Radioterapie v léčbě zhoubných nádorů vaginy: teze přednášky

Radiotherapy in the treatment of carcinomas of vagina

Therapy for vaginal carcinoma depends on tumor location and size (volume, thickness, depth of invasion). Surgery is limited and we use it in stage I, cancer involving the upper vagina in young women and to salvage therapy of central pelvic recurrence. Radiotherapy using various combinations of teletherapy as well as interstitial and intracavitary brachytherapy is generally considered the treatment of choice for most patients. In this paper we introduce suitable treatment modalities according to stage and location of the tumor.

Key words:
carcinoma of vagina — external beam radiotherapy — brachytherapy

Autoři: M. Kubecová
Působiště autorů: 3. LF UK a FNKV, Praha ; Radioterapeutická a onkologická klinika
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(1): 12-14

Předneseno na 25. Kaňkově dni pražských onkologů, Praha 14. 12. 2004

Souhrn

Způsob léčby karcinomu vaginy závisí na jeho lokalizaci a velikosti (objemu, síle a hloubce invaze). Chirurgická léčba je limitována a užíváme ji pouze u nádorů st. I lokalizovaných v apexu vaginy, a to zejména u mladých žen, nebo jako „salvage“ terapii u centrálních recidiv po radioterapii. Radioterapie využívající nejrůznější kombinace zevní aktinoterapie a brachyterapie (intersticiální, intrakavitární) je metodou volby pro většinu pacientek. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia a lokalizace tohoto nádorového onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom vaginy - zevní radioterapie - brachyterapie

Zhoubné nádory vaginy – obecná charakteristika

Tyto nádory představují 1-2 % všech gynekologických malignit a 0,1-0,2 % všech malignit. Z 90 % jsou metastatického původu (ca endometria, ca GIT, ca hrdla děložního aj.) a v 50 % případů jsou nalézány u pacientek po hysterektomii.

Prognostické faktory

velikost tumoru
hloubka invaze
lokalizace
postižení lymfatických uzlin
histologický typ, grading
věk a celkový stav pacientky

Velikost tumoru – T [9]

Podle klasifikace TNM

T1 - nádor ohraničen na pochvu

T2 - nádor postihuje paravaginální tkáně, nešíří se ke stěně pánevní

T3 - nádor dosahuje stěny pánevní

T4 - nádor postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta a/nebo se šíří mimo pánev

Hloubka invaze

do 0,5 cm

brachyterapie (intrakavitární)
u tumorů do velikosti 2 cm samostatná brachyterapie

nad 0,5 cm

brachyterapie intersticiální
i u tumorů do velikosti 2 cm kombinovaná aktinoterapie (zevní radioterapie a brachyterapie)

**Obr. 1. Aplikátor pro vaginální brachyterapii.**

Lokalizace a její percentuální četnost

horní třetině - 56 %

regionální lymfatické uzliny – pánevní včetně obturatorních, vnitřních ilických (hypogastrických) a zevních ilických

střední třetině - 13 %

regionální lymfatické uzliny – pánevní včetně obturatorních, vnitřních ilických (hypogastrických) a zevních ilických

dolní třetině - 31 %

regionální lymfatické uzliny – ingvinální a femorální

zadní x přední x laterální stěna

Histologický typ [2]

dlaždicobuněčný karcinom – 90 %
adenokarcinom
clear cell u mladých dívek
sarkom
maligní melanom
lymfom

Radioterapie (RT) – užívané typy

radikální [6]

adjuvantní (pooperační, N^{+ /}NAVRHUJI DOPLNIT VYSVĚTLIVKU ZKR./)
samostatná
pánevní RT
brachyterapie (intrakavitární, intersticiální)
kombinovaná terapie

paliativní (k potlačení krvácení, bolesti nebo metastáz)

**Obr. 2. Izodozový plán pro ozáření vaginálním válcem.**

**Obr. 3. Intersticiální aplikace – jednorovinná kruhová punktura.**

Zevní radikální radioterapie [1,3]

standardně se užívá u tumoru stadia T1 (je-li tumor větší než 2 cm) a vždy od T2 výše
vysokoenergetické fotonové záření nad 4 MeV, izocentrická metoda ozáření
dávka 45,0-50,0 Gy, 1,8-2,0 Gy na frakci, 5krát týdně
u tumorů v horní a střední třetině: malá pánev - techniky více polí – BOX
u tumorů v dolní třetině: malá pánev a ingvinální uzliny - 2AP pole s vykrytím (event. boost cíleně do 60,0-64,0 Gy - zmenšený objem)

Brachyterapie [4,5,7]

samostatná u tumoru stadia T1 do velikosti 2 cm a invaze maximálně do 5 mm, v ostatních případech se kombinuje se zevní RT
automatické afterloadingové ozařovače (¹⁹²Ir, ¹³⁷Cs), HDR (high dose rate), LDR (low dose rate), MDR (medium dose rate)
intrakavitární (cylindr, stíněný cylindr) - tumor s invazí do 5mm, lokalizace zejména v horní polovině vaginy
intersticiální (jehly, hadičky) - tumor s invazí nad 5 mm, lokalizace v dolní polovině vaginy
dávka 75,0-85,0 Gy na referenční izodozi (u kombinované terapie doplňuje dávku ze zevní RT)

Chemoradioterapie

užívá se u lokálně pokročilých spinocelulárních nádorů
neexistují randomizované studie (malý počet pacientek), srovnání s jinými podobně se chovajícími nádory (ca ani, ca cervicis uteri, ca vulvae)
cisplatina, 5FU, MMC, antracykliny, ifosfamid
potenciace RT – konkomitance
(cisplatina, 5FU, MMC)

Terapie

ST. I - proximální vagina (děloha přítomna)

radikální hysterektomie v kombinaci s parciální kolpektomií a pelvickou lymfadenektomií, event. transpozice ovarií u mladých žen (a adjuvantní RT u N⁺)

ST. I - proximální vagina (po hysterektomii)

parciální kolpektomie s pelvickou lymfadenektomií a adjuvantní RT u N⁺)

ST. I – střední a distální vagina

RT, event. chirurgická lokální excize před RT (limitace blízkostí m. měchýře a rekta)

ST. II a III - Radioterapie kombinovaná
ST. IV – Radioterapie zevní (event. individuálně)

Komplikace RT

časné

erytém, edém, epitelolýza, cystitida, proktitida - odezní po skončení terapie

pozdní

suchost vaginální sliznice, atrofie sliznice, stenózy, okluze (dilatátory, hormonální masti),

cystitida (ATB, urologický čaj, spazmolytika, Ascorutin), proktitida (sulfonamidy, antidiaroika), rektovaginální a vezikovaginální píštěl - často trvalé

**Obr. 4. Intersticiální aplikace – vícerovinná punktura.**

Závěr

Radioterapie zaujímá v léčbě karcinomu vaginy dominantní postavení. Brachyterapie výrazně ovlivňuje léčebné výsledky. Volba způsobu léčby závisí na velikosti a hloubce invaze nádoru, jeho lokalizaci a celkovém stavu pacientky. Histologický typ nádoru má na volbu způsobu léčby minimální vliv.

Vzhledem k nízké incidenci nádoru a jeho dobré kurabilitě je nutná terapie v centrech (5leté OS 42-56 % všechna stadia, I/81 %, II/50-66 %, III/15-39 %, IV/0-25 % [8]. O způsobu léčby rozhoduje vždy gynekologicko-onkologický tým odborníků (neexistuje jednotný doporučený postup). Při rozhodování o způsobu léčby je nutné přihlédnout k věku a celkovému stavu pacientky.

M. Kubecová

Radioterapeutická a onkologická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha

Zdroje

1. Perey CA, Bradz LW et al. Principles and Praktice of Radiation Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1998: 2341.

2. DeVita VT jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and Praktice in Oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2003: 3235.

3. Dobbs J, Barrett A, Ash D. Praktické plánování radioterapie. 1. ed. Praha: Anomal 1992: 302.

4. Martinez AA, Orton CG, Mould RF. Brachytherapy HDR and LDR. Aylesbur: BPCC Hazell Books 1990: 425.

5. ICRU Report No 38. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Gynecology. Intarnational Commision for Radiation Units and Measurements. Bethesd MD 1985: 19.

6. Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ et al. Cancer Management. A Multidisciplinary Approach. 6th ed. Melville (NY): PRR Publishing 2002: 974.

7. Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al.The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. Leuven: ACCO 2002.

8. Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS et al. Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier 2004: 2256-2263.

9. Sobin LH, Wittekind CH (eds). TNM Klasifikace zhoubných nádorů. 1. ed. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky 2004: 125-127. Překlad z: TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. New York: Wiley 2002.