o subtypy nohy kompenzované, nekompenzované či flexibilní a rigidní. Vařeka uvádí, že lze funkční subtypy nohy dělit. Na jedné straně spektra leží subtypy s nižší podélnou klenbou kompenzované, resp. flexibilní subtypy. Na opačné pravé straně spektra leží nekompenzované, resp. rigidní subtypy s vysokou podélnou klenbou. Neutrální funkční typ lze zařadit do střední skupiny, spíše k levé straně (7). Toto vše bychom měli mít na paměti při podologickém vyšetření v klinické praxi, kde bychom vždy měli vyhodnocování plantogramů propojovat s poznatky z anatomie a funkční kineziologie.

I test flexe v kyčli vsedě dle Koláře vykazuje dobrou inter a intra-rater reliabilitu. V tomto testu je nejsnáze odhalitelná pro vyšetřujícího rotace pánve (pozitivní skóre až v 90 %), dále záklon trupu a lateralizace thorakolumbálního přechodu (pozitivní skóre se pohybuje mezi 70-90 %), nejméně skórovaným znakem (kolem 30 %) je kraniální souhyb hrudníku (9). Při dysfunkci stabilizačního systému trupu jsme sledovali u tohoto testu ztrátu neutrální polohy bederní páteře, a to především ve smyslu kyfotizace. Ta je způsobená hyperaktivitou přímých břišních svalů, tato nevyvážená aktivita břišních svalů je u aktivních sportovců velmi častá (2). Kompenzačním cvičením na podkladě vývojové kineziologie došlo k optimalizaci práce především šikmých břišních řetězců, prokazatelně se zlepšil test flexe kyčle vlevo, index pravé nohy a u žádné dívky již nebyl úsek bederní páteře kyfotizován.

ZÁVĚR

Tato studie ukázala, že obraz vysokého chodidla nemusí být jen fixovanou ortopedickou vadou, ale může vzniknout funkčně a souvisí až s dysfunkcí hlubokého stabilizačního systému trupu. Vhodným kompenzačním cvičením lze předejít bolestivým stavům pohybového aparátu sportovců, nutně však musí být podologická či kineziologická vyšetření správně analyzována. Studie také poukazuje na to, jak významná je intervence fyzioterapie do tréninku sportovního aerobiku.

Příspěvek vznikl s podporou Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově v Praze P38.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Ivana Vláčilová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: jelinkova.iva@centrum.cz