Konzervatívne možnosti ovplyvnenia chronickej myalgickej encefalopatie

Conservative possibilities of influencing chronic myalgic encephalopathy

Chronic fatigue syndrome is characterized by continued fatigue of unknown aetiology that lasts longer than 6 months. Chronic fatigue syndrome is described as myalgic encephalopathy. Various multifactorial causes are implicated in pathogenesis. Typical symptoms include fatigue, sleep problems, muscle pain, headache, concentration problems. Fatigue in patients leads to a significant impairment of quality of life. Patients often have psychological symptoms. Therapeutic options in patients with chronic fatigue syndrome include exercise and cognitive-behavioural therapy. Optimal timing of the daily program and sleep management play an important role for patients. The most common types of exercise with potential effect in patients include aerobic exercise, graded exercise, strength exercise. Exercise in patients is associated with improvements in fatigue, cognitive abilities and depressive manifestations. Sub-optimal intensity of exercise dose may lead to worsening of symptoms.

Keywords:

Chronic fatigue syndrome – exercise – conservative treatment – cognitive behavioural therapy

Autoři: D. Líška; R. Švantner
Působiště autorů: Vedúci: Mgr. Juraj Kremnický, PhD. ; Univerzita Mateja Bela, Filozofická fakulta, Katedra telesnej výchovy a športu
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2021; 101(1): 12-16
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Syndróm chronickej únavy (chronická myalgická encefalopatia) je charakterizovaný neustupujúcou únavou neznámej etiológie, ktorá trvá dlhšie ako 6 mesiacov. Chronický únavový syndróm sa popisuje ako myalgická encefalopatia. V etiopatogenéze sa uplatňujú rôzne multifaktoriálne príčiny. Typické symptómy zahŕňajú únavu, spánkové problémy, bolesti svalov, bolesť hlavy, problémy s koncentráciou. Únava u pacientov vedie k výraznému narušenie kvality životy. U pacientov je často prítomné aj psychologické zhoršenie stavu. Potencionálnu terapiu u pacientov s chronickým únavovým syndrómom predstavuje cvičenie a kognitívno-behaviorálna terapia. Dôležitú úlohu u pacientov tvorí optimálne načasovanie denného programu a manažment spánku. Medzi najčastejšie typy cvičenia s potencionálnym účinkom u pacientov patrí aeróbne cvičenie, stupňované cvičenie a silové cvičenie. Cvičenie u pacientov je asociované so zlepšením únavy, kognitívnych schopností a depresívnych prejavov. Neoptimálne nastavenie cvičebnej dávky môže viesť k zvýrazneniu symptómov.

Klíčová slova:

chronický únavový syndróm – cvičenie – konzervatívna liečba – kognitívno-behaviorálna terapia

ÚVOD

Typické symptómy zahŕňajú únavu, spánkové problémy, bolesti svalov, bolesť hlavy, problémy s koncentráciou. Únava u pacientov vedie k výraznému narušenie kvality života. U pacientov je často prítomne aj psychologické zhoršenie stavu (31). Pacienti sa často stretávajú s nepochopením okolia, čo môže prispievať k horšiemu psychickému stavu. Značný problém u pacientov predstavuje porucha koncentrácie. U pacientov je tiež zaznamenané zhoršenie pamäte a pozornosti (7). Deficit kognitívnych funkcii je u pacientov spojený s vyššou prevalenciou psychických ochorení. Zhoršenie kognitívnych funkcii u pacientov s chronickým únavovým syndrómom môže nastať pri ťažkých psychických a fyzických aktivitách. Symptómy chronického únavového syndrómu sa často môžu zamieňať s ochoreniami ako skleróza multiplex (15, 28, 34), fibromyalgia, syndróm pretrénovania u športovcov, hypotyreóza (32). Podobné symptómy sa môžu vyskytovať aj pri lýmskej borelióze (23, 34), resp. súvisieť s prekonaním lýmskej boreliózy.

Podľa Blitshteyn et al. (2) patrí do diferenciálnej diagnostiky aj porucha aktivácie žírnych buniek, mastocytóza a séronegatívny anti-fosfolipidový syndróm.

Zhoršená únava po záťaži u pacientov je spojená so zvýšeným oxidačným stresom, imunologickými a adrenokortikálnými nerovnováhami. U pacientov sa tiež predpokladá zhoršenie mitochondriálnej funkcie a tiež znížená syntéza ATP. U pacientov s chronickým únavovým syndrómom boli objavené tiež zvýšené hodnoty prozápalových cytokínov IFN-γ a TNF-α. Chronický únavový syndróm je spojený s vyššou centrálnou senzitizáciou.

Chronický únavový syndróm je často asociovaný s komorbiditami ako fibromyalgia, posturálna ortostatická tachykardia a ďalšie kognitívne a neurologické symptómy. U pacientov z dôvodu inaktivity je zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení, diabetes mellitus 2. typu a onkologických ochorení. Medzi základné terapie pri liečbe chronického únavového syndrómu patrí medikamentózna liečba, relaxačné cvičenia, kognitívno-behaviorálna terapia. Potencionálnu terapiu u pacientov s chronickým únavovým syndrómom predstavuje cvičenie. Pohybová liečba má v neurológii širokospektrálne využitie (5, 16, 29, 30). Cvičenie je tiež asociované s podporou neuroplascticity (22, 27).

Medzi základné diagnostické kritéria chronického únavového syndrómu patrí (20):

1. Prítomnosť perzistujúcej únavy, ktorá ovplyvňuje mentálne a fyzické schopnosti a trvá dlhšie ako 6 mesiacov.

2. Prítomnosť štyroch z nasledujúcich symptómov: bolesť hrdla, zväčšenie cervikálnych a axillárnych uzlín, myalgia, bolesť kĺbov, bolesť kĺbov, spánok, ktorý nevedie k ústupu perzistujúcej únavy, nevoľnosť po námahe.

DRUHY KONZERVATÍVNEJ TERAPIE

Stupňované cvičenie

Stupňované cvičenie používa prístup na postupnom miernom zvyšovaní intenzity pohybovej aktivity. Stupňované cvičenie u pacientov s chronickým únavovým syndrómom musí tolerovať individuálnu fyzickú schopnosť pacienta. Stupňované cvičenia začína miernou intenzitou. Má význam vzhľadom na zlepšenie kardiovaskulárnej funkcie. Pri určení intenzity cvičenia ja dôležité zohľadniť stav pohybového aparátu ako svalovú silu, BMI, hypermobilitu kĺbov. Stupňovanie má krátkodobý a dlhodobý účinok. Medzi najjednoduchšie aplikované formy aeróbneho cvičenia patrí chôdza (25, 33). Prechádzka by mala byť najprv určená prirodzeným zvoleným tempom pacienta a nemala by presahovať 40–50 % maximálnej tepovej frekvencie. Pohybová aktivita by mala byť vykonávaná najmenej 5-krát týždenne po dobu 30 minút. Pokiaľ pacient toleruje záťaž a primeraný pohyb vedie ku zlepšeniu symptómov, intenzita a dĺžka pohybovej aktivity sa môže prolongovať. Pri pohybovej aktivite sa môže objaviť mierne zhoršenie symptómov, ktoré ale nepredstavuje kontraindikáciu (4). Pri monitoringu pacienta je možné využiť snímač tepovej frekvencie pre optimálne určenie intenzity cvičenia.

Aeróbne cvičenie

Aeróbne cvičenie patrí medzi najčastejšie aplikované formy cvičenia (14). Je asociované s podporou neurogenézy (19) a môže byť vykonávané u pacientov s chronickým únavovým syndrómom 2–3-krát týždenne vo forme, ktoré využíva komplexné formy pohybovej terapie, ako sú chôdza, plávanie, jazda na bicykli, nordic walking (35). Pred každou aeróbnou pohybovou aktivitou by malo byť vykonávané adekvátne rozcvičenie. Trvanie pohybovej aktivity závisí od tolerancie pacienta a malo by trvať od 15–60 minút. Intenzita pohybovej aktivity by mala predstavovať hodnotu primeranú stavu pacienta a nezhoršovať symptómy samotného ochorenia.

Kognitívno-behaviorálna terapia

Prvé použitie kognitívno-behaviorálnej terapie sa opisuje pri liečbe depresie. Neskoršie si kognitívno-behaviorálna terapia našla uplatnenie aj pri liečbe ďalších patologických diagnóz. Potencionálnu terapiu predstavuje aj pri liečbe chronického únavového syndrómu (12). Model kognitívno-behaviorálnej terapie je založený na tom, že sekundárne symptómy spojené s náročnou akceptáciou chronického únavového syndrómu, ako sú frustrácia, úzkosť či depresia, môžu viesť k zhoršeniu symptómov primárneho ochorenia. Vzájomné prepojenie symptómov môže viesť k uzatvorenému cyklu a zhoršeniu výsledkov liečby. Cieľom kognitívno-behaviorálnej terapie je zlepšiť symptómy spojené s kognitívnym a behaviorálnym vnímaním pacienta. Kognitívno-behaviorálna terapia pri chronickom únavovom syndróme má za úlohu zmeniť myslenie pacienta z „musím si odpočinúť, aby som sa zotavil“ na postupnú stabilizáciu a zvýšenie aktivity, rovnako aj psychickej aj fyzickej. Kognitívno-behaviorálna terapia je zameraná aj na zlepšenie kvality spánku u pacientov.

Fernie et al. (10) testovali 171 pacientov, ktorí boli rozdelení na skupinu, ktorá podstúpila kognitívno-behaviorálnu terapiu (n = 116) alebo stupňované cvičenie (n = 55). Obidve terapie boli efektívne z pohľadu zníženia únavy, úzkosti, depresie a v zlepšení fyzickej funkcie.

Manažment spánku

Terapia cirkadiánnych rytmov má v rehabilitácii širokospektrálne použitie (22, 26). U pacientov s chronickým únavovým syndrómom sa často vyskytujú poruchy spánku. Veľký problém u pacientov predstavuje aj pocit energetického deficitu po spaní. Manažment týchto porúch spánku predstavuje terapeutickú výzvu k zlepšeniu stavu. U pacientov je tiež možné často pozorovať zmeny cirkadiánnych rytmov. Medzi najdôležitejšie stratégie zlepšenia kvality spánku patrí stratégia s cieľom zníženie rušivých elementov. Pacient by mal chodiť spať v primeraný čas a vyhýbať sa ponocovaniu a prolongovaniu denných aktivít do neskorších večerných hodín. Pravidelný čas spánku a vstávanie v rovnaký čas môže prispieť k zlepšeniu vnímania cirkadiánnych rytmov organizmu a tým zmierňovať symptómy pacientov. Obmedzenie používania elektronických zariadení predstavuje ďalší benefit zlepšenia kvality spánku u pacientov s chronickým únavovým syndrómom.

Kontrola aktivity

U pacientov s chronickým únavovým syndrómom je dôležitý manažment vykonávania denných aktivít. Neoptimálne a náročné rozloženie, či už po psychickej alebo fyzickej stránke, môže viesť ku zvýrazneniu symptómov. Pacient musí byť edukovaný o optimálnom rozložení dennej aktivity, ktorá by mala zahŕňať pravidelne prestávky pri náročných psychických a fyzických aktivitách. Po oddychu pacient môže využiť rôzne formy relačných techník, ktoré majú viesť k relaxácii a zároveň stimulácii vnímania energie. Použitie relačných techník má viesť k lepšej vnímavosti toho, čo pacientovi zlepší symptómy. Zároveň by u pacienta nemala byť upriamená pozornosť len na vnímanie symptómov, aby sa nedosiahol kontraproduktívny účinok.

Konzervatívna liečba a únavový syndróm

U pacientov s chronickým únavovým syndróm je nedostatok pohybu asociovaný s vyšším rizikom zvýšenie BMI. Cvičenie je tiež možné využiť u pacientov vzhľadom na optimalizáciu BMI. U výrazne astenických pacientov s chronickým únavovým syndrómom je zas možné využiť cvičenie na optimalizáciu množstva svalovej hmoty.

Dannaway et al. (8) testovali efektivitu cvičenia u pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Zahrnutých bolo celkovo 1518 pacientov. Aeróbne cvičenie bolo hodnotené v siedmych z ôsmych štúdii. Nežiaduce účinky cvičenia boli hodnotené v jednej štúdii. Sedem štúdii porovnávalo efektivitu cvičenia s pasívnou kontrolnou skupinou. U pacientov, ktorí cvičili, zaznamenali lepšie výsledky v redukcii symptómov únavy oproti tým, ktorí necvičili (−2,82 95% CI −4,07−1,57). U pacientov bol tiež zaznamenaný lepší spánok (MD −1,49, 95% CI −2,95−0,02) a zlepšenie fyzickej funkcie (MD 13,10, 95% CI 1,98–24,22). Pacienti tiež hodnotili pozitívne zmeny svojho stavu (RR 1,83, 95% CI 1,39–2,4). Cvičenie viedlo k podobnej redukcii symptómov v dvoch štúdiách ako kognitívno-behaviorálna terapia. Cvičenie tiež viedlo k vyššej redukcii symptómov ako adaptívna simulácia (MD −2,50, 95% CI −4,16−0,84).

V ďalšej meta-analýze testovali efektivitu cvičenia u pacientov Larun et al. (17). Zahrnutých bolo osem štúdii. Tri štúdie zahŕňali diagnostické kritéria podľa CDC z roku 1994 a päť použilo Oxfordské kritéria. Sedem štúdii zahŕňalo aeróbne aktivity ako byciklovanie, plávanie, chôdza, tancovanie rôznej intenzity a jedna štúdia anaeróbne aktivity. Kontrolná skupina predstavovala pasívne terapie alebo kognitívno-behaviorálnu terapiu. U cvičiacich pacientov v porovnaní s pasívnou kontrolnou skupinou bolo zaznamenané signifikatné zlepšenie pomocou 11-stupňovej škály únavy (MD –6,06, 95% CI –6,95–5,17; 148 pacientov) a tiež tej istej škály, ale s bodovacím systémov od 0 do 33 (MD –2,82, 95% CI –4,07–1,57; 540 pacientov). Signifikatné zlepšenie bolo aj v skupine, ktorá bola hodnotená pomocou 14-otázkovej škály (MD –6,80, 95% CI –10,31 do –3,28; 152 pacientov). Signifikatné zlepšenie tiež nastalo aj vo fyzickej funkcii (MD –1,49, 95% CI –2,95–0,02; 323 pacientov).

Podobne ako v analýze od Dannaway et al. cvičenie predstavovalo benefit ako kognitívno-behaviorálna terapia (MD 0,20, 95% CI –1,49 do 1,89).

V review Denman (9) porovnával efektivitu aeróbneho a silového cvičenia v porovnaní s kontrolnou skupinou u pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Zahrnutých bolo osem randomizovaných klinických štúdii s 1518 pacientmi. Medzi zahrnuté aeróbne cvičenie patrila chôdza, plávanie, cyklistika a tancovanie. Len jedna štúdia zahrnula anaeróbne cvičenie. U pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou viedlo cvičenie k redukcii symptómov únavy.

Efektivitu rehabilitačných metód testoval aj Galeoto et al. (11). V analýze boli celkovo zahrnuté štyri randomizované štúdie. Zahrnuté boli aeróbne cvičenia, stupňované cvičenia, rezistované cvičenia, kognitívna-behaviorálna terapia, mobilizácia, relaxačné techniky. Podľa Galeoto et al. viedli rehabilitačné techniky k zlepšeniu symptómov u pacientov s chronickým únavovým syndrómom.

Guillamo et al. (13) testovali, či cvičenie môže zvýšiť svalovú silu a výkonnosť u pacientov s chronickým únavovým syndrómom bez toho, aby zvýrazňovalo symptómy pacientov. Súbor tvorilo 68 pacientov, ktorí boli randomizované rozdelení na dve skupiny. Prvá skupina cvičila rekondičný program založený na posilňovacích, balančných a aeróbnych cvičeniach v trvaní 12 týždňov v kontrolovaných podmienkach a 12 týždňov pokračovaní v domácich podmienkach. U pacientov v intervenčnej skupine bolo zaznamenané zlepšenie svalovej sily a stability (F = 7,059, p < 0,05) oproti kontrolnej skupine. V štúdii bolo zaznamenané nízke riziko zvýšenia symptómov.

Cvičenie vo vodnom prostredí

Ďalšiu variáciu cvičení u pacientov s chronickým únavovým syndrómom predstavuje cvičenie vo vode. Pri liečebnom cvičení vo vode sa uplatňujú hydrodynamické účinky ako vztlak, hustota, odpor, viskozita, hydrostatický tlak a prietok. Teplota vody tiež vedie k fyziologickým a zmyslovým účinkom. Ďalší dôležitý benefit cvičenia vo vode predstavuje pozitívny psychologický efekt. Cvičenie vo vode môže prispievať k tlmeniu bolesti prostredníctvom ovplyvnenia blokády nociceptívných signálov. Cvičenie vo vodnom prostredí tiež pozitívne vplýva na ovplyvnenie sympatiku a parasympatiku. Cvičenie vo vodnom prostredí môže zlepšovať toleranciu bolesti a únavy u pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Broadbent et al. (3) testovali efektivitu krátkodobého cvičenia u pacientiek s chronickým únavovým syndrómom. Intervencia trvala 20 minút 2-krát týždenne po dobu 5 týždňov. Po 5 týždňoch bolo zaznamenané zlepšenie 6-minútového chodeckého testu (p = 0,006), sila úchopu ruky (p = 0,038), v sit reach teste (p = 0,017), vo flexibilite ramena o 2,9 cm (p = 0,026) a tiež v znížení bolesti u pacientov (p = 0,002).

POTENCIONÁLNE NEGATÍVNE ÚČINKY CVIČENIA

Najčastejším symptómom chronického únavového syndrómu je únava, ktorá môže byť zvýšená indukovanou námahou. Chronická únava predstavuje často najväčšiu prekážku pre pacientov s chronickým únavovým syndrómom (21). Logicky prílišná aktivita v podobe cvičenia môže viesť u niektorých pacientov ku kontraproduktívnemu účinku. Náročná fyzická aktivita môže slúžiť aj ako pomocný nástroj pri diagnostike (6). Dôležitú problematiku tvorí nastavenie optimálnej tréningovej dávky a intenzity. Podstatnú úlohu zohráva aj individualita pacienta, tiež reakcia na daný typ cvičenia, ktorá môže variovať rôzne. Vo väčšine štúdii sa zaznamenávali len vážne nežiaduce účinky a nie cvičením indukované zhoršenie únavového syndrómu. Loy et al. (18) sumarizovali akútny efekt náročného cvičenia. Zahrnutých bolo sedem štúdii s 159 probandmi. U pacientov bolo zaznamenané zvýšenie únavy (= 0,73, 95% CI = 0,24–1,23).

ZÁVER

Optimálne načasovanie denného programu a manažment spánku tvorí dôležitú časť terapie u pacientov s chronickým únavovým syndrómom. Medzi najčastejšie typy cvičenia s potencionálnym účinkom u pacientov patrí aeróbne cvičenie, stupňované cvičenie, silové cvičenie. Cvičenie u pacientov je asociované so zlepšením únavy, kognitívnych schopnosti a depresívnych prejavov. Podobný benefit je možné dosiahnuť aj s použitím kognitívno-behaviorálnej terapie.

Konflikt záujmov: žiadny.

adresa pre korešpondenciu:.

Mgr. Dávid Líška

Katedra telesnej výchovy a športu FF

Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici

Tajovského 40, 974 05 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com

Zdroje

1. Bartolčičová B, Musilová E. Vzťah medzi mechanizmami cvičenia a neuroplascicitou Rehabilitácia 2019; 56(2): 100–110.

2. Blitshteyn S, Chopra P. Chronic fatigue syndrome: from chronic fatigue to more specific syndromes. Eur Neurol 2018; 80(1–2): 73–77.

3. Broadbent S, Coetzee S, Beavers R. Effects of a short-term aquatic exercise intervention on symptoms and exercise capacity in individuals with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a pilot study. Eur J Appl Physiol 2018; 118(9): 1801–1810.

4. Brigden A, Loades M, Abbott A, et al. Practical management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis in childhood. Arch Dis Child 2017; 102(10): 981–986.

5. Bužgová R, Bar M, Bártová P. Neuropaliativní a rehabilitační péče u pacientů v pokročilé fázi progresivních neurologických onemocnění. Cesk Slov Neurol N 2018; 81(1): 17–23.

6. Cook DB, Light AR, Light KC, et al. Neural consequences of post-exertion malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Brain Behav Immun 2017; 62: 87–99.

7. Cvejic E, Birch RC, Vollmer-Conna U. Cognitive dysfunction in chronic fatigue syndrome: a review of recent evidence. Curr Rheumatol Rep 2016; 18(5): 24.

8. Dannaway J, New CC, New CH, Maher CG. Exercise therapy is a beneficial intervention for chronic fatigue syndrome (PEDro synthesis). Br J Sports Med 2018; 52(8): 542–543.

9. Denman M. Review: Exercise therapy reduces fatigue in chronic fatigue syndrome. Ann Intern Med 2016; 164(10): JC55.

10. Fernie BA, Murphy G, Wells A, et al. Treatment outcome and metacognitive change in CBT and GET for chronic fatigue syndrome. Behav Cogn Psychother 2016; 44(04): 397–409.

11. Galeoto G, Sansoni J, Valenti D, et al. The effect of physiotherapy on fatigue and physical functioning in chronic fatigue syndrome patients: A systematic review. Clin Ter 2018; 169(4): e184–e188.

12. Geraghty KJ, Blease C. Cognitive behavioural therapy in the treatment of chronic fatigue syndrome: A narrative review on efficacy and informed consent. J Health Psychol 2018; 23(1): 127–138.

13. Guillamo E, Barbany JR, Blazquez A, et al. Physical effects of a reconditioning program me in a group of chronic fatigue syndrome patients. J Sports Med Phys Fitness 2016; 56(5): 579–586.

14. Hiklová P, Gába A. Effect of aerobics on weight and fat mass loss in adult women: Systematic review and meta-analysis. Acta Gymnica 2019; 49(3): 144–152.

15. Krejsek J. Roztroušená skleróza mozkomíšní, úloha střevní mikrobioty v poškozujícím zánětu. Cesk Slov Neurol N 2019; 82(2): 141–147.

16. Krobot A, Kolářová B, Kolář P, a kol. Neurorehabilitace chůze po cévní mozkové příhodě. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(5): 521–526.

17. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019; 10(10): CD003200.

18. Loy BD, O’Connor, PJ, Dishman RK. Effect of acute exercise on fatigue in people with ME/CFS/SEID: A meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2016; 48(10): 2003–2012.

19. Michalicka V, Pohnan R. Brain energetic demands during cognitive activities in relation to aerobic load. Vojen Zdr Listy 2019; 88(4): 159–165.

20. Monro JA, Puri BKA. A molecular neurobiological approach to understanding the aetiology of chronic fatigue syndrome (myalgic encephalomyelitis or systemic exertion intolerance disease) with treatment implications. Mol Neurobiol 2018; 55(9): 7377–7388.

21. Novotná K, Suchá L. Únava jako najčastejší překážka pohybových aktívít u osob s roztroušenou sklerózou. Rehabilitácia 2018; 56(3): 102–112.

22. Pačesová D, Moravcová S, Kopřivová J, Bendová Z. Poruchy cirkadiánního systému u Huntingtonovy choroby – implikace pro terapii světlem. Cesk Slov Neurol N 2019; 115(3): 289–294.

23. Pícha D, Moravcová L, Smíšková D. Rychlá diagnostika chemokinu CXCL13 v mozkomíšním moku u pacientů s neuroboreliózou. Cesk Slov Neurol N 2019; 82(2): 215–218.

24. Pícha D, Moravcová L, Smíšková D. Průkaz boreliové DNA u pacientů s neuroboreliózou. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(5): 566–571.

25. Poděbradská R, Baniarová K, Pekník O, a kol. Využití chůze jako pohybové intervence v praxi. Rehabilitácia 2019; 56(3): 222–229.

26. Pivovarniček P, Kondrátová D, Jančoková L. Diurnal performance of university students’ chronotypes. J Hum Sport Exerc 2018; 13(2): 375–383.

27. Řasová K, Procházková M, Ibrahim I, a kol. Možnosti aktivování plastických a adaptačních procesů v centrálním nervovém systému pomocí fyzioterapie u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(2): 150–156.

28. Rasová K. Evaluation of clinical manifestations in multiple sclerosis. Rehabil Fyz Lek 2017; 24(1): 50–54.

29. Srp M, Gál O, Konvalinková, a kol. Fyzioterapie u Parkinsonovy nemoci v České republice – demografická studie. Cesk Slov Neurol N 2018; 81(2): 194–198.

30. Schön M, Straka I, Sedliak M, a kol. Úloha pohybovej aktivity v liečbe pacientov s Parkinsonovou chorobou. Cesk Slov Neurol N 2019; 82(5): 496–504.

31. Štětkářová I, Horáček J. Deprese u vybraných neurologických onemocnění. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 626–638.

32. Twomey R, Aboodarda, SJ, Kruger R, et al. Neuromuscular fatigue during exercise: Methodological considerations, etiology and potential role in chronic fatigue. Neurophysiol Clin 2017; 47(2): 95–110.

33. Vařeka I, Janura M, Vařeková R. Kineziologie chůze. Rehabil Fyz Lek 2018; 25(2): 81–86.

34. Vaněčková M, Martinková A, Tupý R, a kol. Spektrum MR nálezů progresivní multifokální leukoencefalopatie u kohorty pacientů s roztroušenou sklerózou v ČR. Cesk Slov Neurol N 2019; 82(4): 381–390.

35. Wallman KE, Morton AR, Goodman C, Grove R. Exercise prescription for individuals with chronic fatigue syndrome. Med J Aust 2005; 183(3): 142–143.