Nový parametr hodnocení kompenzace diabetes mellitus: Čas v cílovém rozmezí (time-in-range)

Souhrn

Kontinuální monitorace glykemie (CGM) poskytuje podrobné informace o průběhu glykemických změn během dne, což umožňuje mnohem přesnější nastavení inzulinoterapie. Nabízí také nové parametry, které je pak možné v klinické praxi využít k hodnocení míry kompenzace diabetu. Jako nejsilnější indikátor glykemické kompenzace se ukazuje procento času stráveného v cílovém glykemickém rozmezí, tzv. čas v cílovém rozmezí, neboli time-in-range (TIR). Za to je považováno pásmo glykemie od 3,9 do 10 mmol/l. Od roku 2019 existují konkrétní doporučení vymezující čas v rozmezí u různých skupin pacientů s diabetem (diabetiků 1. a 2. typu, těhotných diabetiček a rizikových/křehkých pacientů), jež umožňují interpretovat výsledky z CGM na více individuální bázi.

Klíčová slova:

čas v cílovém rozmezí – TIR – kompenzace diabetu – kontinuální monitorace glykemie

ÚVOD

Diabetologie vstoupila do nové éry, ve které jsme svědky toho, jak péči o nemocné s diabetem výrazně ovlivňuje kontinuální monitorace glykemie (continuous glucose monitoring – CGM). Tento systém monitorace glykemie není nový (4), ale teprve v posledních několika málo letech se zejména z důvodu jeho vyšší přesnosti šířeji dostává do praktického použití a významně rozšiřuje možnosti přizpůsobení léčby konkrétnímu pacientovi (7).

Základní součástí systému CGM je senzor, který se zavádí do podkoží (většinou paže či břicha) a lze jej používat po dobu 6–10 dní (dle výrobce). Přístroje CGM obvykle poskytují hodnoty glykemie každých 5 minut a většinou měří v omezeném rozsahu (2,2–22 mmol/l). Většinu systémů je nutné kalibrovat vložením hodnoty kapilární glykemie získané pomocí klasického glukometru. Veškeré aktuálně dostupné přístroje pro CGM (měřící v reálném čase) jsou vybaveny možností nastavení alarmu s ohledem na blížící se hypoglykemii a hyperglykemii.

Vzhledem k podrobnému záznamu vývoje glykemií během celého dne nám CGM nabízí možnost daleko přesněji upravovat dávkování inzulinu, ale také získat několik užitečných parametrů, které nám umožňují výsledky měření glykemie interpretovat v delším horizontu. Mezi těmito parametry se ukázal jako významný indikátor glykemické kompenzace tzv. čas v cílovém rozmezí (time-in-range – TIR) 3,9–10,0 mmol/l (5).

Zlatý standard v hodnocení glykemické kompenzace a úspěšnosti léčby diabetu představoval doposud glykovaný hemoglobin (HbA_1c). HbA_1c je ukazatelem dlouhodobé glykemické kompenzace (za posledních cca 10–12 týdnů), jehož hodnoty jsou signifikantně asociovány s přítomností chronických diabetických komplikací. Pomocí HbA_1c můžeme identifikovat jedince se stejnou průměrnou glykemií, nerozpoznáme ale již, do jaké míry glykemie u těchto jedinců kolísala mimo tuto průměrnou hodnotu (tj. variabilitu glykemií). Pacient s výkyvy glykemie směrem k hyperglykemickým a hypoglykemickým hodnotám tedy může dosahovat stejného HbA_1c jako pacient, který má glykemie stabilní na průměrných hodnotách takových výkyvů. Variabilita glykemií je navíc dalším faktorem ovlivňujícím rozvoj dlouhodobých komplikací (11). Výkyvy glykemií můžeme částečně zachytit pomocí klasického selfmonitoringu glykemie pomocí osobních glukometrů, nicméně ten poskytuje pouze informaci o statické hodnotě změřené v daném okamžiku. Průběh glykemií je v tomto případě omezen počtem měření za den a nemusí zdaleka odhalovat skutečnou variabilitu glykemie (obr. 1). Kontinuální monitorace glykemie zachycující celou denní glykemickou křivku naopak mapuje skutečný průběh glykemie i v době, kdy by si pacient glykemii osobním glukometrem běžně nezměřil (obr. 2, 3). CGM je proto v tomto ohledu přelomovým monitoračním nástrojem, s jehož použitím se budou stále častěji setkávat i praktičtí lékaři.

ČAS V CÍLOVÉM ROZMEZÍ (TIME-IN-RANGE = TIR)

TIR je parametr získaný z dat kontinuální monitorace glykemie, který vyjadřuje, kolik času strávil pacient využívající CGM za dané sledované období v cílovém glykemickém pásmu. Toto rozmezí bylo u diabetiků 1. a 2. typu vymezené hodnotou 3,9–10 mmol/l, posuzované období (doba měření) by nemělo být kratší než 10, lépe však alespoň 14 dní (1, 10). TIR je udáván jako procentuální podíl hodnot anebo konkrétní čas strávený v tomto glykemickém pásmu. Kromě TIR byl definován také „čas pod cílovým pásmem“ (time below range – TBR) a „nad tímto pásmem“ (time above range – TAR). Podle posledního konsenzu expertů (1) je TBR i TAR rozdělen do tří úrovní (tab. 1). Časy v rozmezí tedy informují o tom, do jaké míry pacient dosahoval konkrétních cílových hodnot glykemie a o jejím kolísání okolo těchto hodnot – čili výkyvech do hyperglykemie i hypoglykemie. Mnohem reálněji tak vystihuje skutečnou úroveň dosahované glykemické kontroly u konkrétního pacienta. Kompenzaci diabetu navíc umožňuje hodnotit v kratším časovém horizontu nežli HbA_1c (po 10–14 dnech), což oceníme zejména v momentě, kdy potřebujeme rychleji (např. za 2 týdny) vyhodnotit např. efekt změn či úprav terapie.

Podle aktuálního expertního konsenzu (1) je pacientům s diabetem doporučeno strávit co možná nejvíce času v cílovém rozmezí, a to alespoň 70 % času (tj. cca 17 h/den), a současně minimalizovat vznik hypoglykemie (tj. dosáhnout TBR do 4 % času, 1 h/den). U rizikových pacientů (tab. 2) je podle aktuálních doporučení cílem dosáhnout TIR alespoň nad 50 %. U pacientek s diabetem v době těhotenství je TIR vymezený hodnotami 3,5–7,8 mmol/l, s cílem dosažení a udržení TIR nad 70 % času (tab. 3).

Všechna výše uvedená doporučení vycházejí ze vztahu mezi průměrnou glykemií, TIR a HbA_1c. Analýzy z randomizovaných kontrolovaných studií ukázaly, že TIR 70 % odpovídá hodnotě HbA_1c v rozmezí zhruba 53–50 mmol/mol (což znamená hodnoty, u kterých bylo prokázané, že významně snižují riziko dlouhodobých diabetických komplikací), a také, že zvýšení TIR o přibližně 10 % (2,4 h/den) je spjat s poklesem HbA_1c o asi 5,5–8,7 mmol/mol. TIR 50 % koresponduje s hodnotami HbA_1c zhruba 63–67 mmol/mol. Předpokládá se, že zvýšení TIR i o 5 % (přibližně 1 h/den) je smysluplné a má význam pro snížení rizika dlouhodobých komplikací (1, 5, 12).

Vztah mezi TIR a dlouhodobými komplikacemi diabetu byl prokázán v řadě studií (2, 5, 6). Re-analýzou klasické DCCT studie (2) byla nalezena asociace mezi různými úrovněmi TIR a mikrovaskulárními komplikacemi (všechna stadia diabetické retinopatie, vznik mikroalbuminurie), kdy se zvýšením TIR došlo k poklesu výskytu těchto komplikací. Několik recentnějších studií doložilo také asociaci mezi TIR a přítomností diabetické polyneuropatie (9) či tloušťkou intimy-médie karotických tepen (8). Odhaduje se, že s každým poklesem TIR o 10 % se zvyšuje riziko diabetické retinopatie o 64 %, mikroalbuminurie o 40 % (2) a diabetické polyneuropatie o 25 % (9).

TIR se automaticky zobrazuje po stažení dat z CGM, ale též z intermitentního skenování glykemie (flash glucose monitoring), popř. selfmonitoringu glykemií pomocí osobních glukometrů v příslušném softwaru či aplikaci. V případě hodnocení TIR vypočteného z dat získaných ze selfmonitoringu glykemií je nutná obezřetnost. Ne vždy jsou data z takového měření početně dostatečná k hodnocení TIR.

Další ukazatel úrovně glykemické kompenzace získaný z dat CGM představuje tzv. glucose managament indicator (GMI), který určuje přibližnou hodnotu HbA_1c (dříve byl nazývaný odhadovaný glykovaný hemoglobin – estimated HbA_1c – eA_1c). Vypočítává se pomocí specifického vzorce z průměrné glykemie získané ze záznamů CGM. GMI se nemusí vždy shodovat s hodnotou HbA_1c měřeného laboratorně. Může tomu být v situacích, kdy výpočet GMI vychází z kratších časových období, kdy jsou glykemie oproti průměru za 10–12 týdnů neobvykle vysoké (např. období nemoci), nebo naopak nízké (začátek redukčních diet, fyzické aktivity, intenzifikace terapie) (1, 3).

ZÁVĚR

TIR představuje nový koncept hodnocení glykemické kompenzace u diabetiků využívajících CGM, který nabízí reálnější pohled na dosahované glykemie spolu s jejich exkurzemi do hyperglykemie i hypoglykemie, a individuálnější posouzení glykemické kompenzace v kratším časovém horizontu.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.

Interní klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: urbja@seznam.cz