Projevy infekčních chorob v dutině ústní

Souhrn

Infekční choroby s projevy v dutině ústní představují pestrý soubor chorob různé závažnosti. Klinicky se projevují zejména jako slizniční eroze u chorob virového původu, bělavé povlaky na zarudlé sliznici u mykotických infekcí a ulcerace při chorobách bakteriálního původu. Většinou se jedná o náhle vzniklá postižení, doprovázená různě intenzivními subjektivními obtížemi – někdy spojenými s projevy celkové alterace a s postižením kůže a dalších sliznic. Diagnostika a terapie těchto chorob je velice různá, mnohdy výrazně související s celkovým zdravotním stavem.

Klíčová slova:

ústní sliznice – virové infekce – bakteriální infekce – mykotické infekce

ÚVOD

Na sliznici dutiny ústní se mohou manifestovat infekční choroby různého původu a různé závažnosti (42). Nejčastěji se jedná o choroby virového původu, které jsou vyvolané herpesviry, enteroviry, méně často retroviry, poxviry a papovaviry (15). S chorobami mykotického původu se setkáváme nejčastěji u pacientů s lokálními či celkovými predispozičními faktory. Slizniční změny v dutině ústní nejčastěji způsobuje C. albicans, méně často jiné kvasinky (tzv. non-albicans druhy). Zygomykózy a aspergilózy jsou vzácné, setkat se s nimi můžeme častěji u pacientů se závažnými systémovými chorobami (40). Bakteriální infekce zastoupené nekrotizující ulcerózní gingivitidou, impetigem či příjicí se objevují v dnešní době méně často (2). V tomto sdělení se autoři nebudou věnovat nejčastěji se vyskytující chorobě dutiny ústní bakteriálního původu, tj. plakem podmíněné gingivitidě, jejíž výskyt se popisuje i v dnešní době u 90 % populace (29). V následujícím textu přiblížíme vybrané infekční choroby, které mají typické klinické projevy v dutině ústní.

VIROVÉ INFEKCE

Mezi nejčastější původce chorob manifestujících se v dutině ústní patří herpesviry (44). Identifikováno bylo již přes 300 různých typů těchto virů, v lidském organismu hraje hlavní roli pouze osm z nich. Jsou to herpes simplex virus-1 (HSV-1), herpes simplex virus-2 (HSV-2), virus varicella zoster (VZV), Epsteina-Barrové virus (EBV), lidský cytomegalovirus (CMV), lidský herpesvirus-6 (HHV-6), lidský herpesvirus-7 (HHV-7) a lidský herpesvirus-8 (HHV-8). Častá jsou onemocnění způsobená viry z podčeledi alfa-herpesvirů (HSV-1, 2 a VZV), které vykazují relativně krátkou dobu reprodukčního cyklu, rychlou lýzu infikovaných buněk a perzistenci ve gangliích senzitivních nervů včetně nervů kraniálních. Z podčeledi beta-herpesvirů je hlavním zástupcem CMV charakterizovaný dlouhým reprodukčním cyklem a pomalým postupem infekce. Z podčeledi gama-herpesvirů se v dutině ústní uplatňují EBV a HHV-8, pro které je také charakteristický tropismus k lymfoidním buňkám (7).

Další skupinou virů, které mohou způsobit postižení sliznice dutiny ústní, jsou enteroviry z čeledi picornavirů. Původně byly enteroviry rozděleny do čtyř skupin, jimiž byly Coxsackieviry A, Coxsackieviry B, polioviry a ECHO viry. V současnosti je dělíme na enteroviry v užším smyslu (12 druhů: Enterovirus A až Enterovirus L) a rhinoviry (tři druhy: Rhinovirus A až Rhinovirus C) (17). Řada enterovirů může vyvolat onemocnění ústní sliznice s identickým klinickým obrazem a průběhem, někdy provázené extraorálními symptomy onemocnění. Mezi tato onemocnění patří hand, foot and mouth disease – neboli vezikulární stomatitida s exantémem a herpangina.

Vzácněji se setkáváme na sliznici dutiny ústní s benigními nádorky způsobenými papilomaviry, které byly dříve řazeny do čeledi papovavirů (11). Lidské papilomaviry jsou seskupeny do pěti rodů a zahrnují vice než 100 typů. Papilomaviry mohou indukovat benigní léze kůže (bradavice) a sliznice (condylomata), některé mohou způsobit epiteliální malignity. Popisovaná je i souvislost s některými typy karcinomů orofaryngu (19, 28). Mohou však být příčinou i zcela netypických slizničních lézí v dutině ústní typu fokální epiteliální hyperplazie. Poměrně ojediněle se na ústní sliznici vyskytuje molluscum contagiosum, klinicky zcela neodlišitelné od jiných drobných benigních slizničních prominencí.

Další skupinou virů projevujících se v dutině ústní jsou retroviry. Nejvýznamnějším zástupcem této čeledi je HIV (human immunodeficiency virus = virus lidské imunitní nedostatečnosti) (4).

V následujícím textu je uveden přehled vybraných onemocnění.

Primární herpetická gingivostomatitida

Primární herpetická gingivostomatitida je nejčastější symptomatickou formu primární infekce způsobené HSV (21). Nejčastěji se projevuje u dětí mezi 1. až 6. rokem, vzácněji u dospívajících či dospělých jedinců (39). Více než 90 % případů je způsobeno HSV typu 1 (HSV-1). Virus se přenáší infikovanými slinami nebo kontaktem s aktivními lézemi. Typicky se projevuje tzv. prodromálním stadiem (nechutenství, malátnost, podrážděnost, bolest hlavy, horečka a zvětšení uzlin), které trvá 4–6 dní a poté se objeví na sliznici drobné puchýřky, které velice rychle praskají a vytvářejí se silně bolestivé eroze. Gingiva bývá silně bolestivá, oteklá a zarudlá. Slizniční afekce se typicky nachází na sliznici patra, jazyka a bukální sliznici. Postižená ale mohou být i ostatní místa sliznice dutiny ústní. Slizniční postižení nebývá provázeno kožními projevy. Obvykle se léze hojí 1–2 týdny. Ve vzácných případech se mohou objevit vážné komplikace, jako je keratokonjunktivitida, balanitida, ezofagitida, enteritida či meningoencefalitida (1). Onemocnění nikdy nerecidivuje. V rámci managementu léčby je velice důležité sledovat hydrataci pacienta, a to především u pacientů dětského věku. Právě dehydratace může být důvodem k hospitalizaci a k parenterálnímu podávání tekutin (1). U rozsáhlých postižení podáváme někdy virostatika, nejčastěji aciklovir či valaciklovir perorálně v obvyklých denních dávkách (200 či 400 mg valacikloviru 5krát denně s vynecháním noční dávky). U nespolupracujících jedinců (nízký věk) a při nemožnosti polykání je nutné podání parenterální. Obecně však platí, že virostatika jsou indikována jen u jedinců celkově disponovaných ke komplikacím (atopický ekzém, primární i sekundární imunodeficity). Z lokálních preparátů lze doporučit výplachy dutiny ústní 0,25% roztokem síranu zinečnatého. V případě autoinokulace může dojít i k postižení kůže, nejčastěji v oblasti prstů rukou popisované jako „herpetic whitlow“ nebo v oblasti obličeje (35). Diagnostika tohoto onemocnění je poměrně snadná vzhledem k typickému průběhu a klinickému obrazu choroby a její distribuci v populaci. Laboratorní konfirmace klinické diagnózy je však vhodná.

Herpetická stomatitida

Tento název onemocnění se používá pro intraorální recidivy infekce vyvolané HSV-1,2 (45). Rozsáhlejší postižení se objevují u pacientů se závažnými celkovými chorobami (onkologicky léčení pacienti, pacienti užívající imunosupresiva apod). Mezi tzv. spouštěče tohoto onemocnění patří též některé stomatologické zákroky (např. otisky, extrakce zubů) nebo jiná traumatizace ústní sliznice. Klinický obraz je charakteristický vznikem různě rozsáhlých, silně bolestivých erozí nacházejících se častěji na sliznici tvrdého patra, ale může se šířit i na ostatní úseky sliznice dutiny ústní. Léze se hojí poměrně obtížně, v závislosti na celkovém zdravotním stavu. Poměrně častá je doprovodná cefalea. K lokální terapii volíme výplachy 0,25% síranem zinečnatým nebo 0,1% chlorhexidinem. Téměř vždy podáváme celkově virostatika valaciklovir nebo aciklovir. U trvale disponovaných jedinců může onemocnění recidivovat. Diagnostika intraorálního herpesu je obtížná díky velké variabilitě klinických projevů a existenci množství klinicky dosti podobných afekcí zcela jiného původu, laboratorní konfirmace je proto nezbytná. Příklad rozsáhlejších herpetických lézí je uveden na obrázku 1.

Herpes labialis

Nejčastější formou recidivy HSV infekce v oblasti hlavy a krku je herpes labialis. Reaktivace viru perzistujícího v těchto případech v ggl. n. trigemini může být způsobena např. ultrafialovým zářením, stresem, traumatem či jiným onemocněním (43). Opar se manifestuje typicky na rozhraní červeně rtu a kůže rtu s predilekcí na červeni, jen méně často bývá přítomné rozsáhlejší kožní postižení (obr. 2). Klinicky se projevují krátkým prodromálním stadiem vyznačujícím se paresteziemi a bolestmi, v dané lokalitě se rychle objevuje horkost a vznik puchýřků, které praskají za vzniku erozí. Léze se samovolně hojí většinou během několika dnů. K terapii lze doporučit řadu lokálně působících antivirových látek, většinou volně dostupných. Celková léčba není až na raritní výjimky indikovaná (19, 20).

Herpes zoster

Herpes zoster je způsoben varicella-zoster virem (VZV) (30). Onemocnění vzniká až po prodělání primoinfekce (plané neštovice) po reaktivaci viru perzistujícího v senzitivních nervových gangliích. Mezi hlavní faktory reaktivace VZV patří celková závažná onemocnění (malignity, HIV, choroby s terapií imunosupresivy) a také vyšší věk. Herpes zoster je charakteristický výraznou bolestivostí v oblasti příslušného dermatomu. Následně dochází k erupci vezikul a pustul s výrazným zarudnutím kůže či sliznice. Po několika dnech se puchýře mění v eroze, které jsou na kůži kryté krustami. V dutině ústní se projevuje onemocnění rozsáhlými bolestivými erozemi, rovněž striktně lokalizovanými v oblasti senzitivně inervované postiženým nervem či jeho příslušnou větví. Přítomná je regionální reaktivní lymfadenitida a zpočátku také horečka. Typickým znakem usnadňující diagnostiku je vždy unilaterální výsev. Postižení v dutině ústní se nejčastěji manifestuje v oblasti 2. nebo 3. větve trojklanného nervu (tzv. zoster facialis) (obr. 3). Jen výjimečně není provázeno výsevem bolestivých kožních bul v daném dermatomu, víceméně respektujícím střední čáru. Méně často se zoster vyskytuje v oblasti senzitivně inervované z n. facialis (tzn. n. intermedius). V dutině ústní se jedná o poměrně bizarně jednostranně lokalizované rozsáhlé eroze nacházející se současně na sliznici měkkého patra a hřbetu jazyka. Ramsayůb-Huntův syndrom neboli zoster oticus je charakteristický současným postižením v inervační oblasti VII. a VIII. hlavového nervu (18), spolupostiženy však mohou být všechny kraniální nervy i senzitivní nervy krční vycházející z plexus cevicalis. Klinicky se projevuje nejčastěji jednostranným, velmi diskrétním kožním postižením v tzv. Huntově zóně, jíž je část kůže ušního boltce a zevního zvukovodu, doprovázeným otalgiemi, tinnitem, vertigem, v některých případech i ztrátou sluchu. Mezi další příznaky patří obrna lícního nervu projevující se hypomimií, částečným či úplným jednostranným lagoftalmem a poklesem ústního koutku. Bez včasné terapie je šance na úplný návrat funkce postiženého nervu jen minimální. Mezi vzácné, avšak velice závažné komplikace VZV infekce patří encefalitida, granulomatózní angiitida či keratitida (24). Mezi pozdní komplikace patří postherpetické neuralgie, jež mohou přejít i v bolest neuropatickou a jimiž může pacient trpět i přes včasnou terapii (cca u 15 % případů přetrvává 2 roky) (20). Terapie zosteru v oblasti hlavy a krku spočívá v co nejrychlejším parenterálním podání virostatik (aciklovir), podávání analgetik a lokální symptomatické terapii. Účinnou prevencí recidiv VZV infekce u disponovaných jedinců je vakcinace (Zostavax®).

Po výsevu kožně slizničních erupcí je diagnóza choroby relativně snadná. Laboratorní konfirmace klinické diagnózy je vhodná, vyčkávání na výsledek laboratorního vyšetření však není důvodem k oddalování řádné terapie.

Cytomegalovirová choroba

Lidský cytomegalovirus je v populaci velice rozšířen. Séropozitivita je popisována asi v 50–80 % populace. Ve většině případů však virus zůstává v těle inaktivní. Velice nebezpečný je v době těhotenství, kdy může ohrozit plod a způsobit závažné komplikace u novorozence (ikterus, jaterní léze, hluchota, mentální retardace, vzácně i smrt) (14). S projevy infekce v dutině ústní se můžeme setkat v rámci reaktivace latentní infekce u pacientů ze závažnými celkovými chorobami (u imunodeficitních pacientů včetně HIV pozitivních jedinců) (6). Klinický nález je charakteristický vznikem solitárních či mnohočetných, nehojících a silně bolestivých vředů – ulcerací s predilekcí v oblasti patra, uvuly a gingivy. Chybí známky celkové alterace. Pro léčbu imunosuprimovaných pacientů je nutná celková terapie valganciklovirem nebo ganciklovirem trvající obvykle několik týdnů, u relativně zdravých pacientů může dojít ke zhojení samovolně (26). Přenos CMV infekce probíhá přímým kontaktem (virus je vylučován do slin, slz, moči a dalších tělních tekutin) nebo transplacentárně.

Stanovení diagnózy CMV ulcerací v dutině ústní je poměrně obtížné díky značné promořenosti současné populace lidskými herpesviry. Nejprůkaznější tak zůstává imunohistochemická detekce viru v bioptovaném materiálu.

Kaposiho sarkom

Kaposiho sarkom je nádorové onemocnění, cévní malignita, vyvolaná u HIV pozitivních jedinců lidským herpesvirem 8 (herpesvirus asociovaný s Kaposiho sarkomem, HHV-8) (32). Za normálních okolností je imunitní systém schopen replikaci viru bránit, při závažném porušení obranyschopnosti nikoliv. Vzhledem k výraznému pokroku v antiretrovirové terapii HIV pozitivních pacientů však výskyt tohoto onemocnění v ekonomicky vyspělých zemích s dostupnou léčbou výrazně ustoupil. Orální léze jsou popisovány asi u 70 % pacientů s Kaposiho sarkomem. Klinicky se projevují zprvu jako zarudlé až purpurové, modré či hnědavé makuly, které se později mění v prominující noduly, jež se mohou sekundárně povrchně exulcerovat. Méně často má intraorální Kaposiho sarkom primárně podobu pyogenního granulomu. Predilekční oblastí těchto změn je tvrdé patro a alveolární výběžky obou čelistí (obr. 4). V případě, že stav není léčen, může dojít k destrukci alveolární kosti včetně uvolnění zubů. Stav bývá atypicky nebolestivý (9). Základem léčby je již zmiňovaná celková antiretrovirová terapie, v některých pokročilých stavech i protinádorová chemoterapie (13).

Diagnóza se opírá o zjištění celkového zdravotního stavu postiženého jedince a histologické vyšetření bioptované tkáně.

Herpangina

Herpangina (Zahorsky) je označení pro onemocnění způsobené různými sérotypy enterovirů (25). Vyskytuje se nejčastěji u dětí. Projevuje se nespecifickými příznaky (únava, slabost, nechutenství) a poté náhle vzniklou bolestí při polykání. Stav je doprovázen horečkou, mezi další symptomy patří anorexie, zvracení, průjem a bolesti břicha. Klinicky se choroba projevuje zarudnutím v oblasti měkkého patra, uvuly, patrových oblouků a tonzil za vzniku drobných vezikul, které se ale velice rychle mění na eroze (obr. 5). Mohou, ale nemusejí být zvětšené krční uzliny. Léze se obvykle hojí bez komplikací za 6–10 dní, popsány jsou však i protrahovaná postižení trvající i několik týdnů (5). Specifická terapie neexistuje (RNA viry), možná je jen symptomatická terapie ke zmírnění subjektivních obtíží pacienta (např. výplachy úst benzydaminem). Cesta přenosu je fekálně-orální nebo sekretem dýchacích cest či slinami, tzn. velice snadná. Choroba proto probíhá relativně často v různě velkých kolektivech, zejména dětských.

Diagnostika se opírá o relativně typický klinický nález a průběh choroby, věkovou distribuci v populaci a virologické vyšetření. Možnost záměny herpanginy s neinfekčními chorobami ústní sliznice s akutním průběhem (alergické reakce, multiformní erytém, primární herpetická stomatitida) je možná.

Hand, foot and mouth disease

Toto onemocnění je rovněž způsobené enteroviry, nejčastěji se objevuje v dětských kolektivech (31). Dospělí jedinci jsou často nakaženi právě od dětí. Mezi typické příznaky onemocnění patří únava, malátnost, teplota, špatná chuť k jídlu a bolest v krku. Na sliznici dutiny ústní se onemocnění manifestuje erozemi na zarudlém podkladě nejčastěji na bukální a labiální sliznici a na jazyku. Slizniční léze jsou provázeny výsevem kožních eflorescencí v oblasti dlaní, prstů a chodidel, lokalizovanými nejčastěji periunguálně. Léze jsou silně bolestivé, projevují se jako malé erytematózní makuly, které se vyvinou ve vezikuly či papuly (obr. 6a,b). Jak kožní tak slizniční léze se hojí většinou během 7–10 dní bez specifické terapie (37). Ústa je možné vyplachovat benzydaminem, léčíme-li spolupracujícího pacienta, na kožní eflorescence je možné aplikovat příslušná externa. K zamezení šíření této enterovirové nákazy je vhodná izolace nemocného z kolektivu. Diagnostika choroby se opírá o stejné charakteristiky jako diagnostika herpanginy.

Virové akantomy

Původcem virových akantomů je lidský papillomavirus, který napadá keratinocyty sliznice (3). Klinicky vytváří různě rozsáhlé výrůstky, typicky s rozbrázděným povrchem. V dutině ústní se setkáváme nejčastěji se zástupci veruk (obr. 7), velmi vzácně to jsou i condylomata acuminata. Přenášejí se nejčastěji autoinokulací z kožních lézí (dětský věk) či netypickým sexuálním přenosem (v dospělosti). Terapie spočívá v excizi, exaktní diagnózu stanoví až histologické vyšetření.

Fokální epiteliální hyperplazie

Jedná se o obvykle asymptomatické onemocnění vyvolané HPV typem 13 a 32 (38). Obvyklejší je u dětí a adolescentů. Klinicky je charakterizované mnohočetnými nebolestivými měkkými papulami a noduly, které se mohou asociovat do rozsáhlejších lézí. Tyto léze obvykle spontánně regredují za dlouhou dobu. Léčba není možná. V našich geografických podmínkách je onemocnění velice vzácné.

HIV

Lidský virus imunitní nedostatečnosti (HIV) je lentivirus, který přednostně infikuje lidské T-lymfocty. Primárně se zaměřuje na CD4+ T- lymfocyty, mohou být infikovány také jiné CD4+ buňky jako např. dendritické buňky a makrofágy. Jedním z důležitých faktorů patogenity je vysoká reprodukční schopnost čítající 10⁹ až 10¹² virionů za den. V časných stadiích infekce je typická viremie, která může být provázena mimo jiné přechodným výsevem petechií na sliznici měkkého patra. Následně však dochází k chronické latentní infekci, která může trvat i několik let, a až poté se objeví tzv. časné symptomatické stadium. Orofaciální projevy chorob s touto infekcí sdružených se vyskytují většinou až v tomto třetím, časně symptomatickém stadiu. Jsou to zejména oportunní infekce jako orální kandidóza, herpes zoster či cytomegalovirová choroba. Dále je pro tuto chorobu typická též chronická EBV infekce ústní sliznice, nejčastěji tzv. hairy leukoplakie (47). V oblasti parodontu se projevuje ulcerózní nekrotizující gingivitida či parodontitida (36). V pozdním symptomatickém stadiu to může být intraorální Kaposiho sarkom, též extranodální maligní lymfom non-Hodgkinova typu či dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice, nebo i vznik perakutní invazivní mykotické infekce. Léčba je dnes založena na tzv. HAART (highly active antiretroviral therapy), jež zahrnuje kombinaci nejméně tří léků (obvykle dva inhibitory nukleosidových analogů reverzní transkriptázy, společně s inhibitorem proteázy nebo inhibitorem non-nukleosidové reverzní transkriptázy).

BAKTERIÁLNÍ INFEKCE

Infekce bakteriálního původu se v dutině ústní vyskytují výrazně méně často, pomineme-li choroby vyvolané přítomností zubního mikrobiálního povlaku, tzn. zubní kaz a jeho komplikace a choroby parodontu – gingivitidu a parodontitidu. Mezi bakteriální infekce, se kterými se v dutině ústní včetně rtů občas setkáváme, patří zejména impetigo contagiosa, syfilis a anaerobní fuzospirochetová infekce vycházející z dásňového žlábku. S projevy tuberkulózy, cervikofaciální aktinomykózy, nomatu a dalších se v dnešní době v našich podmínkách setkáváme v orofaciální oblasti jen málo často.

Impetigo contagiosa

Impetigo contagiosa se typicky objevuje na končetinách a v oblasti obličeje. Nejčastěji je jeho výskyt spojen s kofaktory, jako je drobné trauma, již existující dermatitida různého původu, prostý opar, kousnutí hmyzem. Častěji se s onemocněním setkáváme v dětském věku, kdy si pacienti svědící kožní léze škrábou, při čemž dochází k autoinokulaci bakterií do kožního defektu. Původcem onemocnění je buď Staphylococcus aureus nebo Streptococcus pyogenes (16). Klinicky se impetigo projevuje bulózní či non-bulózní formou. V oblasti obličeje se jedná ve většině případů o non-bulózní formu, při níž se objevují zarudlé makuly s tvorbou vezikul, které praskají za vzniku erozí se žlutavými krustami. Jen ojediněle se setkáváme s tvorbou puchýřů naplněných tekutinu, které se protrhnou, opět za vzniku erozí krytých krustami (tzv. bulózní forma) (obr. 8). Onemocnění se může objevit i v oblasti rtů, na nichž může imitovat herpes labialis, jenž však může vzniku impetiga předcházet. Terapie spočívá v podávání antibiotik lokálně či celkově, vždy podle rozsahu onemocnění (22). Abychom vyloučili infekci pyogenním streptokokem, u které je vzhledem k nebezpečí postreptokokových komplikací nezbytné celkové podání antibiotik, je vhodné provést bakteriologické vyšetření stěru z afekce.

Syfilis

Syfilis neboli lues, příjice, je chronické zánětlivé onemocnění, jehož původcem je Treponema pallidum. Přenos choroby se děje téměř výhradně pohlavním stykem, a to včetně nekoitálních aktivit (získaná příjice), případně transplacentárně (vrozená příjice) (10). Rozlišujeme tři klasická stadia získané choroby: primární, sekundární a terciární, nověji však hovoříme o získané příjici časné a pozdní. Projev v dutině ústní je možný v průběhu všech stadií této choroby. V období primárního stadia jde o primární infekt tvořící se v místě průniku infekce do těla, v orofaciální krajině včetně dutiny ústní lokalizovaný nejčastěji na rtu, případně jazyku, a mající obvykle vzhled nebolestivé a zprvu nehojící se okrouhlé či ováné solitární eroze se zatuhlou spodinou. Afekce se samovolně hojí až za 4–6 týdnů. Sekundární stadium se v dutině ústní může projevit různě vyhlížejícími, různě intenzivně bolestivými změnami typu erozí, někdy s bělavým povrchem či vyhlazených plošek na hřbetu jazyka, někdy v kombinaci s dalšími syfilitickými změnami (kštice, larynx, kůže). V terciárním stadiu se mohou objevit gummata s predilekcí na sliznici patra a v jazyku, avšak jediným relativně typickým projevem zůstává tzv. luetická intersticiální glositida projevující se sníženou hybností a deformací jazyka, provázenou poruchou artikulace a vznikem slizničních hyperkeratóz s možností jejich transformace v dlaždicobuněčný karcinom (lingua lobata) (23). Laboratorní diagnostika syfilitických změn v dutině ústní se odvíjí od předpokládaného stadia onemocnění a neliší se od diagnostiky jinde lokalizovaných projevů této choroby (mikroskopie, sérologie), její popis však není účelem tohoto sdělení. V terciálním stadiu je rozhodující vyšetření histologické (27). Jedná se o sexuálně přenosnou nemoc podléhající povinnému hlášení. Její terapii spočívající v celkovém podávání antibiotik zajišťuje venerolog. Stanovení diagnózy jakýchkoliv projevů syfilidy v dutině ústní je obtížné. Jde o chorobu, na níž v současnosti řada lékařů při své diagnostické rozvaze primárně nepomýšlí a jejíž klinický obraz je velice proměnlivý. Klinický nález v dutině ústní je nutné zasadit do celkového obrazu, který si o vyšetřovaném jedinci vytvoříme. Mnohdy tedy správnou diagnózu stanovíme per exclusionem.

Akutní nekrotizující parodontální choroba

Náhle vzniklou výraznou bolestivostí gingivy doprovázenou výrazným zápachem z úst se projevuje akutní nekrotizující parodontální choroba, onemocnění známé již z antiky, vyskytující se v současnosti v našich končinách jen sporadicky. Jedná se o stav, jehož původcem je smíšená anaerobní orální mikroflóra, v níž převažují orální spirochety, fuzobakterie a nesporulující gramnegativní tyčinky. Mezi predispoziční faktory patří kouření, špatná ústní hygiena, stres, podvýživa, nedostatek spánku a imunosuprese včetně HIV infekce. Choroba se projevuje náhle, během několika hodin vzniklými nekrózami mezizubních papil, krytými šedavými čepičkami nekrotické tkáně. Nekrózy mohou zasahovat také na marginální gingivu a u neléčených pacientů i dále na přilehlou sliznici za vzniku nekrotizující stomatitidy (obr. 9). Může též docházet k rychlé destrukci kosti alveolárního výběžku za vzniku parodontálních chobotů, abscesů, kostních sekvestrů, viklavosti až spontánní eliminaci zubů. V tomto případě hovoříme o nekrotizující parodontitidě. Tento stav je provázen silnou bolestivostí dásní, reaktivní krční lymfadenitidou, zvýšenou tělesnou teplotou, nechutenstvím, malátností. Terapie spočívá v šetrném odstranění nekrotické tkáně a aplikaci slizničních antiseptik, v případech rozsáhlejšího postižení jsou indikována antibiotika (penicilinová řada, nitroimidazoly). Výsledným stavem, nevyskytující se naštěstí v našich geografických podmínkách, může být noma neboli cancrum oris s letálním zakončením (8). Onemocnění je typickou oportunní infekcí bakteriálního původu, vyvolanou jinak nepatogenními druhy orální mikrobioty (48). Pacienty je nutné vyšetřit na přítomnost systémového onemocnění, především hematologických malignit a HIV pozitivity. Postižení parodontu může předcházet jiným, typičtějším klinickým projevům těchto závažných chorob (12). Po stránce diagnostické není toto onemocnění zaměnitelné s jinými obdobně lokalizovanými afekcemi.

MYKOTICKÉ INFEKCE

Poměrně často se setkáváme s pacienty s mykotickou infekcí ústní sliznice. Téměř výhradně se jedná o orální kandidózu. Jen zřídka, většinou v rámci mezioborové klinické spolupráce, můžeme vidět perakutně probíhající invazivní postižení způsobená zygomycetami. Tato vzácná postižení se projevují v dutině ústní tvorbou rozsáhlých vředů a nekróz v oblasti tvrdého patra, a to u těžce imunoalterovaných pacientů (rhino-orbito-cerebrální forma). Diagnóza může činit obtíže, stanovena je většinou až na podkladě histopatologického vyšetření. Častějšími stavy jsou aspergilové infekce čelistní dutiny, vznikající obvykle jako reakce na průnik cizího materiálu do ní (nejčastěji se jedná o důsledky nesprávně provedeného ošetření zubních kořenů nebo obtížných extrakcí zubů v horní čelisti), klinicky se chovající jako chronické maxilární sinusitidy. Tyto afekce vyžadují chirurgické řešení spojené s odstraněním cizorodého materiálu a makroskopicky změněné antrální sliznice. V našem přehledu se dále budeme zabývat pouze orální kandidózou.

Orální kandidóza

Nejčastějším původcem je C. albicans, někdy i další, méně patogenní kvasinky tohoto rodu, souhrnně označované jako „non-albicans“ druhy (C. glabrata, C. lusitaniae, C. tropicalis, C. krusei a další) (41). Ke vzniku kvasinkové infekce dochází u pacientů s určitými dispozicemi, které snižují dočasně či trvale odolnost organismu vůči těmto saprofytickým orálním mikroorganismům. Dispozice mohou být lokálního charakteru (dentální náhrady, špatná ústní hygiena, lokální kortikoidy, neodborné výplachy úst antiseptiky, kouření) či celkové povahy (diabetes mellitus, dysmikrobie v trávicím traktu při podávání širokospektrých antibiotik, anemie, imunosuprese). Nejčastěji se orální kandidóza manifestuje bělavými povlaky na zarudlé sliznici (obr. 10a). Méně často se setkáváme s erytematózní, bezpovlakovou formou, která se projevuje pouze zarudnutím sliznice (obr. 10b). Infekce je často doprovázena výraznými subjektivními obtížemi, jako je suchost a pálení ústní sliznice (33). Vznik odynofagických obtíží signalizuje kaudální progresi nemoci s možností rozsáhlejšího a závažnějšího postižení včetně generalizace mykotické infekce. Méně často se setkáváme s asymptomatickými formami, jako je chronická hyperplastická kandidóza, která se projevuje výraznými bělavými plochami bez zarudnutí okolní sliznice a není doprovázena výraznějšími subjektivními obtížemi. Terapie orální kandidózy spočívá v lokální aplikaci antiseptik s antimykotickými účinky (chlorhexidin, oktenidin), antimykotik (nystatin v gelu), spojené v závažnějších případech s celkovým podáním antimykotik, reprezentovaných v současnosti nejčastěji novějšími triazolovými preparáty (flukonazol, vorikonazol). V rámci komplexní péče je důležité pokusit se eliminovat známé predisponující faktory (obtížně řešitelným problémem může být například používání kontaminovaných zubních protéz z porézního metylmetakrylátu, neboť tyto mohou být příčinou recidiv kandidózy). Jedná se o typickou oportunní infekci mykotického původu, která se nerozvine u zdravého jedince. Nenalezneme-li žádnou známou příčinu, je vhodné pomýšlet na existenci dosud nerozpoznané poruchy obranyschopnosti, zejména HIV infekci. Stejně tak by tomu mělo být při všech zdánlivě nevysvětlitelných recidivách či léčebných neúspěších. Diagnostika všech forem orální kandidózy se opírá o anamnestické údaje, relativně typický klinický nález a mykologické kultivační vyšetření. Jen výjimečně je nutné histologické vyšetření reprezentativního vzorku ústní sliznice, které odliší bělavé afekce ústní sliznice jiné, neinfekční povahy (leukoplakie, orální lichen planus, chronická infekce vyvolaná EBV aj.)

ZÁVĚR

Projevy infekčních onemocnění v dutině ústní virového, bakteriálního a mykotického původu jsou velmi pestré a zahrnují prakticky všechny morfy, se kterými se můžeme na ústní sliznici setkat. U běžných forem těchto chorob nečiní diferenciální diagnostika větší obtíže, avšak je možné se potkat i s velice nejednoznačnými nálezy. Diferenciální diagnostika těchto stavů je pak dosti obtížná, interdisciplinární, někdy i zdlouhavá. Výsledkem však může být i rozpoznání dosud nezjištěné celkové choroby, onemocnění, které může stát v pozadí slizničního problému lokalizovaného pouze v dutině ústní.

Práce byla podpořena PROGRES Q40/13, MZO CZ – DRO (UHHK, 00179906).

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Vladimíra Radochová, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: vladimira.radochova@fnhk.cz