Blok IV

13. KARTA ŽIVOTA – PŘÍSPĚVEK ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY MINISTERSTVA VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY KE ZLEPŠENÍ KVALITY A EFEKTIVITY ZDRAVOTNÍ PÉČE POSKYTOVANÉ POJIŠTĚNCŮM

Odvářka J.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (dále ZP MV ČR) je s více než 1,1 mil. pojištěnců největší zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou v ČR, současně je i druhou největší zdravotní pojišťovnou ve státě.

ZP MV ČR má celostátní působnost zabezpečenou sítí poboček ve většině krajských měst doplněnou teritoriálními pracovišti v místech s nejvyšší koncentrací našich pojištěnců.

ZP MV ČR velmi oceňuje význam I. linie, zvláště praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost v péči o zdraví našich klientů.

Včasnost úhrad v souladu s podepsanými dodatky, solidní přístup ke každému z Vás včetně včasného a průhledného řešení Vašich podnětů, reklamací i námitek považujeme za svoje krédo. To je i jedním z předpokladů, na jejichž základě získala ZP MV ČR certifikát kvality - ISO 9001.

Karta života – nový produkt ZP MV ČR

Od 1. září 2009 jsme zahájili projekt zaměřený především na spolupráci klienta na racionalizaci nákladů na zdravotní péči. Významným produktem i symbolem projektu je Karta života. Každý klient si může o tento produkt požádat. Na základě vystavených identifikačních údajů se pojištěnec na svém PC dostává zabezpečenou cestou webových stránek ZP MV ČR do databáze Pojišťovny, kde jsou mu v přístupné formě otevřena data o zdravotní péči, kterou čerpal v uplynulých 3 letech a v roce aktuálním. Jedná se vlastně o osobní účet, který se zpožděním 1–2 měsíců daným technickým zpracováním může téměř on line sledovat a kontrolovat. Současně získává informaci o nákladech na tuto péči.

Karta života (dále KŽ) je virtuální dokument v databázi ZP MV ČR zhmotněný logem v podobě stylizované ekg křivky nalepený na EHIC kartu pojištěnce. KŽ vzniká v internetové aplikaci, kam klient vstoupí z webových stránek ZP MV ČR, po vyplnění velmi jednoduchého formuláře, který svým souhlasem zpřístupní svému praktickému lékaři, případně ZZS. Data obsažená v KŽ poskytují informace ZZS. Tím se zvyšují šance na přežití emergentních situací s přímým ohrožením života při minimalizované nebo nulové komunikační schopnosti.

Formulář KŽ obsahuje také kontakty na blízké osoby, což umožňuje informovat příbuzné ihned po nehodě. Jeho součástí jsou také informace o alergiích (lékových, potravinových, či jiných), o chronických onemocněních, o dlouhodobě užívaných lécích, o lécích aktuálně předepsaných, o tělesné výšce a váze.

Účast praktického lékaře v projektu, která je předmětem samostatného dodatku, jehož obsahem je i motivační specifikace, spočívá ve validaci dat sdělených klientem. Aby praktický lékař mohl v projektu pracovat, musí mít vygenerováno PIN a heslo.

Smysl této etapy projektu je završen možností přísně specifikovaných osob (dispečerů) vstupovat do databáze na konkrétní rodné číslo klienta, který se dostal do závažných zdravotních problémů.

KŽ může mít na přání i cizojazyčnou verzi (anglickou) a počítá se zpřístupněním systému i zahraničním zdravotnickým zařízením.

Bližší informace jsou předmětem mediální kampaně, která započala koncem srpna 2009 a byla zaměřena jak na klienty ZP MV ČR, tak i na naše smluvní partnery.

Informace lze získat též na stránkách zpmvcr.cz. 

14. Možnosti screeningu kolorektálního karcinomu v terénní praxi

Šachlová M.,¹ Hep A.,²

¹Digestivní endoskopie, Masarykův onkologický ústav v Brně

²Endoskopické centrum , FN Brno-Bohunice

Souhrn

Vyšetření stolice na okultní krvácení guajakovou metodou se provádí v ČR u bezpříznakových osob v rámci screeningu od r. 2000. Pacienti s pozitivním testem jsou indikovaní ke kolonoskopii. Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů je jediná prokazatelně účinná metoda sekundární prevence. Při pozitivitě testu se zjistí asi v 10–15 % karcinom, ve 20–25 % nezhoubné polypy, více než 50 % pozitivity testu je z jiného důvodu.

V roce 2008 byla kolonoskopie pro pozitivní test na okultní krvácení provedena 6 940 pacientům v ČR, z toho v Jihomoravském kraji 1 085 pacientům. U 2145 osob v ČR byly odstraněny polypy, a kolorektální karcinom se zjistil u 383 osob. Od roku 2007 funguje internetová databáze on line.

Screeningový program má zatím i své nedostatky, jedním z nich je to, že pokrývá jen asi 20 % populace. Výše uvedená čísla jsou skromná, ale může nás těšit, že adenomy a karcinomy byly do té doby asymptomatické.

Další možnosti zjištění okultního krvácení nám dávají imunologické testy. Nejčastěji se používají testy se 2 monoklonálními protilátkami. Dostupný je i kvantitativní test s polyklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu.

Od roku 2009 byl schválený nový screeningový program. Test na okultní krvácení se provádí 1x ročně od 50–54 let. V 55 letech má klient možnost volby, buď screeningovou kolonoskopii a v případě negativního nálezu je na 10 let vyřazen ze screeningového programu, nebo test na okultní krvácení 1x za 2 roky. Můžeme diskutovat o tom, zda desetiletý interval není příliš dlouhý. Nově do screeningu vstupují i gynekologové, kteří mohou vydat test na okultní krvácení. Výsledky nového programu můžeme čekat nejdříve za 3–4 roky za předpokladu masové účasti v programu.

Máme se kolonoskopie obávat?

Výhodou kolonoskopie je především skutečný vzhled sliznice ve zvětšeném podání na obrazovce, možnost odebrat bioptické vzorky a odstranit prekancerózy – polypy.

Nevýhodou je samozřejmě to, že se jedná o invazivní vyšetření a je nutná pečlivá příprava pacienta.

Trocha nepohodlí a nepříjemností je vyvážena přesností vyšetření. Během vyšetření může dojít k poklesu saturace kyslíku pod  90 % u 15–80 % osob. Podle literárních údajů jsou komplikace častější, pokud se po nich aktivně pátrá. Mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu, případně ischémie myokardu. Kolonoskopie může být spojena s tranzientní bakteriémií. Po endoskopické polypektomii se vyskytuje krvácení mezi 0,4–3,4 %, u velkých polypů řešených tzv. piece meal technikou až ve 24 %. Může nastat i perforace u 0,1–0,4 % případů, častěji u přisedlých polypů.

Současná endoskopie klade vysoké nároky na zdravotnický personál. Je stále větší důraz kladen na bezpečnost nemocného.

15. Jak sledovat pacienty s výskytem nádoru v rodině?

Šachlová M.,¹ Foretová L.²

¹Digestivní endoskopie, Masarykův onkologický ústav v Brně

²Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, Masarykův onkologický ústav v Brně

Souhrn

Dobře definované hereditární syndromy (s dědičnou monogenní dispozicí) kolorektálního karcinomu (familiární adenomatózní polypóza a hereditární nepolypózní kolorektální karcinom – Lynchův syndrom), tvoří asi 10 % všech případů. Velkou většinu kolorektálních karcinomů tvoří tzv. sporadický karcinom (50 až 60 %) a familiární (s rodinným výskytem, bez prokázané příčiny) (20–30 %). Odhaduje se, že nejméně 10 % dospělých osob v civilizovaných zemích má jednoho příbuzného prvního stupně postiženého kolorektálním karcinomem. Nádorové riziko se stupňuje počtem postižených příbuzných a také jejich mladším věkem v době diagnózy.

V rodinách s výskytem nádoru u dvou a více příbuzných v linii, alespoň u jednoho byl nádor diagnostikován pod 50 let, by měla být doporučena genetická konzultace. Testování by mělo být provedeno i u nádoru kolorekta ve věku pod 35 let bez rodinné anamnézy.

Doporučený protokol

preventivního sledování u osob s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu dle rodinné anamnézy (HNPCC nebylo potvrzeno genetickým testováním, nebo testování nebylo provedeno pro nesplnění kritérií, neplatí pro FAP):

1. Test na okultní krvácení ročně 10 let před nejčasnějším věkem výskytu nádoru v rodině a dále ročně mezi kolonoskopiemi. Při makroskopickém výskytu krve ve stolici provedení kolonoskopie okamžitě, test na okultní krvácení neprovádět.
2. Kolonoskopie v 2–5 letých intervalech (5 letý interval u normálního kolon, u benigních změn 2–3 roky dle typu změn, jako je četnost a velikost adenomů, dysplastické změny), začátek 5–10 let před nejčasnějším věkem výskytu nádoru v rodinné anamnéze.
3. U rodin, které splňují Amsterdamská kriteria a pravděpodobnost dědičnosti je vysoká, je vhodné dodržovat doporučení jako u HNPCC, viz navržená pravidla, která vyšla v Klinické onkologii 2009; 22(Suppl).

Je potřeba sjednotit postupy mezi odbornými společnostmi a jednotlivými specialisty. Dispenzarizace by měla splnit svůj účel a současně zbytečně nevyšetřovat a nestigmatizovat osoby se zvýšeným rizikem. Je zapotřebí na toto téma diskutovat v rámci široké odborné společnosti a přijmout konsensus k jednotnému postupu.

Doporučený návrh sledování by měl být jednoduchý. V případě vyššího rizika by měl lékař navrhnout výše uvedenou dispenzarizaci nebo indikovat genetickou konzultaci. Pacientů s nádory kolorekta přibývá, jejich příbuzní mají zvýšené empirické riziko onemocnění, a je na lékařích, zda jim jednoduchou radou umožní se účinně bránit.

16. Jak „neprošvihnout“ mnohočetný myelom

Adam Z.,¹ Straub J.,² Pour L.,¹ Krejčí M.,¹ Zahradová L.,¹ Hájek R..¹

¹Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Přednosta: prof. MUDr. Jiří Vorlíček CSc.

²I. interní klinika hematoonkologie VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn

Mnohočetný myelom je choroba s incidencí kolem 4/100 000 obyvatel. V podskupině obyvatel starších 50 let je podstatně častější. Stanovit diagnózu této nemoci však lze pouze tehdy, pokud lékaři na tuto nemoc myslí, a pokud vědí, jaké diagnostické kroky mají učinit. Pro pacienta znamená včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby zásadně lepší kvalitu života než diagnóza stanovená opožděně, při značném a nevratném poškození těla nemocného člověka.

Pokud by se dodržovalo následující doporučení, nemělo by docházet k opožděnému stanovení diagnózy. Pokud pacienti uvádějí některé z následující příznaků:

1. bolest páteře s příznaky kořenového dráždění,
2. déle 1 měsíc trvající bolest páteře či obecně kostí,
3. patologické fraktury (kompresivní fraktury obratlů) bez odpovídajícího traumatu v anamnéze,
4. osteoporózu,
5. nefrotický syndrom, anebo zhoršení funkce ledvin s retencí dusíkatých látek,
6. patologickou únava (únava bez vyvolávající příčiny),
7. anémii,

měl by ošetřující lékař (bez ohledu na svou specializaci) ihned vyšetřit krevní obraz, sedimentaci erytrocytů (FW), ureu, kreatinin, kalcium, celkovou bílkovinu a albumin, případně elektroforézu a provést cílený rentgenový snímek bolestivé oblasti skeletu.

Pokud alespoň jedno z uvedených vyšetření je v rozsahu patologických hodnot, je nutné poslat pacienta na pracoviště, kde mohou provést podrobnější vyšetření (přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu v moči i krvi a stanovení jeho kvantity, stanovení koncentrací volných lehkých řetězců v séru, cytologické a histologické vyšetření kostní dřeně a případně stanovení klonality plazmocytů ve dřeni získané trepanobiopsií, případně cílenou punkcí pod CT kontrolou).

Žádnému pacientovi by se neměl při anémii podat preparát železa dříve, než se zjistí příčina jeho nedostatku (musí být snížena nejen hodnota Fe, ale i ferritinu), nebo se zjistí jiná příčina anémie.

Dodržováním těchto jednoduchých pravidel by se eliminovaly případy pozdního rozpoznání nemoci, kdy poškození skeletu a řady orgánů je prostě nevratné, ať je léčba jakkoliv intenzivní. Lékař by měl svoji práci považovat za napínavou detektivku a jednou z jeho největších radostí by mělo být, když se mu podaří rozluštit hádanky, které jednotliví pacienti sebou přinášejí. Podrobnější informace přináší www.myeloma.cz.

Autorský rejstřík

•   Jméno  Abstrakt
•   Abrahámová J. 1, 12
•   Adam Z.  16
•   Babjuk M. 10
•   Barkmanová J. 6 
•   Bartoňková H. 2, 7
•   Brabec P.  2
•   Büchler T.    12
•   Daneš J.    2, 5, 7
•   Donátová Z 12
•   Dušek L.    1, 2, 3, 7
•   Dvořák V. 2, 8
•   Foldyna M.    12
•   Foretová L    15
•   Hájek R. 16
•   Hanuš M.    9
•   Hep A. 14
•   Kacerovská H.  5
•   Klimeš D.    2, 7, 12
•   Konopásek B    5, 6
•   Krejčí M.    16
•   Kubánková P. 12
•   Kupec M. 12
•   Májek O.  2, 3, 7
•   Matoušková M.    11
•   Mužík J. 2, 3
•   Nepomucká J. 12
•   Odvářka J.   13
•   Petruželka L. 5, 6
•   Pour L.     16
•   Přibylová O.    6
•   Skovajsová M. 2, 7
•   Skřičková J. 4
•   Straub J.   16
•   Šachlová M.    14, 15
•   Šnajdrová L 2
•   Tesařová P.     6
•   Vorlíček J.    1
•   Zahradová L.    16
•   Zavoral M.    2
•   Zimovjanová M.    6