11. světový kongres o menopauze: zpráva z kongresu

Světový kongres International Menopause Society (IMS) se konal ve dnech 18.-22. 10. 2005 v Buenos Aires [1]. Kdo by si myslel, že diskuse o výsledcích studie WHI (Women’s Health Initiative) je již ukončena, byl by zklamán. Zejména úvodní přednášky satelitních sympozií a v podstatě i doporučení IMS toto téma zopakovaly.

Doporučení IMS

Pro širší odbornou veřejnost byla nejdůležitější přednáška generálního sekretáře pořádající společnosti Davida Sturdee, která předložila oficiální doporučení IMS pro hormonální substituční terapii. V průběhu 3 let od posledního kongresu v Berlíně a v návaznosti na výsledky WHI a MWS (Million Women Study) vznikl mezi pacientkami i jejich lékaři zmatek způsobený rozcházejícími se informacemi. IMS provedla revizi observačních i prospektivních randomizovaných studií. V observačních studiích byla hormonální terapie (HT) obecně podávána ženám v perimenopauze mladším 55 let. V randomizovaných studiích byla u většiny žen zahájena HT po 55 roku. Tyto studie proto nemohou dát odpověď na možnost prevence kardiovaskulárních chorob či jiných nemocí spojených s dlouhodobým nedostatkem estrogenů v běžné klinické praxi. Ve studii WHI bylo v časné postmenopauze pouze 10 % žen, průměrně byly ženy 12 let po menopauze. Vzhledem k nedostatku nových informací o HT zahájené v perimenopauze doporučuje IMS pokračovat v obecné klinické praxi: podávat estrogeny či kombinaci estrogenů a progestinů k léčbě menopauzálních a urogenitálních příznaků, ochraně před úbytkem kostní hmoty a zlomeninami a v prevenci atrofie spojovacích tkání a epitelií. Neexistuje rovněž nový důvod k závazné limitaci délky podávání HT. Není důkaz pro pozitivní vliv HT na existující nemoci kardiovaskulární a demence. Ale zahájení léčby v perimenopauze nabízí jisté možnosti jejich prevence. Různé skupiny a režimy HT mohou mít rozdílný tkáňový a metabolický účinek. Progestiny jsou potřebné pouze k ochraně endometria. Jejich přínos musí být srovnáván s dalšími účinky. Každá žena musí být seznámena se současnými znalostmi o rizicích a přínosech HT, aby sama mohla udělat kvalitní rozhodnutí o zahájení, pokračování či ukončení léčby. Tato diskuse by měla být součástí každoroční kontroly při analýze poměru riziko/prospěch ve spojení s pravidelným mamografickým screeningem a dalšími screeningovými vyšetřeními.

HT zůstává prevencí některých nemocí a metodou zlepšení kvality života u rostoucího počtu postreprodukčních žen. Pokračující výzkum přinese snad údaje o vlivu HT jak při časném, tak pozdním startu.

Pieter van Keep Memorial Lecture

Vyzvanou přednášku tradičně věnovanou památce jednoho ze zakladatelů IMS Pietera van Keepa přednesl Herman P. G. Schneider. Věnovala se problematice lokálního estrogenního metabolizmu v tkáni prsu. Dominantní roli ve vývoji buněk prsní žlázy hraje exprese proteinů Numb a Musashi. V karcinomech prsu s pozitivními steroidními receptory chybí exprese proteinů Musashi a Notch. Spontánní sporadické mutace jsou příčinou 95 % karcinomů prsu, jen 5 % má dědičný podklad.

V další přednášce plenárního zasedání F. Naftolin zdůraznil nutnost preventivních postupů v současné medicíně pracující se stále se zvětšujícím počtem postreprodukčních žen. N. O. Siseles nastínil realitu klimakterické medicíny v Jižní Americe s velkými rozdíly v subjektivním vnímání klimakterického syndromu mezi ženami z měst, u nichž je vnímání obdobné našemu modelu, a ženami ze zemědělských oblastí, které nejsou zvyklé vnímat klimakterium jako problém hodný diskuse. Citoval kubánskou studii prokazující význam psychosociální složky v problematice klimakterického syndromu – obtíže jsou nepřímo úměrné spokojenosti ženy s naplněním její hlavní životní role, ať již je to úspěch v práci či splnění očekávání vkládaných do dětí. S. M. Harman seznámil auditorium s designem probíhající studie KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) vycházející z předpokladu, že časné zahájení HT vede k prevenci aterogeneze.

Tradičně strhující A. R. Genazzani se opět věnoval neuropeptidům. Allopregnanolon je metabolit progesteronu a agonista GABA-A s anxiolytickým účinkem. Podávání estrogenů jeho hladiny zvyšuje, přidání progestinů (medroxyprogesteronacetát, nomegestrel, cyproteronacetát) s výjimkou derivátů 19-nortestosteronu (levonorgestrel, norethisteronacetát) vede k dalšímu zvýšení hladin.

J. Russo demonstroval schopnost estrogenů stimulovat růst normálních i neoplastických buněk prsu. O mechanizmu podpory kancerogeneze jsou vytvořeny 3 teorie: stimulace dělení buněk prostřednictvím estrogenních receptorů vede k zvýšení možnosti nakupení genetických chyb, přímý genotoxický vliv prostřednictvím aktivace cytochromu P-450 a indukce aneuploidity. Estrogeny mohou oslabovat systém reparace DNA. V experimentu estrogeny indukují neoplastickou transformaci buněk stejně jako benzapyren. Buňky vykazují ztrátu heterozygocity v oblasti 13q12.3 (marker D13S893) nebo deleci 5bp (marker TP53-Dint) a další změny známé z primárních nádorů prsu (1p, 5q15-qter, 3p12.3-13, 8p11.1-21, 9p21pter, 18q). Antiestrogeny nejsou schopny těmto změnám zabránit, z toho vyplývá, že nejsou řízeny přes estrogenní receptor alfa.

Sympozia

Rozsáhlý 5denní program kongresu lze obtížně shrnout do zprávy. Zarmucujícím překvapením byla skutečnost, že česká klimakterická medicína byla na kongresu zastoupena pouze jedním volným sdělením.

Z pohledu klinické praxe zaujal názor C. Christiansena o vhodnosti upřednostnit markery kostního obratu pro hodnocení účinnosti léčby na kostní hmotu pro jejich rychlé změny před denzitometrií, jejíž nepřesnost (1-2 %) je vzhledem k očekávaným efektům léčby významná.

Tradičně velký prostor byl věnován tibolonu a designu probíhajících klinických studií (LIFT, LIBERATE, THEBES, STEP, TOTAL, LISA) s tímto zástupcem skupiny STEARs.

Novinkou nebyl ani důraz na nízkodávkovanou terapii. Nicméně prezentované výsledky s preparátem Menostar – transdermálním terapeutickým systémem uvolňujícím pouhých 14 mikrogramů estradiolu denně jsou dalším průlomem. Ve studii ULTRA [2,3] bylo 417 ženám ve věku 60-80 let s dělohou podáváno 0,014 mg estradiolu transdermálně bez opozice progestiny nebo placebo po 2 roky. Všechny ženy současně dostávaly kalcium a vitamin D. Průměrné hladiny estradiolu v plazmě vzrostly v léčené skupině z 4,8 pg/l na 8,5 pg/l (p < 0,001) po 1. roce, respektive na 8,6 pg/l po 2. roce. Kostní minerální denzita statisticky významně vzrostla proti iniciální hodnotě (p < 0,001) v 1. i 2. roce v bederní páteři (2,1 %) i kyčli (1,2 %), rovněž změny hladin alkalické fosfatázy a osteokalcinu byly statisticky významné (p < 0,001) a svědčící o 15-20 % snížení kostního obratu. Nebyly nalezeny žádné rozdíly ve vlivu na prsní tkáň (abnormální mamogram, karcinom prsu, napětí prsů) ani ve vaginálním krvácení či histologii endometria.

Z nových progestinů v HT byla věnována maximální pozornost drospirenonu obsaženému v dávce 2 mg v novém nízkodávkovaném (l mg estradiolu) preparátu Angeliq. Stejně jako v kombinované antikoncepci i zde je využit jeho antimineralokortikoidní účinek (účinek antihypertenzní a antiedematózní) a antiandrogenní i gestagenní (kontrola endometria).

Asi nejdůležitějším poselstvím kongresu je, že vývoj klimakterické medicíny se nezastavil, a tak lze s optimizmem směřovat k dalšímu světovému kongresu IMS v roce 2008 v Madridu.

Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NB/7588-3

MUDr. Tomáš Fait

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha