Základy rehabilitačních technik u pacientů s dysfagií po resekcích nádorů orofaryngeální oblasti

Souhrn

Poruchy polykání u pacientů po resekcích nádorů orofaryngeální oblasti jsou velmi častým pooperačním či poradiačním problémem těchto pacientů. Mohou ohrožovat pacienty na životě především rizikem dehydratace, malnutrice či aspirační bronchopneumonie. V jiných případech přináší pacientům dyskomfort se snížením kvality jejich života.

Článek přináší stručný přehled základních terapeutických postupů, které lze u těchto pacientů využít.

Klíčová slova:
poruchy polykání, resekční operace, terapeutické postupy

ÚVOD

Jak již bylo zmíněno v našem minulém příspěvku v tomto časopisu (3), jsou poruchy polykání u pacientů po resekcích nádorů orofaryngeální oblasti jejich velmi častým pooperačním či poradiačním následkem. Účelem tohoto článku je poskytnout základní přehled rehabilitačních technik používaných u pacientů s dysfagií. Možnosti terapie xerostomie a seznam preventivních cvičení u pacientů před plánovanou radioterapii či chemoradioterapií byly zmíněny již v předchozím článku (3), kompenzační i terapeutické techniky jsou užívány až na výjimky u všech typů poškození stejné.

ZÁKLADNÍ PRINCIPY TERAPIE

Principy rehabilitace dysfagie můžeme rozdělit na kompenzační, které nemění charakter poruchy, a na terapeutické techniky, jejichž úkolem je zmírnit či odstranit stávající poruchu. Kompenzační postupy lze dále rozdělit na chirurgické a nechirurgické. Popis chirurgických kompenzačních technik není součástí tohoto článku.

1. KOMPENZAČNÍ NECHIRURGICKÉ POSTUPY

A) POSTULÁRNÍ TECHNIKY

Změna pozice hlavy či polohy celého pacienta během jídla a pití může eliminovat aspirace tekutin u 75 – 80 % pacientů. U hustších konzistencí je toto procento nižší, avšak stále velmi významné (1).

Nejčastěji užívané poziční manévry jsou:

Anteflexe hlavy cca 45 %

Anteflexi hlavy užíváme u pacientů s nedostatečnou orální kontrolou po resekcích větší části jazyka k zabránění pádu části bolu do hltanu po gravitačním spádu bez orální kontroly. Je vhodná i u pacientů s nedostatečným kontaktem kořene jazyka se zadní hltanovou stěnou po resekcích kořene jazyka či jeho poradiačním oslabení, při paréze hltanových konstriktorů.

Rotace hlavy na postiženou stranu

Rotace na postiženou stranu je užívána u pacientů s jednostranným jizvením hltanové stěny, u pacientů po laterální faryngotomii či s jednostrannou parézou hltanové stěny. Vhodná je i u pacientů s jednostrannými resekcemi kořene jazyka, kdy přidáváme předklon hlavy. Principem je eliminace postižené strany z průběhu polknutí.

Úklon hlavy na zdravou stranu

Tento manévr lze užít při stejnostranném oslabení v dutině ústní i hltanu, kdy je sousto přesouváno po silnější straně.

Záklon hlavy

Používá se při neschopnosti transportu bolu do orofaryngu, např. po masivních resekcí jazyka či při jeho sutuře ke dnu ústní dutiny. K jeho využití je nezbytný zcela intaktní zbytek polykacího aktu, či je nutno jej užít v kombinaci s ochranným polykacím manévrem (supraglotickým či supersupraglotickým polykáním, viz níže).

Leh na zdravém boku

Poloha na zdravém boku je vhodná u pacientů s jednostranným postižením hltanu či ústní dutiny, využíváme ji spíše v případech, kdy není pacient schopen rotace nebo úklonu hlavy vsedě. Vhodná je i u těžších postižení, kdy chceme za pomoci gravitace postiženou stranu z polykání zcela vyloučit.

Leh na zádech

Lehu na zádech lze užít v případě bilaterálního oslabení faryngeálních stěn či výrazně nedostatečné laryngeální elevace k zabránění postdeglutivním aspiracím. Jsou vždy nezbytná očistná polknutí a před jeho doporučením je nutná kontrola některé z objektivních zobrazovacích metod (FEES, videofluoroskopie).

B) POLYKACÍ MANÉVRY

Supraglotické polykání

Principem supraglotického polykání je volní uzávěr dýchacích cest před započetím orálně-transportní fáze polykání, nebo v případě pacientů se špatnou orální kontrolou již před vložením sousta do úst. Tento manévr je využíván u pacientů s nedostatečnou orální kontrolou, předčasným vstupem části bolu do hltanu a u pacientů se zpožděným polykacím reflexem.

Instrukce pro pacienta zní: „Nadechněte se – zadržte dech – polkněte (či polkněte opakovaně, aniž byste se mezi jednotlivými polknutími nadechl) – odkašlejte si – volně dýchejte.“

Supersupraglotické polykání

Principem manévru je usilovný laryngeální uzávěr. Je realizován nakloněním arytenoidních chrupavek vpřed do laryngeálního vchodu k bazi epiglottis a uzávěrem nepravých hlasových vazů. Manévr je indikován ve stejných případech jako supraglotické polykání u pacientů, kteří mají navíc nedostatečný hlasivkový uzávěr.

Instrukce pro pacienta zní: „Nadechněte se – zadržte dech – zatlačte dopředu do krku jako byste chtěli zdvihnout něco těžkého – polkněte – odkašlejte si – volně dýchejte.“

Usilovné polykání

Cílem manévru je polknutí bolu s větším úsilím, než by bylo k jeho polknutí zjevně třeba. Užívá se ke zlepšení pohybu kořene jazyka vzad během polykání a je tedy indikován u pacientů s nedostatečným kontaktem kořene jazyka se zadní hltanovou stěnou.

Příklad instrukce pro pacienta zní: „Dejte sousto do úst – polkněte jej tak usilovně, jako byste polykali ping-pongový míček či kámen.“

Mendelsonův manévr

Účelem je prodloužení trvání laryngeální elevace, a tím i prodloužení relaxace horního jícnového svěrače. Je proto často užíván i jako terapeutické cvičení k jejich zlepšení. Mendelsonův manévr se jako kompenzace užívá nejen u pacientů s nedostatečnou laryngeální elevací či nedostatečnou relaxací horního jícnového svěrače, lze jej užít u pacientů s dyskoordinací celého polykacího aktu.

Příklad instrukce pro pacienta zní: „Položte si několik prstů na krk na ohryzek, poté několikrát polkněte, dokud neucítíte, jak se vám ohryzek pohybuje pod prsty nahoru a dolů. Polkněte a poté podržte ohryzek ve zdvižené poloze tak, že udržíte zatnuté svaly krku o několik vteřin déle, teprve poté je uvolníte a necháte ohryzek spadnout do výchozí polohy. Před nadechnutím odkašlejte“.

C) SENZORICKÉ STIMULACE

Tyto techniky jsou vhodné zejména u neurologických pacientů s orální apraxií a agnozií, poruchami iniciace orálně-transportní fáze polykání. V případě pacientů po resekčních výkonech v oblasti hlavy a krku je užíváme u pacientů se sníženou orosenzorikou a pacientů se zpožděným polykacím reflexem. Principem je stimulace nervového systému a tím snížení jeho senzorického prahu pomocí stimulací v  ústní dutině. Patří mezi ně podávání chuťově výrazných soust, kyselých či chladných, podávání větších objemů či tlak lžičkou na jazyk při vkládání stravy do úst a podobně.

D) ÚPRAVA PODÁVANÝCH OBJEMŮ

Menší boly jsou vhodnější u pacientů s nedostatečnou orální kontrolou, nedostatečnou laryngeální elevací, nedostatečnou svalovou silou a rozsahem pohybu jazyka a sníženou svalovou silou hltanových stěn. Oproti tomu větší boly jsou vhodné spíše u neurologických pacientů s obtížemi s iniciací orálně transportní fáze či samotným rozpoznáním stravy v ústech. Pro ovlivnění velikosti doušku tekutiny lze užít speciálně upravené hrnky s dávkovači, pro velikost sousta pak lžíce různé velikosti.

E) INTRAORÁLNÍ PROTETIKA

Principem intraorální protetiky u pacientů po resekcích v orofaryngeální oblasti je kompenzace chirurgicky vzniklých anatomických či neurologických deficitů. Cílem protetiky je co nejvíce stimulovat reziduální hybnost částečně resekovaných či neurologicky postižených struktur a zároveň je podporovat v  místech, která jsou zatím zcela mimo jejich dosah. Výroba individuálně přizpůsobených protetických pomůcek by měla být zahájena přibližně 4-6 týdnů po operaci, v případě plánované radioterapie v období cca 6-8 týdnů po jejím skončení. Následné rozsahy pohybů poškozených struktur je třeba pravidelně kontrolovat a protetické pomůcky dle nich upravovat. Všeobecně není intraorální protetika v ČR u pacientů po resekčních operacích v  ústní dutině dosud dostatečně využívána.

ZÁKLADNÍ TYPY PROTETICKÝCH ŘEŠENÍ, JEJICH INDIKACE A CÍLE

Velofaryngeální obturátor a palatální zdvih

Účelem velofaryngeálního obturátoru je uzavření defektů měkkého patra, a tím dosažení adekvátního velofaryngeálního kontaktu. Palatální zdvih se užívá u paréz měkkého patra. Cílem je zlepšení intraorálního tlaku a zábrana retrográdnímu průniku stravy a tekutin do nosu.

Rekonstrukční náhrada remodelující patro

Tyto typy protéz jsou zhotovovány po parciálních resekcích jazyka, kdy jazyk není schopen svým rozsahem pohybu obsáhnout celou ústní dutinu. Protéza pak napomáhá reziduální části jazyka k získání adekvátní kontroly nad ní. Cílem je zlepšení řečových funkcí, zlepšení schopnosti udržení celistvého bolu, zabránění zapadání stravy do tváří a dalších pro jazyk nedosažitelných míst, zabránění předčasnému vstupu celého či části bolu do hltanu s rizikem jeho predeglutivní aspirace při ztrátě orální kontroly nad ním (obr. 1).

Protéza jazyka

Tato pomůcka je zhotovována u pacientů po totálních glossektomiích. Jedná se o protézu vyplňující defekt dna ústní dutiny, na který se připevňuje umělý jazyk ze silikonu. S tímto typem protéz nemáme ve FN Motol doposud žádné zkušenosti.

F) ÚPRAVA KONZISTENCE PŘIJÍMANÉ STRAVY

Všeobecně lze říci, že pokud se nepodaří pomocí kompenzačních technik dosáhnout snížení kvantity aspirací dané konzistence pod 10 %, je nutno tuto konzistenci až do zlepšení stavu z diety zcela vyřadit. Pokud pacient aspiruje 10 % a více všech konzistencí, je nezbytné perorální příjem zcela vyloučit a zajistit alternativní enterální či parenterální přísun živin.

Při restrikci některých konzistencí stravy je pak velmi vhodná spolupráce s nutričním terapeutem k zajištění adekvátního nutričního příjmu.

2. TERAPEUTICKÉ TECHNIKY

Užívané terapeutické techniky lze rozdělit na cvičení ke zlepšení rozsahu pohybu, cvičení na zlepšení svalové síly, koordinační cvičení a cvičení na zlepšení senzoriky.

A) CVIČENÍ NA ZLEPŠENÍ ROZSAHU POHYBU

Cvičení na zlepšení rozsahu pohybu jsou užívána ke zvýšení rozsahu pohybu rtů, jazyka, čelisti, měkkého patra, hrtanu a hlasivek. Nejčastěji se jedná o izometrická cvičení. Příkladem může být maximální protrakce jazyka s 3-5sekundovou výdrží (obr. 2).

B) CVIČENÍ NA ZLEPŠENÍ SVALOVÉ SÍLY

Posilováním konkrétních struktur zlepšujeme kvalitu retního uzávěru, svalovou sí-lu jazyka, suprahyoidních svalů, hltanových konstriktorů, hlasivkového uzávěru. Zde se jedná většinou o odporovaná cvičení s 3-5 sekund trvající výdrží. Do těchto cvičení patří i často užívaný Masako manévr sloužící k posílení kořene jazyka (provádí se polykáním s přikousnutým jazykem). Dalším často užívaným manévrem ke zlepšení laryngeální elevace je Shaker cvičení (jedná se o anteflexi hlavy vleže prováděnou nejprve se statickými výdržemi ve zdvižené pozici a poté se stejný pohyb provádí repetitivně dynamicky), které však nelze z našich zkušeností u pacientů po radioterapii vzhledem k vysokému riziku přetížení šíjového svalstva doporučit (obr. 3).

C) KOORDINAČNÍ CVIČENÍ

Koordinační cvičení užíváme prakticky výhradně pro jazyk. Cvičení ke zlepšení orální kontroly jsou prováděna na pomůckách (kterými může být např. i jídlo), které jsou v případě rizika jejich aspirace drženy pacientem či terapeutem na jednom konci vně úst. Pacient kontrolovaně mění polohu pomůcky uvnitř ústní dutiny.

D) SENZORICKÁ CVIČENÍ

Ze senzorických cvičení užíváme u pacientů po resekčních operacích v oblasti hlavy a krku téměř výlučně termálně-taktilní stimulace patrových oblouků. Jedná se o ledové stimulace předních patrových oblouků s cílem urychlení iniciace polykacího reflexu. Jejich efektivita u pacientů se strukturálními dysfagiemi je však dosud sporná (2) (obr. 4).

ZÁVĚR

Poruchy polykání u pacientů po terapii tumorů v orofaryngeální oblasti jsou jejím velmi častým následkem. Jejich rehabilitace by měla mít za cíl zlepšení kvality života pacientů, usnadnění a bezpečnost perorálního příjmu. Stejně jako v minulém článku (3) uvádíme kontakt na dysfagiologická centra v České republice, kde by měla být pacientům poskytnuta adekvátní péče: http://www.nestlehealthscience.cz/potizespolykanim/Pages/odbornici.html.

Článek vznikl za podpory programu PRVOUK 38.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Roubíčková

Fakultní nemocnice Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: lenka.roubickova@fnmotol.cz