Edukační kazuistiky

Výherci edukačního projektu podporovaného společnosti Grünenthal:

bezplatnou registraci vstupenky na kongres ČGPS a SSG ČR v roce 2008 v Hradci Králové získávají

MUDr. Kristýna Huťková, Brno

MUDr. Jana Kouřilová, Ivančice

MUDr. Beáta Kunzová, Ivančice

MUDr. Eva Holanová, Brno

MUDr. Daniel Janíček, Havířov

Řešení kazuistiky 5 z Praktické gynekologie 2007; 11(5): 198

Kazuistika 5

U praktického gynekologa se setkaly 3 ženy: Jitka, Jiřina a Lucie. Všechny jmenované přicházejí s žádostí o doporučení vhodné kontracepce. Od metody čekají samozřejmě výbornou ochranu před nežádoucím těhotenstvím, ale též řešení dalšího problému. Jitce je 18 let, váží 55 kg, trpí těžkou primární dysmenoreou. Kontracepci doposud neužívala. Jiřině je 42 let, váží 65 kg, používá nitroděložní tělísko s obsahem mědi. Během posledního roku se však zvýšila intenzita cyklického krvácení, kterou hodnotí jako silnou. Hodnoty krevního obrazu jsou ve fyziologických mezích. Přeje si změnu kontracepce, která by řešila intenzitu krvácení. Lucii je 27 let, váží 55 kg. Před rokem porodila, nyní přestala kojit, má pravidelný cyklus a přeje si nasadit vhodnou kontracepční metodu. Přála by si perorální hormonální kontracepci, ale obává se možného kancerogenního efektu, neboť její 60letá matka je léčena pro karcinom prsu.

Gynekolog doporučil následující řešení:

1. Jitce kombinovanou perorální kontracepci.
2. Jiřině nitroděložní tělísko s obsahem levonorgestrelu.
3. Lucii kombinovanou perorální kontracepci.

Otázky

1. Jak poučil lékař Jitku o mechanizmu účinku kombinované perorální kontracepce v etiopatogenezi primární dysmenorey?
2. Jakým mechanizmem ovlivňuje nitroděložní systém s levonorgestrelem intenzitu děložního krvácení? Jaká opatření lékař doporučil před výměnou tělíska?
3. Jaké informace o vztahu hormonální kontracepce a zhoubných nádorů (karcinom prsu, děložního hrdla, endometria, vaječníku a tlustého střeva) lékař podal?

Řešení

1. Vysoký obsah kyseliny arachidonové (prekurzor prostaglandinů) v sekrečním endometriu je předpokládaným etiopatogenetickým faktorem rozvoje primární dysmenorey. Všechny typy hormonální kontracepce založené na principu suprese ovulace vylučují sekreční změny endometria, a tím působí u primární dysmenorey eliminaci či výraznou redukci symptomů dysmenorey.
2. Nitroděložní systém s levonorgestrelem redukuje intenzitu děložního krvácení supresí proliferace endometria o 74-97 % a představuje v tomto smyslu nejefektivnější z kontracepčních metod. Redukci krvácení navodí i kombinovaná orální kontracepce (43 %), perorální progestagenní kontracepce (30-90 %), depotní progestagenní kontracepce (50-66 %). Před změnou kontracepce by měla být biopticky vyloučena organická příčina menoragií včetně tumoru endometria.
3. Zvýšení absolutního rizika karcinomu prsu je u uživatelek kombinované perorální kontracepce velmi malé. Riziko je zvýšeno pouze u aktuálních uživatelek, není závislé na době podávání, věku zahájení aplikace, dávce estrogenu a rodinné anamnéze. Mortalita není zvýšena. Riziko rozvoje karcinomu děložního hrdla se zvyšuje u užívání kombinované orální kontracepce  5 let na hodnotu 1,1, při podávání  10 let na 2,2. Zvýšení rizika předpokládá infekci onkogenními papilomaviry. Riziko vzniku karcinomu endometria i jeho mortalita se snižuje o 50 % již po 1. roce užívání kombinované perorální kontracepce a trvá nejméně 15 let po vysazení. Riziko karcinomu ovaria se snižuje o 50 % při užívání kombinované perorální kontracepce  5 let a trvá minimálně 15 let po jejím vysazení. Relativní riziko karcinomu tlustého střeva je u aktuálních uživatelek 0,82.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 5 byl vylosován tento výherce: MUDr. Daniel Janíček, Havířov

Výherci edukačního projektu podporovaného společností Bayer Schering Pharma:

bezplatnou registraci vstupenky na kongres ČGPS a SSG ČR v roce 2008 získává v Hradci Králové:

MUDr. Timea Dobošová, Havířov

Řešení kazuistiky 5 z Praktické gynekologie 2007; 11(5): 200

Kazuistika 5

Pacientka 37letá žena, vysoká 166 cm, o hmotnosti 56 kg, nekuřačka; v anamnéze z interního hlediska: Crohnova choroba od 15 let (nyní léčena lékem Salofalk), porucha glukózové tolerance (2 roky dodržuje dietu); osobní anamnéza: nuligravida, poslední menzes před 6 měsíci, udává silné návaly, palpitace, nervozitu, pocity deprese; rodinná anamnéza bezvýznamná.

Gynekologické vyšetření: přiměřený nález na vnitřním genitálu; USG: ovaria homogenní, endometrium 3 mm homogenní, FSH 30 IU/l.

Doporučeno: Nasazení estrogen-gestagenní hormonální substituční terapie. Volba kontinuální nebo sekvenční substituce ponechána na pacientce, která si přála déle menstruovat.

Otázky:

1. Kolik symptomů hodnotí Kuppermanův index? Vyjmenujte alespoň polovinu z nich.
2. Které dva z následujících progestinů volíme pro jejich metabolickou neutralitu u diabetiček? Norethisteron, medroxyprogesteronacetát, dydrogesteron, levonorgestrel. Uveďte originální perorální preparáty EPT, ve kterých jsou použity.
3. Jakou věkovou hranicí definujeme předčasné ovariální selhání?
4. Autoimunní lymfocytární oophoritis je příčinou 10-30 % předčasných ovariálních selhání. Jmenujte 2 nemoci s autoimunitním podkladem, po kterých bychom měli cíleně pátrat u takto postižené ženy.
5. Doporučenou diagnostickou metodou pro stanovení osteoporózy je DEXA. Uveďte alespoň 1 marker kostního obratu pro osteoformaci a 1 pro osteoresorpci.

Řešení:

1. Hodnotí 10 symptomů. Návaly horka, zvýšené pocení, poruchy spánku, podrážděnost, deprese, poruchy soustředění, závratě, bolesti hlavy, bolesti kloubů, bušení srdce.
2. Norethisteron – Activelle tbl, Novofem tbl, Kliogest tbl, Trisequens tbl Dydrogesteron – Femoston conti tbl, Femoston 2/10 tbl, Femoston 2/20 tbl
3. Vyhasnutí ovariální funkce před 40. rokem věku.
4. Diabetes mellitus, hypotyreóza.
5. Markery kostní formace:

• produkty syntézy kolagenu: C-terminální peptid kolagenu typu 1, N-terminální peptid kolagenu typu 1
• matrix proteiny: osteokalcin
• enzymy osteoblastů: celková alkalická fosfatáza, kostní izoenzym alkalické fosfatázy

Markery kostní resorpce:

• produkty degradace kolagenu: hydroxyprolin, pyridinolin, deoxypiridinolin
• crosslinked peptidy kolagenu typu I: N–terminální crosslinked telopeptid, C–terminální
• crosslinked telopeptid, C–terminální crosslinked telopeptid vytvoření matrixmetaloproteinázou (CTX–MMP)
• enzymy osteoklastů: kyselá fosfatáza tartrate-rezistentní

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 5 byl vylosován tento výherce: MUDr. Kateřina Sedláková, Hodonín