Některé z etických otazníků lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení

ÚVOD

Vznik oboru posudkové lékařství a prvních metodologií posudkové činnosti souvisí se vznikem sociálního pojištění a ustavením tzv.„pojišťovenských“ lékařů, a to přijetím zákona č. 221 o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří v roce 1924. Potřeba kontroly výdajů státních prostředků za „odškodnění“ zaměstnanců pro případ nemoci či invalidity nabývala stále většího významu a tím vznikla potřeba ustanovení metodologie posudkové činnosti, ale až v roce 1962 vychází první „Kompendium lékařské posudkové činnosti“ od R. Bureše et al. Mimo jiné je v něm obsažena i kapitola o psychologických a etických aspektech posudkové činnosti, ve které se uvádí, že od „posudkového“ lékaře se neočekává pomoc a úleva ve zdravotních potížích, ale že „vystupuje jako činitel, který je povolán z pověření společnosti k tomu, aby rozhodl či svým posudkem přispěl k rozhodnutí, které hluboko zasahuje do oblasti práv a nároků spojených s materiálními výhodami, zdravotními zájmy, ba samými hmotnými základy existence posuzovaného.“ Význam posudkové činnosti pro systém sociálního zabezpečení byl stvrzen v roce 1971, kdy se stalo posudkové lékařství specializačním oborem [1, 2, 3]. Dualismus posudkové činnosti daný na jedné straně očekáváním občana v dosažení co nejvyššího benefitu za jeho zdravotní postižení a očekáváním státu, aby zabezpečení základních životních a sociálních potřeb občanů vyplývající z jejich disability odpovídalo vynakládaným nákladům, je svázán s posudkovou činností od jejího vzniku. Míra možného odškodnění souvisí s mírou ochoty a možnostmi sociálního státu. Jak uvádí Tomeš (2015): …„od výrazně „pečovatelsky“ chápané solidarity, kdy v popředí stojí zájem a právo postiženého na podporu bez výraznějšího vnímání sociální ceny této solidarity, se postoje pozvolna posunou k výraznějším aktivním politikám, kdy do popředí bude tlačen zájem na zkracování dob závislosti na dávkách a snižování nákladů na nemoc“ [4].

My jsme se sociálních dilemat vzhledem k obsahu posudkové činnosti nemohli nedotknout, ale činili jsme tak spíše okrajově. Soustředili jsme se především na současné metodologické problémy posudkové činnosti z pohledu etiky.

Otazník první: Množství definic DNZS a kumulace benefitů odškodňujících jedno zdravotní postižení

Účelem činnosti Lékařské posudkové služby (LPS) jakožto veřejné služby občanům je zhodnotit zdravotní stav občanů dle platné legislativy za účelem finanční podpory státu. LPS vykonává svoji činnost na zdravotně sociálním pomezí. Měla by hodnotit zdravotní stav žadatelů o některou z dávek systému sociálního zabezpečení dle medicínských kritérií, byť přísně svázaných legislativou, za účelem vyplácení sociálních dávek či benefitů ze systému sociálního zabezpečení. Rozlišujeme dávky patřící do oblasti sociálního pojištění dané zákonem o nemocenském pojištění a důchodovém pojištění a dávky z nepojistných systémů, kam patří příspěvek na péči a dávky pro osoby zdravotně postižené. Kromě nemocenského pojištění je při hodnocení zdravotního stavu v případě ostatních dávek nutná přítomnost dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS), který má sice pro každou dávku a pro účely každého zákona svoji uzákoněnou definici, ale obecně jej lze charakterizovat jako nepříznivý zdravotní stav, který trvá nebo má trvat jeden rok. Nepříznivost se vztahuje ke konkrétní činnosti, která je uvedena v příslušném zákonu, a která nemůže být vykonávána v přiměřeně obvyklém rozsahu, jako je tomu u člověka zdravého, a daným chronickým funkčním omezením je tak zhoršena kvalita života občana [2]. Jedna osoba může současně pobírat několik sociálních dávek podmíněných jejím zdravotním stavem z různých systémů sociální ochrany, např. lze pobírat současně invalidní důchod, příspěvek na péči a čerpat dávky pro osoby se zdravotním postižením, jako je průkaz osoby zdravotně postižené či příspěvek na zvláštní pomůcku, kam patří i příspěvek na pořízení motorového vozidla.

Činnost LPS propojuje oblast medicíny s pomocí poskytovanou zdravotně postiženým občanům sociálním státem.

Za první etický otazník v činnosti LPS považujeme několik stávajících zákonných definic dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, na jejichž základě vzniká několik posudků o zdravotním stavu pro jednotlivé systémy sociálního zabezpečení. Je etické posuzovat zdravotní stav jednoho člověka, tj. jedno zdravotní postižení, různě pro odlišné typy sociálního odškodnění? A je etické poskytovat jedné osobě současně několik různých benefitů na stejné zdravotní postižení?

Otazník druhý: Kontrolní činnost LPS v nemocenském pojištění a podpůrčí doba s prodloužením poskytování nemocenské až 730 kalendářních dnů

Výdaje nemocenského pojištění tvoří v posledních letech nejvíce se zvyšující položku z výdajů na sociální pojištění. V zákonu č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, je zakotvena kontrolní činnost lékařů LPS, která se vztahuje převážně k posuzování dočasné pracovní neschopnosti (DPN), ošetřovného a dlouhodobého ošetřovného ošetřujícími lékaři. LPS tak vykonává v této oblasti dozorovou činnost [5, 6, 7]. Posudkovou činnost vykonává LPS převážně při posuzování zdravotního stavu po uplynutí podpůrčí doby a v dalších situacích, jako je např. změna pobytu pojištěnce v době DPN v cizině či zpětné uznání DPN delší než 3 kalendářní dny.

Podpůrčí doba u nemocenského činí nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku DPN, mluvíme o tzv. jednoroční podpůrčí době. Zákon dává možnost prodloužení výplaty nemocenské po uplynutí podpůrčí doby, a to nejdéle na dobu 350 kalendářních dnů, přičemž při jednotlivém prodloužení nesmí být doba tohoto prodloužení delší než tři měsíce. Zastavení poskytování nemocenského po uplynutí trvání 730 dnů pracovní neschopnosti ale není důvodem k ukončení DPN [5, 6]. Dle údajů ČSSZ a ČSÚ počet ukončených případů DPN s délkou trvání delší než 365 dnů v roce 2021 činil 31 990. Jedná se o stále se zvyšující počet od roku 2016, kdy počet ukončení DPN s dobou trvání delší než jeden rok dosahoval 20 936 případů. Výdaje na nemocenské představují stále se zvyšující dávku sociálního pojištění, která v roce 2017 představovala 18,29 miliard korun, do roku 2021 se zdvojnásobila a dosáhla výše 34,04 miliard korun [8, 9]. Na problematiku nemocenského se můžeme dívat jak optikou zdravotně sociální, tak ekonomickou, ale oba přístupy jsou nerozlučně spjaty. Z pohledu medicínské etiky je třeba si klást otázku, do jaké míry poškozuje člověka více než roční zdravotně odůvodněná dočasná neschopnost výdělečné činnosti, která je, jak vyplývá z posudkové praxe, v mnohých případech pacienty vyžadována, a stává se z ní tak „dobrovolná“ nezaměstnanost, kterou si řeší své převážně finanční problémy. Podle prováděných sociologických výzkumů lze identifikovat sociální faktory související s nezaměstnaností. Je však pravdou, že empirické výzkumy studující „dobrovolnou“ nezaměstnanost jsme nenalezli. Přesto se domníváme, že můžeme vztáhnout zjištěné výsledky z výzkumů „nedobrovolné“ nezaměstnanosti po ztrátě zaměstnání rovněž na setrvání mimo pracovní trh déle než jeden rok u občanů v dočasné pracovní neschopnosti, která v mnohých případech z nedobrovolné nezaměstnanosti v důsledku zdravotního stavu přechází po roce v dobrovolnou nezaměstnanost ze sociálních důvodů. I tato nezaměstnanost, jak uvádí Hašková et al. (2018) …„není asociována pouze s chudobou a materiální deprivací nezaměstnaných a jejich domácností, ale také s deprivací sociální. Tím, že ovlivňuje životní úroveň, identitu a sociální vztahy, má negativní vliv na sebeúctu, vyvolává pocit závislosti a omezuje potenciál a možnosti participace na sociálních aktivitách“ [10]. Mareš et al. (2003) uvádí např. „že dlouhodobá nezaměstnanost ničí pracovní etiku nezaměstnaných a motivaci hledat na trhu práce, což nakonec vede k definitivnímu vyloučení z tohoto trhu. Devastuje také jejich lidský kapitál, neboť nemohou udržovat, natož inovovat své pracovní návyky a kvalifikaci“ [11].

Také proto se domníváme, že po roce pobytu v dočasné pracovní neschopnosti dochází k subjektivnímu vnímání nezaměstnanosti, v tomto případě již dlouhodobé, tj. déle než 365 dní trvající DPN, jako “normálního stavu“. Vyřazení člověka z pracovního procesu se odráží na úrovni biologické, psychologické a sociální.

Je etické ponechávat občana až dva roky v DPN s výhledem na negativní změny v jeho bio-psycho-sociální osobnosti, které se zpětně negativně odrazí v jeho zdravotním stavu?

Za druhý etický otazník v činnosti LPS považujeme nesoulad mezi požadovaným trváním DNZS pro účely jiných benefitů v délce jednoho roku či předpoklad jeho jednoročního trvání a zákonnou možnost pobírat dávku „nemocenského“ pro dočasné trvání pracovní neschopnosti až po dobu 730 kalendářních dnů. Touto možností jsme unikátní v celé Evropě, neboť i naši slovenští sousedé, kteří vycházeli po rozdělení republiky v roce 1991 ze stejného systému sociálního pojištění, umožňují setrvat v DPN 52 týdnů. Od roku 2016 se každý rok přitom zvyšuje počet ukončených případů DPN s délkou trvání delší než 365 dnů. V roce 2021 to bylo o 52 % více případů oproti roku 2016.

V oblasti nemocenského pojištění se objevuje ještě jeden etický otazník, a to zákonná kompetence lékařů LPS kontrolovat důvodnost DPN posouzenou ošetřujícími lékaři, kteří získali úspěšným ukončením specializačního vzdělávání svoji specializovanou způsobilost v příslušném oboru specializačního vzdělávání dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů [12]. Zákonným předpokladem pro samostatný výkon povolání lékaře LPS ČSSZ je jeho zvláštní odborná způsobilost v oboru posudkové lékařství dle uvedeného zákona, jejíž získání však není podmíněno vhledem do všech stávajících 43 specializačních oborů. Vzdělávací program nástavbového oboru Posudkové lékařství vydalo Ministerstvo zdravotnictví ve svém Věstníku č. 10 z října roku 2019. Podmínkou pro zařazení do jednoročního nástavbového oboru posudkové lékařství je získání specializované způsobilosti v některém z oborů specializačního vzdělávání, s výjimkou oborů: hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobiologie, patologie a soudní lékařství [13]. Z uvedeného vyplývá, že vzdělání posudkových lékařů nezahrnuje a ani zahrnovat nemůže specializovanou způsobilost ve všech oborech specializačního vzdělávání.

Je etické, aby lékaři, kteří nemají specializovanou způsobilost k danému oboru, kontrolovali oprávněnost DPN uznané jinými lékaři odborníky ostatních lékařských oborů?

Otazník třetí: Posudková kritéria invalidity pro potřeby důchodového pojištění a výše invalidního důchodu bez zohlednění vztahu k poklesu příjmu z výdělečné činnosti

Obecné principy posuzování invalidity jsou uvedeny v zákoně o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb. a v jednotlivých paragrafech vyhlášky o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb., která nahradila původně platnou vyhlášku č. 284/1995 Sb., ta platila v novelizované podobě beze změn 14 let. Podklady pro stávající vyhlášku č. 359/2009 Sb. připravili erudovaní odborníci České lékařské společnosti J. E. Purkyně na vědeckém základě ve spolupráci s představiteli oboru posudkové lékařství [14, 15]. V roce 2016 vydalo MPSV výsledky projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity“, jehož cílem bylo provést revizi vyhlášky o posuzování invalidity. Již v roce 2016 řešitelé projektu zaznamenali požadavky odborných lékařských společností na aktualizaci posudkových kritérií např. u kapitoly V. Duševní poruchy a poruchy chování, či kapitoly VI. Onemocnění nervové soustavy či kapitoly X. Postižení dýchací soustavy [16, 17, 18, 19]. Posudkovými kritérii pro postižení dýchací soustavy se zabývá např. Luňák (2023), který uvádí, že „při posuzování invalidity se stále ještě spoléháme na spirometrické vyšetření s bronchodilatačním testem. V současné době je však již dobře dostupné vyšetření bodypletyzmografem, kde závěry vyšetření jsou podstatně validnější“ [20].

I proto navrhují řešitelé výše uvedeného projektu do budoucna zvážit odklon od silné právní regulace posuzování invalidity, neboť v žádné ze zemí Evropského společenství neexistuje tak silná právní regulace posuzování invalidity jako v České republice, tj. právní předpis na úrovni podzákonné normy, vyhláška či směrnice regulující posuzování invalidity a přiřazující jednotlivým zdravotním postižením prostřednictvím poklesu pracovní schopnosti určitý stupeň invalidity. Řešitelé projektu proto spíše než změnu právní úpravy formou novelizace vyhlášky o posuzování invalidity nebo nové vyhlášky navrhují rychlejší a pružnější formy reakce na novinky v medicíně, které jsou lékařům odborně bližší a srozumitelné, jako např. standardy či guidelines tak, jako je tomu v řadě jiných lékařských oborů [17].

Řešitelský tým také upozorňuje, že jak právní úprava posuzování invalidity, tak i samotný zákon o důchodovém pojištění umožňují, aby osoba invalidní pracovala nad rámec své zachované pracovní schopnosti a bez prokázání ekonomické újmy, ke které by měl pokles pracovní schopnosti a invalidita vést. I proto považují řešitelé za vhodné, aby se MPSV zabývalo znovuzavedením kontroly souběhu ID s příjmy z výdělečné činnosti u všech typů invalidních důchodů za účelem verifikace správnosti uznaného stupně invalidity a důvodnosti kompenzace výdělků invalidním důchodem. Plátce invalidního důchodu se v současné době nezabývá ekonomickými konsekvencemi a spolehlivost údajů, které o sobě sděluje posuzovaná osoba, jako je vzdělání, zkušenosti či výdělečné činnosti, není možné ověřit [17, 18].

Další etickou otázkou je, zda je přijatelné jak posuzování invalidity na základě posudkových kritérií připravených před patnácti lety, tak existence rigidní právní úpravy, která znemožňuje pružně pojmout medicínský pokrok či aplikovat pravidlo Evidence-Based Medicine (EBM) a principy personalizované medicíny do posudkových kritérií [21, 22].

Významnou etickou otázkou je také ponechání bez kontroly plátce invalidního důchodu rozsah výdělečné činnosti invalidního důchodce a jeho korelace s poklesem míry pracovní schopnosti příjemce invalidního důchodu. Je etické ponechání občana pracovat v rozsahu pracovní činnosti, která neodpovídá míře poklesu jeho pracovní schopnosti? Je etické ponechat pouze na rozhodnutí invalidního důchodce samotného, zda si bude poškozovat zdraví výdělečnou činností ve větším rozsahu, než odpovídá možnostem jeho zdravotního stavu?

Otazník čtvrtý: Posudková kritéria stupně závislosti pro účely příspěvku na péči

Zdravotní stav osob pro účely příspěvku na péči (PnP) posuzují lékaři LPS a odborní nelékařští zdravotničtí pracovníci (ONZP), jejichž kompetence je dána zákonem č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení [30]. Posudková kritéria upravuje obecně zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a vyhláška č. 505/2006 Sb., k tomuto zákonu podrobně specifikuje příloha č. 1 k této vyhlášce [23]. Výše příspěvku závisí na uznaném stupni závislosti (SZ) a věku žadatele, zda jde o osobu do 18 let či starší 18 let. Při posuzování stupně závislosti se hodnotí schopnost zvládat 10 základních životních potřeb (ZŽP): mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost, která se nehodnotí u osob do 18 let věku. Pokud osoba není schopna z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu zvládat alespoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat základní životní potřebu vymezena v příloze č. 1 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, není schopna základní životní potřebu zvládat, a to bez ohledu na příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Žádost o PnP se podává na Krajskou pobočku Úřadu práce (KrP ÚP), která následně žádá o posouzení LPS. Součástí žádosti KrP ÚP o posouzení stupně závislosti osoby je písemný záznam o sociálním šetření. Bez provedeného sociálního šetření posouzení stupně závislosti nelze provést. Sociální pracovníci KrP ÚP, kteří provádí sociální šetření v přirozeném sociálním prostředí žadatele o PnP, postupují rovněž dle legislativního návodu v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb. a zjišťují schopnost osoby zvládat jednotlivé aktivity každé ze základních životních potřeb. Vzhledem k tomu, že sociálním pracovníkům zákon neumožňuje znát informace o zdravotním stavu žadatele, vychází pouze z jeho tvrzení či tvrzení jeho blízkých, v případě potřeby, jako je např. epidemiologická situace, jsou otázky pokládány korespondenčně. A v případě, že je žadatel hospitalizován u poskytovatele lůžkové péče a je-li mu poskytována u jednoho nebo postupně u více poskytovatelů zdravotních služeb následná nebo dlouhodobá lůžková péče pro tutéž nemoc nebo úraz trvající nepřetržitě déle než 60 dnů, provádí příslušná KrP ÚP ČR sociální šetření u tohoto poskytovatele zdravotních služeb. Při posouzení stupně závislosti vychází lékař LPS/ONZP ze zdravotního stavu žadatele doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, popř. z nálezů jiných odborných lékařů, nálezů poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče, z výsledku sociálního šetření a zjištění potřeb žadatele, popřípadě z výsledků funkčních vyšetření a z výsledku vlastního vyšetření lékaře LPS/ONZP. Závěry sociálního šetření mají stejnou váhu jako lékařské zprávy o zdravotním stavu žadatele, které má lékař LPS/ONZP při hodnocení stupně závislosti k dispozici. S každou skutečností uvedenou v sociálním šetření, která je v rozporu se závěry lékařských zpráv, se tak musí ve svém hodnocení vyrovnat [1].

Kromě zákona a vyhlášek upravují posuzování stupně závislosti i metodické pokyny a instrukce, které zohledňují některá specifika věková či zdravotní, jež nejsou v legislativě zakotvena. Jedná se např. o posuzování stupně závislosti osob do 18 let věku s metabolickými poruchami, jako je diabetes mellitus 1. typu, celiakie, fenylketonurie. Dále posuzování osob s cysticku fibrózou do 18 let a starších 18 let, posuzování zdravotního stavu u některých onkologických onemocnění a některé zvláštnosti při posuzování stupně závislosti u seniorů s definicí geriatrické křehkosti [1, 24].

Nová kritéria posuzování závislosti byla připravena společně se změnou sociálního šetření v rámci nastaveného procesu Sociální reformy v roce 2012. (Od roku 2012 se v rámci Sociální reformy přesunula sociální šetření do kompetence Úřadu práce ČR). Došlo tak k agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 životních potřeb. Nové posudkové principy měly směřovat k užití funkční diagnózy založené na využití principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, která měla být přijata širší odbornou veřejností a na salutogenetickém přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života. V praxi je ale i dle metodických pokynů dávána přednost diagnóze před funkčním postižením. Původním záměrem zákona o sociálních službách bylo připravit posudková kritéria pouze pro první fázi Sociální reformy, tedy na přechodnou dobu, poté měla být připravena kritéria nová zohledňující funkční postižení, a to se zaměřením na starší generaci, neboť dvě třetiny příjemců příspěvku na péči tvoří senioři. V případě takového posuzování by postačilo hodnocení stupně závislosti pouze vyškolenými odbornými nelékařskými pracovníky LPS.

Mnozí autoři se domnívají, že posuzování stupně závislosti je z hlediska medicínského nejsložitější posudkově medicínský proces, neboť nastává konfrontace dvou naroveň postavených podkladů, a to sociálního šetření a lékařských nálezů, které však vycházejí z odlišného paradigmatu vnímání a hodnocení zdravotního stavu. Kvůli této roztříštěnosti je obvyklá doba na vydání rozhodnutí 135 dní a delší, jak dokládají opakované stížnosti na neúměrně dlouhé doby vyřízení PnP [25, 26, 27].

Společně si tedy položme otázku, zda je etické posuzovat soběstačnost všech žadatelů o příspěvek na péči bez ohledu na věk podle stejných kritérií, která byla připravena jako přechodná před dvanácti lety? Můžeme považovat za etický stejný přístup např. k hodnocení seniorů s demencí jako k dětským žadatelům (s přihlédnutím k nehodnocení péče o domácnost u osob do 18 let věku)? Je etické zatěžovat žadatele sociálním šetřením, které nemůže přinést objektivní informace o jejich funkčním postižení, ale pouze informace vyplývající ze sebehodnocení, které mohou sami předat korespondenčně?

Cílem projektu MPSV z roku 2016 „Adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a etické hodnoty při posuzování stupně závislosti“ bylo stanovení etických zásad a komunikačních přístupů při posuzování stupně závislosti seniorů v souladu se zjištěním adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a analýza etických a psychosociálních souvislostí a posuzování stupně závislosti. Závěry projektu uvádí, že se zvyšujícím se stupněm závislosti se statisticky významně zvyšuje intenzita depresivní symptomatologie, která je s největší pravděpodobností reakcí na závažné, dlouhodobé onemocnění a z něho plynoucích omezení. Senior, zvláště se zvýšeným stupněm závislosti, u kterého se rozvíjí depresivní symptomatologie, je kriticky ohrožen zvláště ve smyslu návazné neaktivity, která může dále prohlubovat jeho zdravotní obtíže a snižovat schopnost/možnost zapojení se do běžných každodenních aktivit. Podstatnou informací je v této souvislosti, že samotná intenzita depresivních symptomů statisticky významně nesouvisí s věkem, ani pohlavím, ale pouze s přiznaným stupněm závislosti. Řešitelé projektu proto navrhují specifický přístup a specifickou metodologii při posuzování stupně závislosti seniorů [23, 24].

A proto otázku, zda je etické posuzovat zdravotní stav občanů bez ohledu na věk podle stejných jednotných nejasných posudkových kritérií, považujeme za zvláště důležitou.

Dalším etickým otazníkem je využívání závěrů problematického sociálního šetření (prováděného i ve zdravotnickém zařízení) při hodnocení zdravotního stavu žadatelů o PnP.

Musíme se také ptát, zda v praxi obvyklé neúměrně dlouhé čekací doby na posouzení zdravotního stavu a tím v důsledku na vyřízení žádosti o příspěvek na péči, neodporují rovněž jednomu ze čtyř základních etických principů – nonmaleficienci [28].

Otazník pátý: Vzdělání lékařů LPS

Zákon o zdravotních službách (č. 372/2011 Sb.) stanoví, že je lékař oprávněn poskytovat pouze ty zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost [29]. Posudková činnost obecně je součástí výkonu povolání lékaře se specializovanou způsobilostí. Oprávnění k provádění typu posudkové činnosti pro oblast sociálního zabezpečení nabývá lékař se specializovanou způsobilostí získáním zvláštní odborné způsobilosti v oboru posudkové lékařství dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta [12]. Roční vzdělávací program nástavbového oboru posudkové lékařství (Věstníku MZ č. 10 z října roku 2019) upravuje podmínky pro získání zvláštní specializované způsobilosti v tomto oboru. Vzdělávací programy jiných oborů přípravu v oblasti posudkového lékařství nezahrnují. Posudkovou činnost v LPS tak může samostatně vykonávat pouze lékař se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství. Tuto činnost nemohou vykonávat samostatně lékaři se specializovanou způsobilostí v jiném oboru, neboť vzdělávací programy jiných oborů přípravu v oblasti posudkového lékařství nezahrnují [13].

Metodický pokyn ředitelky Sekce LPS č. 7/2023 „Náležitosti posuzování zdravotního stavu lékaři ČSSZ/ OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno a ONZP“ v článku 10 uvádí, že: „Odborný dohled nad činností lékaře, který nemá zvláštní specializovanou způsobilost v oboru posudkové lékařství (dále jen „dohlížený lékař“), může vykonávat pouze lékař se zvláštní specializovanou způsobilostí v tomto oboru (dále jen „školitel“) v případě přípravy lékaře k atestaci. Za účelem zaškolení může být určen i lékař, který pracuje samostatně a nemá zvláštní odbornou způsobilost v oboru, pokud absolvoval příslušné přípravné vzdělávací kurzy pro obor posudkové lékařství a vypracoval 600 posudků s chybovostí pod 10 %. Doba zaškolení se odvíjí od vyhodnocení potřeby dalšího trvání dohledu školitelem. Podmínkou k rozvolnění dohledu bez školící činnosti je buď roční délka praxe v posuzování na oddělení LPS, nebo minimální počet 400 vypracovaných posudků s chybovostí do 10 %. V případě záchytu vyšší chybovosti v aplikaci posudkových zásad a tím výsledku posouzení, se lékař vrací pod dohled lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí. Odborná úroveň práce lékařů bez zvláštní specializované způsobilosti  v oboru posudkové lékařství, pracujících s rozvolněným dohledem je namátkově sledována v rámci recenzní činnosti na oddělení LPS nebo lékaři okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ) nebo lékaři České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) v rámci jejich recenzní a kontrolní činnosti. V případě záchytu vyšší chybovosti v aplikaci posudkových zásad a tím výsledku posouzení, se lékař vrací pod dohled lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí“.

Metodický pokyn se zmiňuje také o odborném dohledu nad činností odborných nelékařských zdravotnických pracovníků (ONZP), což je nová, zákonem č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, od ledna 2023 definovaná pracovní pozice v LPS. Jak uvádí zákon „Úkoly okresní správy sociálního zabezpečení, tzn. posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti fyzických osob pro účely sociálního zabezpečení a pro účely poskytnutí dávek a průkazu osoby se zdravotním postižením podle jiných právních předpisů při zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídkách, může plnit pouze lékař nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník. Odborným nelékařským zdravotnickým pracovníkem se pro účely plnění těchto úkolů rozumí nelékařský zdravotnický pracovník, který je způsobilý k výkonu povolání všeobecná sestra, dětská sestra, porodní asistentka, ergoterapeut, zdravotně-sociální pracovník, zdravotnický záchranář nebo fyzioterapeut a získá zvláštní odbornou způsobilost pro plnění těchto úkolů absolvováním certifikovaného kurzu podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních. Podmínku absolvování certifikovaného kurzu je třeba splnit do 24 měsíců ode dne nástupu odborného nelékařského zdravotnického pracovníka do zaměstnání. Posudek okresní správy sociálního zabezpečení musí být schválen a podepsán lékařem okresní správy sociálního zabezpečení“ [30].

V citovaném metodickém pokynu je proto uveden i odborný dohled nad činností ONZP: „Odborný dohled nad činností ONZP může vykonávat pouze lékař. Školitele ONZP určuje příslušný vedoucí oddělení LPS. Rozsah, míru a způsob odborného dohledu stanoví školitel s ohledem na zkušenosti a znalosti ONZP. Odborná úroveň práce je také namátkově sledována v rámci recenzní činnosti na oddělení LPS nebo lékaři OSSZ nebo lékaři ČSSZ v rámci jejich recenzní a kontrolní činnosti.“

Zákon č. 582/1991 Sb. uvádí, že musí být posudek okresní správy sociálního zabezpečení schválen a podepsán lékařem okresní správy sociálního zabezpečení [30].

Vnitřní směrnice ČSSZ specifikuje, že dohled nad činností ONZP může také vykonávat pouze lékař. Vnitřní směrnice ČSSZ také umožňuje samostatný výkon posudkové činnosti lékařům jak po ukončení magisterského vzdělávání ve všeobecném lékařství na lékařské fakultě, tak lékařům se specializovanou způsobilostí v některém z oborů specializačního vzdělávání, tj. bez zvláštní odborné způsobilosti v oboru posudkové lékařství.

Je z hlediska etiky výkonu činnosti lékaře LPS správné, aby dohled nad posudkovou činností zdravotnických nelékařských pracovníků vykonával jakýkoliv lékař bez požadované kompetence, např. i pouze s titulem MUDr. bez ukončeného vzdělání v oboru posudkové lékařství?

Je etické, aby zdravotně posudkové služby v LPS poskytovali občanům lékaři, kteří nemají zákonem požadované odpovídající dosažené vzdělání?

Otazník šestý: Posudkové komise Ministerstva práce a sociálních věcí

Posudkové komise (PK) působí na MPSV jakožto druhoinstanční orgán LPS, a jsou tak organizačně začleněny pod MPSV. Posudkovou komisi tvoří posudkový lékař (předseda PK), tajemník a přísedící lékař se specializací odpovídající posuzovanému zdravotnímu postižení. Tajemníci PK MPSV jsou členy komise, a proto rovněž hlasují o výsledku posouzení. MPSV tak i nadále působí jako odvolací orgán v nepojistných sociálních dávkách (posudková a rozhodovací činnost v odvolacím řízení tak fakticky probíhá v rámci jednoho orgánu státní správy) [1].

Posudkové komise MPSV určené k posudkové činnosti v opravných řízeních byly zřízeny v roce 1990 a tento krok byl ve struktuře orgánů sociálního zabezpečení považován za jednoznačně přechodné řešení. Komise však fungují 40 let, a to s kompetencemi, které se od těch původních odlišují víceméně kosmeticky, kdy se dostal komisionální prvek do orgánů lékařské posudkové služby. Základním právním předpisem, který upravuje činnost PK MPSV, je rovněž zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, který uvádí že: „Posudková komise ministerstva je schopna jednat a usnášet se, je-li přítomen posudkový lékař, který je předsedou této komise, tajemník a další lékař. Posudková komise ministerstva se usnáší většinou hlasů; při rovnosti hlasů rozhoduje hlas jejího předsedy“. Výsledek jednání PK MPSV je tak dle zákona dán „hlasováním“ všech členů komise, včetně tajemníka. Na tuto pracovní pozici však není požadavkem zdravotnické vzdělání [30].

Je etické hlasovat komisionálně o výsledku posouzení zdravotního stavu pro účely systému sociálního zabezpečení a je vůbec etické komisionální posuzování, kterého se ze zákona účastní i nezdravotníci?

Otazník sedmý: Přítomnost posuzované fyzické osoby při posouzení

Zákon č. 582/1991 Sb. uvádí, že „Orgán sociálního zabezpečení příslušný k posouzení zdravotního stavu může určit, ve kterých případech je přítomnost posuzované fyzické osoby při tomto posouzení potřebná“ [30].

V doplňku č. 1 z roku 2023 k Metodickému pokynu ředitelky LPS č. 4/2020 je pak specifikováno, že v případě, že posuzovaná fyzická osoba vyjádří zájem o účast na jednání do doby vypracování posudku, orgán sociálního zabezpečení vyhodnotí, zda je přítomnost účelná či nikoliv. Pokud shledá osobní účast posuzované fyzické osoby na jednání jako neúčelnou, odůvodní tento postup v posudku. Přítomnost posuzované fyzické osoby se doporučuje v případě, že jednotlivá komplexní lékařská vyšetření, cílená lékařská vyšetření, vyjádření nebo potvrzení o zdravotním stavu pro účely posouzení ve věcech sociálního zabezpečení nejsou vzájemně kompatibilní.

Není v rozporu se základními principy lékařské etiky ponechat pouze na lékaři LPS rozhodnutí, zda si osobně vyslechne posuzovanou osobu a seznámí ji s výsledkem posouzení jejího zdravotního stavu? Je lidsky a profesně přijatelné odmítnout žadatele, který se chce seznámit se „svým“ posuzujícím lékařem?

Malé zamyšlení o budoucnosti LPS závěrem

Jak uvádí Šimek (2015) mezi čtyři základní mravní principy v medicíně patří beneficence (jednat v nejlepším zájmu nemocného, nonmaleficience (nepoškodit nemocného), respect for autonomy (respektovat autonomii nemocného) a justice (spravedlnost) [28]. Tyto principy formulovali již v roce 1979 Tom Beauchamp a Jim Childress v Principles of Biomedical Ethics. Ani tyto tzv. čtyři principy lékařské etiky ovšem nejsou konečným řešením etických dilemat. Jsou sice nastaveny natolik volně, že se s nimi v euroamerickém prostoru zřejmě všichni lékaři ztotožní bez rozdílu politických nebo náboženských přesvědčení, na druhé straně je ale jejich volnost zároveň nevýhodou. Pokud se principy dostanou vzájemně do sporu, bývá těžké vyhodnotit, kterému dát přednost a musíme hledat doplňující pravidla. V posudkové medicíně nejde přitom jen o to, aby posudkový lékař jednal toliko v mantinelech platných právních předpisů, ale spravedlnost je třeba chápat, jak uvádí Šimek (2015), nejen jako makroekonomickou záležitost, ale také jako rovný a spravedlivý přístup ke každému pacientovi [28]. V posudkové medicíně v každodenní práci posudkového lékaře by to měl být osobní přístup ke každému žadateli, což vyplývá i z chápání principu tzv. ekvity, v rovnosti přístupu k posudkové službě. Vždyť posudková činnost je chápána jako veřejná služba a práce posudkových lékařů je placena z veřejných prostředků.

Zákonem z roku 1924 byl položen základ pro vznik oboru posudkové lékařství. Posudková činnost byla chápána jako činnost lékařů v nemocenském a důchodovém pojištění a jako součást sociálního lékařství. Od doby vzniku „pojišťovenských“ či „důvěrných“ lékařů se posudková služba potýká s nedůvěrou veřejnosti, s malým respektem ostatních zdravotníků, malou důvěryhodností a s nízkou prestiží svého oboru, což dokládají rovněž výzkumná šetření provedená v posledních desetiletích. Například již před 16 lety uvádí závěrečná zpráva dotazníkového šetření: „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného společností Faktum Invenio pro MPSV v roce 2008, že prestiž posudkového lékaře v porovnání s jinými lékařskými obory je vnímána převážně jako nízká a průměrná. Další projekt zadaný MPSV z roku 2011 „Zjištění motivačních faktorů odborné lékařské veřejnosti pro práci v lékařské posudkové službě“ zjistil, že minimální zájem lékařů o práci v LPS je zapříčiněn tím, že ostatní lékaři jiných lékařských oborů považují činnost posudkových lékařů za nezajímavou z důvodů náročné administrativy a omezeného kontaktu s pacientem.

Téměř sto let již přetrvává konflikt mezi očekáváním žadatele o dávku ze systému sociálního zabezpečení a pravidly sociálního státu. Posudkový lékař otvírá žadateli o sociální benefit svým posudkem o zdravotním stavu a pracovní schopnosti cestu k jeho získání. Na základě soudního judikátu musí být tento posudek úplný, objektivní a přesvědčivý, jak se následně uvádí v současných metodických pokynech a instrukcích pro LPS. Musí ovšem také odpovídat legislativně daným posudkovým kritériím. Vytratily se z práce posudkového lékaře čtyři základní etické principy? Jak lze přesvědčivě korespondenčně sdělit žadateli výsledek posouzení jeho zdravotního stavu? Jak lze osobně projevit empatii na dálku? Jak uvádí Linhartová (2011) empatie je vidět a slyšet. Slyšená a viděná citová účast omezuje egoistické a povýšené chování, vylučuje agresivitu a hrubost. Komunikace je vždy záležitost vztahová a reciproční [31]. Bez komunikace, empatie a respektování čtyř základních mravních principů medicíny nemohou posudkoví lékaři získat důvěru veřejnosti a respekt ke své činnosti. Bez získání respektu ve společnosti pak nelze získat ani respekt nadřízených, vedoucích pracovníků veřejné správy, ke svým podřízeným pracovníkům, lékařům LPS. I když jsme se zatím nezmiňovali o organizačním uspořádání LPS, dovolíme si malé odbočení, a to i proto, že od ledna 2024 dochází k reorganizaci posudkové služby na České správě sociálního zabezpečení (ČSSZ). Novelou zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, je od ledna 2024 ustaven „Institut posuzování zdravotního stavu“ jako organizační jednotka ČSSZ. Institut posuzovaní zdravotního stavu je správním úřadem s celostátní působností se sídlem v Hradci Králové a s kompetencemi v posudkové činnosti, které měly OSSZ a ČSSZ. Dochází tak ke sjednocení LPS ČSSZ v jednu organizační jednotku pod ČSSZ. Posudkových komisí MPSV se reorganizace LPS nedotkla, nadále zůstávají jako odvolací orgán 2. instance na MPSV. Domníváme se, že další novelizace by se měla zaměřit na sjednocení lékařské posudkové služby pod jednu organizaci. Došlo by tak ke změně právní povahy posudku o zdravotním stavu, který by pak měl povahu závazného stanoviska, a ne důkazu, jako je tomu v současné době z důvodu roztříštěnosti LPS. Posudky by tak přestaly být hodnoceny orgánem, který o dávce rozhoduje, neboť podle správního řádu přezkoumává závazné stanovisko nadřízený orgán, což je vůči nově vzniklému Institutu posuzovaní zdravotního stavu stále ČSSZ.

Ministerstvo práce a sociálních věcí realizovalo od roku 2008 několik výzkumných projektů, které analyzovaly organizační uspořádání LPS a závěrem navrhovaly optimální organizační uspořádání. Uvádíme dva z nich. V roce 2008 zpracovala firma Deloitte projekt „Optimalizace institucionálního uspořádání, řízení a činnosti lékařské posudkové služby, zefektivnění její činnosti, možnosti uspořádání a činnosti lékařské posudkové služby mimo struktury orgánů sociálního zabezpečení v kontextu českých a zahraničních systémů a zkušeností“. V roce 2009 zpracovala pro MPSV firma IBM „Studii proveditelnosti k výkonu posudkových služeb v resortu práce a sociálních věcí externími subjekty“. Závěry obou projektů uvádí, že 1. a 2. stupeň posudkové činnosti lze organizovat jako samostatný posudkový úřad či ji lze svěřit nestátnímu subjektu. Řešitelé všech projektů se shodli, že stávající organizační uspořádání LPS je do budoucna neudržitelné. I když byla problematice organizačního uspořádání a možné transformace LPS věnována v uplynulých letech pozornost, zůstala pouze u teoretických úvah. Jediná reorganizační změna nastala v roce 2006, kdy od 1. července došlo k převedení části posudkových lékařů pod Úřad práce ČR z důvodu posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Po třech letech působení LPS na úřadech práce došlo v roce 2009 opět k 1. červenci k opětovnému obnovení jednotné lékařské posudkové služby převodem kompetencí týkajících se LPS z úřadů práce zpět na ČSSZ. V souladu se závěry výzkumných projektů se domníváme, že pokud nebude LPS organizována jako samostatný nezávislý posudkový orgán, budou její personální a organizační problémy přetrvávat i v budoucnu a budou se odrážet v přístupu k jejím klientům, žadatelům o některý ze sociálních benefitů. Již téměř sto let jsou lékaři pracující pro systém sociálního pojištění vystaveni nedůvěře posuzovaných občanů na jedné straně a nedůvěře jejich zaměstnavatelů, orgánů veřejné správy na straně druhé. Ostatně nezdravotníci ve vedení orgánů veřejné správy ani nemohou chápat potřeby medicíny. LPS působí ve strukturách těchto orgánů nepatřičně a cizorodě.