Chřipka pohledem praktického lékaře

ÚVOD

Chřipka je vysoce nakažlivé virové onemocnění vyskytující se na celém světě. Každoročně postihuje 10–15 % populace (1–3). Výjimečnost a závažnost chřipky spočívá v rychlosti jejího šíření, vysoké nemocnosti, tíži komplikací a významné úmrtnosti. Nejvyšší nemocnost je zpravidla zjišťována u dětí, mladistvých a mladých dospělých, nejvíce smrtelných komplikací pak bývá mezi seniory. K závažným komplikacím patří primární chřipková pneumonie, která je obtížně farmakologicky zvládnutelná a končí úmrtím až v polovině případů. V případě fulminantního průběhu může přivodit i náhlou smrt během několika hodin (1–6). Právě tato, naštěstí vzácná komplikace, mohla být jednou z hlavních příčin úmrtí mladých zdravých jedinců během pandemie španělské chřipky v letech 1918–1919 (7, 8).

ETIOLOGIE

Původcem chřipky je RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae. Jde o částice 80–120 nm velké s jádrem obsahujícím RNA kyselinu a obalem nesoucím povrchové antigeny hemaglutinin a neuraminidázu. Tyto druhově a subtypově specifické antigeny jsou hlavními zdroji patogenity viru, neboť usnadňují jeho množení. Jsou známy tři typy viru chřipky: Viry chřipky typu A a typu B řadíme do rodu Influenzavirus, typ C je považován za zvláštní rod. Odlišuje se jak morfologickými, tak i biologickými vlastnostmi. Hemaglutinin má poměrně stabilní, místo neuramidázy je přítomen enzym acetylesteráza. Kromě toho jsou viry chřipky vybaveny celou řadou dalších antigenů vnitřních. Vzájemnou skladbou antigenů nebo jejich variant vznikají různé, i nové genetické mutace. Ty pak určují nebezpečnost onemocnění, jeho nakažlivost a průběh a mohou vyvolat epidemii v populaci vnímavých jedinců. Chřipkový RNA genom je segmentovaný, může tedy docházet ke změnám sekvence aminokyselin a bodovým mutacím. Mutace chřipkovému viru zajišťují vyšší úspěšnost v napadení organismu. Změny antigenní struktury dělíme dle rozsahu na drifty a shifty. Antigenní drift – posun vzniká bodovými mutacemi viru. Jde o menší antigenní změnu, která umožní viru přežívat v lidské populaci a opakovaně ji napadnout. Nově vzniklé subtypy jsou příčinou menších epidemií a umožňují reinfekci osob, které již nákazu prodělaly. Posun se vyskytuje u chřipky A i B. Závažnějším typem antigenní proměny je shift – zlom. U zlomu dojde k náhradě části genetické informace rekombinací mezi lidskými a živočišnými viry. Při změně hemaglutininu, neuraminidázy nebo obou vzniká prakticky nový virus zodpovědný za pandemie. K shiftové změně dochází u chřipky A obvykle v intervalu 10–40 let. Rezervoárem nových antigenních typů chřipky jsou především ptáci a prasata. U viru typu B a C nebyl antigenní shift dosud zaznamenán. To je dáno tím, že B typ je výhradně lidským patogenem, vyvolává pouze menší epidemie zejména v dětských kolektivech, často s převahou postižení gastrointestinálního traktu. Typ C je patogenní pro člověka, pro zvířata ojediněle. Vyvolává pouze sporadická onemocnění, hlavně u malých dětí. Průběh je většinou mírný, v podobě nemoci z nachlazení (7, 9–14).

EPIDEMIOLOGIE

Zdrojem nákazy je většinou člověk, vzácně ptáci nebo prasata. Mezidruhový přenos byl prokázán opakovaně. Přenos se děje kapénkovou infekcí přímo, nebo nepřímo skrze předměty kontaminovanými virem. Vstupní bránou infekce jsou dýchací cesty, výjimečně oční spojivky, možná je i nákaza transplacentární. Replikace viru probíhá v řasinkovém epitelu dýchacích cest. Inkubační doba je krátká, průměrně 18–24 hodin. Po propuknutí nemoci je člověk nakažlivý asi 3–5 dnů, děti 7–10 dnů. Vnímavost je všeobecná, imunita dlouhodobá, avšak přísně typově i kmenově specifická. Při šíření nemoci hraje roli kolektivní imunita populace (2–4, 6, 7). Celosvětově chřipkou onemocní přibližně 5 % dospělé a 20 % dětské populace. Přibližně 2 % všech úmrtí lze považovat za úmrtí v souvislosti s chřipkou. V České republice se jedná každoročně přibližně o 2000 osob. Odhady Světové zdravotnické organizace jsou celosvětově 290 000–650 000 úmrtí (15–18). Vývoj nemocnosti akutních respiračních infekcí včetně chřipky v České republice, podle věku, na 100 000 obyvatel, v chřipkové sezoně 2017/2018 znázorňuje graf 1. Počet klinicky závažných případů chřipky a počet úmrtí na chřipku v chřipkové sezoně 2017/2018 znázorňuje graf 2.

KLINICKÝ OBRAZ

Onemocnění začíná náhle z plného zdraví celkovými příznaky: horečkou, zimnicí, intenzivní bolestí hlavy, provázenou bolestivým pohybem očních bulbů. Typická je celková slabost, schvácenost, bolesti svalů, kloubů, páteře. Někdy jsou přítomny také gastrointestinální potíže s nauzeou, zvracením nebo průjmem. Postupně se objevují příznaky postižení dýchacích cest, suchý dráždivý kašel, ucpaný nos, škrábání v krku, konjunktivitida. U nekomplikovaných případů celkové příznaky ustoupí zpravidla během 3 dnů, ostatní příznaky do týdne. Po rekonvalescenci většinou dochází k uzdravení. Slabost, zvýšená únavnost a pocení mohou přetrvávat i několik týdnů (1, 2, 10). Nejčastější komplikací chřipky je pneumonie. Primární chřipková pneumonie je vyvolána virem samotným, rozvíjí se během několika hodin v hemoragický zánět provázený dušností, cyanózou a dechovou nedostatečností. I při včasné terapii může skončit úmrtím za příznaků těžké intoxikace (6, 19). Sekundární bakteriální pneumonie se rozvíjí o něco později. Jako infekční agens se nejčastěji uplatňují Streptococus pneumonie, Staphylococus aureus a Hemofilus influenzae. Komplikace se projeví novým vzestupem horečky, expektorací hnisavého sputa a celkovým zhoršením stavu nemocného (7, 10, 16). K dalším respiračním komplikacím zejména u dětí patří akutní stenózující laryngotracheobronchitida, bronchiolitida, sinusitida nebo otitida. Mimoplicními komplikacemi způsobenými viry jsou peri- a myokarditida, myozitida, encefalitida a další nervové komplikace, většinou ve smyslu toxoinfekčních změn (5, 20–23).

DIAGNOSTIKA

V průběhu rozvinuté epidemie se diagnostika opírá o klinické projevy, diagnostické rozpaky vznikají u sporadických případů a na počátku epidemie. Laboratorně lze diagnózu potvrdit buď přímým, nebo nepřímým záchytem části virionu, nebo izolací viru na tkáňových kulturách do 5 dnů od počátku nemoci či vzestupem titru specifických protilátek v akutním a rekonvalescenčním séru pacienta. Vhodným materiálem k vyšetření je nazofaryngeální stěr nebo aspirát nebo bronchoalveolární laváž. Z pitevních materiálů je to část trachey, plicní nebo mozková tkáň, mozkomíšní mok (6, 11, 12).

TERAPIE

Symptomatická terapie zahrnuje důsledný klid na lůžku, zvýšený příjem vlažných tekutin, antipyretika, antitusika a léky k dekongesci nosní sliznice. Salicyláty jsou kontraindikovány u dětí pro možnost vzniku hepatocerebrálního Reyova syndromu. Specifická terapie spočívá v časném podání antivirotik 2. generace, která jsou řazena mezi inhibitory neuraminidáz. Dostupné jsou u nás přípravky se zenamivirem a oseltamivirem (3, 8, 24, 25).

PREVENCE

Obecnou formou prevence je zdravý životní styl, otužování, pohybová aktivita, zvýšený příjem vitaminů, dostatek odpočinku a hygienická opatření, jako je důsledné mytí rukou, používání jednorázových kapesníků, utěrek, pravidelné větrání místností. Specifickou prevencí je očkování. V České republice je proočkovanost proti chřipce stále velmi nízká. U osob starších 65 let a osob s rizikovými faktory se proočkovanost pohybuje kolem 20 %. Celková proočkovanost populace se pohybuje kolem 5–7 % a to i u zdravotnického personálu. Očkování proti chřipce je neustále podceňováno, co hůř, někdy i zpochybňováno, a to i v odborných kruzích. Důvodem je obecné podcenění chřipky a neopodstatněná nedůvěra k vakcinaci. Účinnost očkování přitom byla opakovaně prokázána. Nedoporučení očkování lékařem lze považovat za postup non lege artis. Očkovány mohou být děti už od 6 měsíců věku. U malých dětí, které se očkují poprvé a u kterých se zároveň předpokládá, že se s chřipkou ještě nesetkaly, se doporučuje dvoudávkové schéma. Ostatním osobám se doporučuje každoroční přeočkování jednou dávkou vakcíny. Antigenní složení chřipkových vakcín je každoročně upravováno dle doporučení Světové zdravotnické organizace a pro výrobce je závazné. Účinnost vakcíny závisí na podobnosti kmene viru ve vakcíně s aktuálně cirkulujícími kmeny v populaci. Očkování bez ohledu na věkovou kategorii vždy sníží riziko vzniku onemocnění a významně zmenší procento komplikací a úmrtí na chřipku. U zdravých dospělých zabrání onemocnění v 70–90 %, riziko úmrtí sníží očkování až o 80 % (26–30). Nejvhodnější doba k očkování je období před začátkem chřipkové epidemie, tedy v říjnu a listopadu. Ochrana nastupuje během 2 týdnů od očkování. Rizikovým skupinám je vakcinace hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o seniory nad 65 let věku, dále osoby trpící závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest, ledvin, s diabetem, osoby po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk. Dále jde o osoby umístěné ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech se zvláštním režimem. Očkování je doporučeno též těhotným ženám a ženám plánujícím těhotenství během chřipkové sezony, osobám obézním a kuřákům. Vhodné je také očkování rodinných příslušníků a ošetřujícího personálu rizikových skupin, kteří by mohli chřipku na tyto osoby přenést. Zdravotnická zařízení by měla nabízet očkování proti chřipce veškerému personálu, který poskytuje zdravotní péči (31–35).

Jednu z nejvýznamnějších metod kontroly chřipky ve světě a také v České republice je surveillance chřipky (dohled nad chřipkou). Zahrnuje sledování epidemiologických dat, výsledky virologických vyšetření zaměřených na identifikaci viru a data ze sérologických přehledů. Základy mezinárodní surveillance chřipky byly položeny v roce 1948 Světovou zdravotnickou organizací. Ta se stala odpovědnou za chod mezinárodní sítě laboratoří, které monitorují výskyt a rozšíření nových subtypů nebo kmenů viru chřipky. V České republice se zjišťuje prostřednictvím spolupracujících praktických lékařů pro děti a dorost a praktických lékařů pro dospělé absolutní a relativní počet akutních respiračních onemocnění a počet komplikací při akutních respiračních onemocněních. Sledování se provádí v týdenních intervalech. Další součástí surveillance je sledování sérologických přehledů informujících o stavu imunity populace vůči cirkulujícím virům chřipky. Dohled nad chřipkou zahrnuje i globální pandemickou připravenost (36, 37).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Žena, 17 let, 175 cm, 74 kg, BMI 23,84, nekuřačka, alkohol nekonzumuje, studentka střední školy polygrafické, svobodná, bezdětná, bydlí v rodinném domě s rodinou.

Z rodinné anamnézy: Matka je sledována pro Hachimotovu tyreoiditidu s hypofunkcí, otec je zdráv, pacientka má jednu zdravou sestru a jednoho bratra, který se léčí s bronchiálním astmatem.

Z osobní anamnézy: V 15 letech byla hospitalizována na dětském oddělení pro bolesti hlavy po závodu v běhu, stav byl tehdy uzavřen jako hypomagnezemie po fyzické zátěži. Je alergická na penicilin. Pravidelná očkování podstoupila řádně dle očkovacího kalendáře. Menstruuje od 13 let. Neužívá žádné léky.

Dne 16. října 2011 byla ráno matkou nalezena mrtvá v posteli. Večer před smrtí, dle sdělení rodiny, nejevila žádné známky nemoci. Byla volána rychlá zdravotnická pomoc, současně i praktický lékař a Policie České republiky. Při ohledání zaujímala polohu na břiše, byla pomočená, v moči byla patrná příměs krve. Horní končetiny byly ve flekčním postavení, ruce zaťaté v pěst, špičky nohou propnuté, v obličeji byl patrný spazmus mimických svalů s čelistní kontrakturou. Byla nařízena soudní pitva, která vyloučila cizí zavinění, toxikologie byla negativní. V době úmrtí dívka menstruovala. Pitva prokázala přítomnost virionových inkluzí v průdušnici, průduškách, plicní tkáni i myokardu, prokrvácení pod serózními blanami plic a myokardu, otok plic a otok mozku. Příčinou smrti byla na základě histologického vyšetření stanovena perakutní virová intersticiální pneumonie a myokarditida.

Od babičky zemřelé byla doplněna anamnestická data. V týdnu před úmrtím se dívka učila opakovaně dlouho do noci, ve škole psali několik písemných prací. V sobotu 15. října 2011 absolvovala dívka celodenní soustředění Sborů dobrovolných hasičů se soutěžemi družstev. Při soutěži několikrát běžela štafetu, účastnila se soutěže Požární stříkačka 8, kde obsluhovala požární nářadí včetně nadzemního zdroje vody. Byla opakovaně promočená. Domů se vrátila až večer značně vyčerpaná a promrzlá.

Kazuistika 2

Žena, 33 let, 174 cm, 62 kg, BMI 20,1, nekuřačka, alkohol pije příležitostně. Je vyučená zahradnice s maturitou na mateřské dovolené, vdaná, bydlí v rodinném domě s manželem a třemi dětmi.

Z rodinné anamnézy: Matka se léčí se zeleným zákalem, otec s hypertenzí, pacientka má jednoho zdravého bratra a tři zdravé děti.

Z osobní anamnézy: Od dětství je sledována v alergologické poradně pro sennou rýmu a bronchiální astma, je alergická na pyl a prach. Prodělala drobné úrazy, jeden spontánní porod, jeden porod císařský řezem v 28 letech – dvojčata. Má zavedené nitroděložní tělísko, nemenstruuje. Pravidelně neužívá žádné léky, v pylové sezoně užívá Levocetirizin 5 mg za den a roztok k inhalaci – Ipratropium bromide 0,020 mg v jedné dávce 2krát denně jeden vdech.

Dne 3. září 2009 byla praktickým lékařem odeslána ke kontrole na alergologii pro zhoršení projevů chronické alergické rýmy, alergické konjunktivitidy a atopického ekzému. Současně byla jako pacient se zvýšeným rizikem, kterému očkování hradí zdravotní pojišťovna, pozvána k očkování proti sezonní chřipce začátkem října. Na očkování se však nedostavila.

V pátek 27. listopadu 2009 navštívila praktického lékaře. Udávala bolesti celého těla, svalů, kloubů, hlavy, únavu, horečku přes 38 °C trvající 1 den. Objektivně byla subfebrilní (37,5 °C), měla nastříknuté spojivky, ostatní fyzikální nález včetně orientačního neurologického nálezu a vyšetření moči diagnostickým papírkem bylo v normě. Pacientce byl doporučen klid na lůžku v oddělené místnosti, zvýšený příjem vlažných tekutin, při horečce Paracetamol 500 mg každých 4–6 hodin. Byla pozvána na kontrolu při nezlepšení stavu do 3 dnů. V pondělí 30. listopadu 2009 vyžádal manžel pacientky návštěvu praktického lékaře do domu pro zhoršení stavu. Přes víkend se pacientka řídila doporučením lékaře. Žena byla schvácená, febrilní (39,2 °C), hypotenzní (tlak krve 90/60 mm Hg, pulz 92 tepů/minutu), patrné bylo nastříknutí spojivek, během vyšetření dráždivě kašlala, ostatní fyzikální nález byl v normě. Se závěrem komplikovaný průběh chřipky byla odeslána k hospitalizaci na interní oddělení. Laboratorní vyšetření prokázalo vzestup CRP na 89 mg/l a sedimentace krve na 58 mm/h a 84 mm/2 h, s normálními hodnotami bylo vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, mineralogram, jaterní testy, funkce ledvin, chemické vyšetření moči a močového sedimentu, RTG vyšetření srdce a plic bylo bez průkazu pneumonie. Dále byl proveden nazofaryngeální výtěr k průkazu chřipkového antigenu. Empiricky byla zahájena antibiotická terapie doxycycline 100 mg 1krát denně. Během hospitalizace přetrvávaly horečky přes 38 °C. Od 2. prosince se zvýraznily bolesti hlavy s maximem na levé straně tváře. RTG vyšetření paranazálních dutin prokázalo difuzní zastření s hladinkou tekutiny v levé maxilární dutině, kontrolní RTG vyšetření srdce a plic zůstalo bez průkazu pneumonie. Dne 3. prosince otorinolaryngolog provedl punkci levé maxilární dutiny a do terapie přidal intravenózně amoxicillinum 1000 mg a acidum clavulanicum 200 mg každých 8 hodin 2 dny, pak amoxicillinum 875 mg a acidum clavulanicum 125 mg perorálně každých 12 hodin celkem 10 dnů. Během 2 dnů byla pacientka afebrilní, CRP klesl na 12,68 mg/l. Dne 7. prosince byla žena propuštěna do domácího léčení. V nazofaryngeálním výtěru byl detekován antigen viru chřipky A. Od té doby se dává pacientka pravidelně každoročně proti chřipce očkovat.

DISKUZE

Předkládané kazuistiky ukazují, že chřipka není banálním onemocněním a i u mladých jedinců může nemoc probíhat komplikovaně a dokonce skončit náhlou smrtí v případě fulminantního průběhu. Jak naznačuje první kazuistika, tělesné vyčerpání, prochlazení, psychická zátěž a právě probíhající menstruace jsou faktory, které pravděpodobně vedly k oslabení jinak zdravé dívky a zapříčinily fulminantní rozvoj primární chřipkové pneumonie a myokarditidy, které byly příčinou náhlého úmrtí. Pro rodinu zemřelé je velmi obtížné pochopit, že mladá a zdravá dívka z plného zdraví zemřela na chřipku a s touto skutečností se rodina dosud nevyrovnala. Od té doby matka nechává očkovat sourozence zemřelé dívky, očkuje se i otec, otčím a její prarodiče, matka sama se však očkovat nenechává.

Druhá kazuistika je názorným příkladem podcenění očkování i přesto, že lékařem byla pacientka zařazena do rizikové skupiny a očkování jí bylo aktivně doporučeno. Atopická predispozice s chronickou alergickou rýmou a bronchiálním astmatem pravděpodobně zapříčinily komplikovaný průběh chřipky, který si vyžádal hospitalizaci, intravenózní podání kombinace antibiotik a několikatýdenní rekonvalescenci. Teprve vlastní zkušenost pomohla význam očkování pacientce pochopit.

V roce 2009 probíhala pandemie chřipky AH1N1. V sezoně 2017/2018 byla v České republice dominujícím patogenem chřipka B/Yamagata, četně však cirkulovala i chřipka A/H1N1 a kocirkuloval i subtyp A/H3N2. K 27. dubnu 2018 bylo hlášeno celkem 654 klinicky závažných případů chřipky vyžadující intenzivní péči, z toho ve 246 případech došlo k úmrtí. Dvě stě zemřelých pacientů bylo ve věkové skupině starších 60 let, 39 pacientů ve věkové skupině 25–59 let, čtyři pacienti ve věku 15–24 let, dva pacienti ve věku 6–14 let a jeden pacient ve věku 0–5 let (15). Počet úmrtí na chřipku dle věku v chřipkové sezoně 2017/2018 hlášených do 27. dubna 2018 znázorňuje graf 3.

Specifická forma prevence ve smyslu očkování je podceňována. Přesto, že očkování rizikových skupin je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a ostatním pojištěncům na očkování přispívají všechny zdravotní pojišťovny z fondu prevence, proočkovanost v České republice značně zaostává za ostatním vyspělým světem. I přes včasnou diagnózu a terapii je nemocný chřipkou omezen v práci a běžných činnostech na několik dnů, v případě komplikací i týdnů, nebo měsíců, nemoc může skončit úmrtím. Na následky chřipky každoročně zemře ve světě až 650 000 osob, v České republice asi 2000 osob. Tyto počty jsou jen odhadovány a jistě jsou podhodnoceny hned z několika důvodů. Jako příčina smrti je často uvedena jiná diagnóza v souvislosti s bakteriální superinfekcí nebo se zhoršením základního chronického onemocnění. Většina lidí, kteří na komplikace chřipky zemřou, není na chřipku vůbec testována, nebo vyhledá lékařskou péči v době, kdy už virus z respiračních vzorků není detekovatelný. Podobně je tomu u detekce viru z kadaverózních vzorků. Proto jsou statistická data nekompletní (16). Úřad pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC) odhaduje, že úmrtí související s chřipkou v USA se pohybovaly v rozmezí od 12 000 (v letech 2011–2012) až po 56 000 (v letech 2012–2013) (38).

ZÁVĚR

Práce lékaře v první linii by měla klást důraz především na prevenci nemocí. K tomu je nezbytná znalost jak faktorů rizikových, tak faktorů ochranných a možností jejich navýšení a také znalost časných projevů nemocí, které často bývají nespecifické, což může vést k diagnostickému a terapeutickému tápání. Cílem primární prevence je snížení faktorů rizikových a navýšení faktorů ochranných. Úlohou praktického lékaře v primární prevenci nemocí je propagace zdravého životního stylu a v případě infekčních nemocí také očkování (39). Pečlivý rozbor anamnestických dat pomůže lékaři vytipovat rizikové pacienty, těm by měl lékař aktivně očkování doporučit. Praktický lékař bývá také poskytovatelem pracovnělékařských služeb. Prostřednictvím zaměstnavatelů, kterým pracovnělékařské služby poskytuje, by měl doporučit očkování proti chřipce také pro jejich zaměstnance a tím pomoci snížit nemocnost a pracovní neschopnost pracujícího obyvatelstva. Lékař sám by měl být svým pacientům příkladem a vzorem a očkování nejen propagovat, ale sám je také podstoupit, a to i přesto, že lékaři první linie paradoxně nejsou do rizikových skupin pro očkování proti sezonní chřipce zařazeni.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Klinika Orpral s. r. o., Bohuňovice

Za Pilou 199, 783 14 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz