Posudková činnost v pracovním lékařství

Je-li jakákoliv posudková činnost prováděna správně, vždy se to projevuje kromě jiného i tím, že totožné nebo analogické případy jsou všemi pracovišti kompetentními k jejich posouzení vyhodnoceny, resp. rozhodnuty shodným způsobem. Takové optimální právní a „posudkové“ prostředí dává nejen záruku, že stejné situace budou posouzeny analogicky, ale umožňuje s velkou přesností předvídat, jak bude určitý konkrétní případ vyřešen. To platí pro veškerou posudkovou činnost, ať už se jí zabývají soudy, obecní úřady, policie, orgány sociálního zabezpečení, zdravotníci nebo jiné subjekty.

Dosáhnout shodného posouzení analogických případů při zdravotnickém posuzování nebývá snadné, protože každý řešený případ je z řady důvodů i hledisek neopakovatelný, navíc až na některé případy nebývá toto posuzování svázáno žádnými jednoznačně vymezenými pravidly. A tam, kde předpisy pro zdravotnickou posudkovou činnost existují, kupř. pro posuzování zdravotní způsobilosti k práci, pro stanovení výše odškodnění za zdravotní poruchy nebo při rozhodování o invaliditě, zpravidla jsou nejednoznačné a je možné interpretovat je nejednotným způsobem. Ve zdravotnickém posuzování a rozhodování má tedy stále významné místo individualismus, resp. výrazně se uplatňují různé subjektivní faktory přicházející ze strany zdravotníků. Lékaři navíc často vnímají negativně, mají-li být omezováni ve svém svobodném, nezávislém rozhodování. Existují dokonce lékaři, kteří se jenom neochotně podřizují většinovému názoru a podle toho i jednají.

Při posuzování a uznávání nemocí z povolání a při rozhodování o poskytování finančních náhrad za bolest a za ztížení společenského uplatnění způsobené nemocemi z povolání by se nejednotný postup a rozdílné závěry různých kompetentních pracovišť přicházející při posouzení sobě blízkých případů staly velkým problémem. Proto se představitelé zdravotnických (klinických pracovnělékařských) pracovišť kompetentních k uznávání nemocí z povolání snaží dojednat jednotné posudkové postupy i všeobecně akceptovatelná posudková kritéria pro rozhodování o existenci nemocí z povolání, případně i o výši finančního odškodnění, které za ně bude vyplaceno. V posledních cca 20 letech bylo v této oblasti dosaženo velkého pokroku a řady úspěchů, přesto stále ještě existují situace, kdy jednotné posudkové principy neexistují nebo z některých důvodů nejsou některými pracovišti respektovány. Je tomu tak i přesto, že prostředí, v němž pracovnělékařská posudková činnost probíhá, se v posledních dvou desetiletích změnilo jen nepatrně. Například seznam nemocí z povolání zaznamenal jen velmi malé změny (které jsou navíc nepodstatné i proto, že se týkají nemocí, které jsou v praxi velmi vzácné) a spektrum posuzovaných onemocnění se sice změnilo, pokud jde o procentní zastoupení jednotlivých chorob, avšak „nových“ onemocnění, s nimiž dosud nejsou dostatečné odborné a posudkové zkušenosti, bylo v posledních letech jenom málo a tvořily jen velmi malou část z celkového počtu posuzovaných profesionálních onemocnění.

Zátěžovým testem pro posudkovou praxi bývá situace, kdy se problematika, kterou je třeba posudkově řešit, náhle výrazně změní. K takové situaci může v klinickém pracovním lékařství dojít zejména v případech, kdy se objeví nové onemocnění, u něhož jsou pravidla posuzování a odškodňování prozatím neustálená a nejasná, nebo změní-li se předpisy, podle kterých má příslušné posouzení probíhat. Takovou změnou může být i nenadálé rozšíření seznamu nemocí z povolání o položku, která reprezentuje onemocnění, která jsou v naší populaci velmi častá a o jejichž posouzení se může ucházet velké množství pacientů.

Onemocněním, které výrazně změnilo (a ještě bude významně ovlivňovat) posudkovou činnost v klinickém pracovním lékařství, je infekce koronavirem covid-19. Nemám tím na mysli skutečnost, že je v současné době potřebné posoudit velké množství případů onemocnění (a rozhodnout, zda mohou být uznána za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů), na což jsou kapacity většiny pracovišť kompetentních k uznávání nemocí z povolání nedostatečné a nesmírně zatížena je i hygienická služba při ověřování podmínek pro vznik nemocí z povolání. (Namísto několika desítek případů nemocí z povolání ročně teď musí příslušná pracoviště posoudit a přiznat několik stovek takových onemocnění ročně a zabývat se odvoláními v případech, kdy některá ze zainteresovaných stran se závěrem posouzení nesouhlasí.) Obávám se, že hlavní posudkový problém tohoto onemocnění na nás teprve čeká. Je tomu už více než jeden rok, kdy byly za nemoci z povolání uznány první případy infekce koronavirem covid-19. Každý den přibývají další případy, od jejichž posouzení a uznání již zmíněný jeden rok uplynul. Nyní bude u většiny těchto případů (po roce od data jejich zjištění) nutné posoudit, zda u příslušného pacienta zanechala tato infekce nějaké posudkově významné dlouhodobé nebo trvalé zdravotní následky a případně za ně stanovit bodové ohodnocení ztížení společenského uplatnění. Není ale vůbec zřejmé, jak v této věci postupovat. Tento problém se dá ještě na čas odsunout, ale jistě ne na dlouho. Pracoviště uznávající nemoci z povolání, a tedy také stanovující výši finančního odškodnění za uznané nemoci z povolání se dohodla, že zatím nebudou bodové ohodnocení za ztížení společenského uplatnění pro zdravotní následky infekce koronavirem covid-19 stanovovat, a to až do doby, než bude mezi nimi uzavřena dohoda, jak se bude k této věci přistupovat, tedy než budou všeobecně přijata nějaká kritéria pro realizaci této posudkové činnosti. Ovšem stanovení takových kritérií je v současném stavu poznání zmíněné nemoci velmi obtížné až nemožné. Objevují se stále nové, někdy až převratné názory (resp. tvrzení) o tom, jaké následky může infekce koronavirem přinášet, tedy co vlastně představuje nově zaváděný a prosazovaný termín „postcovidový syndrom“, čili co do něj spadá a v jaké konkrétní podobě. Neověřené představy založené často na jednotlivých pozorováních a nikoliv na ověřitelných a přezkoumatelných důkazech pak deklarují, že toto onemocnění přináší následky psychické, dýchací, zažívací, nervové, dermatologické a další. A obávám se, že téměř vždy se najde takový lékař, který (aniž by rozlišoval mezi tím, co je prokázáno, a tím, co podle určitých názorů či spekulací není zcela vyloučeno) svému pacientovi napíše lékařskou zprávu, ve které označí nějaké jeho zdravotní postižení nebo jen subjektivně tvrzené potíže (včetně tak neurčitých obtíží, jakými jsou únava, nevýkonnost, nespavost, porucha soustředění, poruchy srdeční činnosti, multisystémová odpověď …) za následek prodělané zmíněné infekční nemoci z povolání. Jak bude možné v takovém prostředí dospět k nějakým racionálním kritériím? A jak bude možné odlišit zdravotní následky předmětné nemoci od patologických stavů vzniklých z obecných příčin, nebo jak bude možné určit podíl profesionální infekce na celkovém postižení organismu nebo nějaké orgánové soustavy, která byla postižena již před prodělanou infekcí? Nepochybně to bude nesmírně obtížné (až nemožné). Přitom každý posouzený a „rozhodnutý“ případ může sloužit jako precedentní a budou se na něj odvolávat ostatní pacienti, bude-li to pro jejich zájmy výhodné. Do věci možná budou vstupovat i soudní rozhodnutí (protože pacienti, kteří své požadavky na odškodnění neprosadí, se budou obracet na soudy, aby se jejich prostřednictvím domohli toho, co požadují). Aniž bych chtěl zlehčovat váhu soudních rozhodnutí, konstatuji, že je činí soudci, kteří nemají žádné lékařské vzdělání, a proto se řídí názory deklarovanými ve znaleckých posudcích, které jsou mnohdy (většinou) vypracovávány odborníky, kteří se nezabývají problematikou nemocí z povolání a kteří mohou na věc pohlížet jenom z odborného pohledu svého vlastního lékařského oboru. Netroufám si odhadovat, jak dokážou odborníci pro nemoci z povolání takovým posudkovým složitostem (až hrozbám) čelit, a to dokonce v situaci, kdy je nějaké řešení, jehož principy nebude vhodné v průběhu času měnit, potřeba nalézt již v brzké době. Nejde jenom o problém posudkové části klinického pracovního lékařství, ale také o problém společenský, politický a zejména ekonomický. Nelze vyloučit, že ekonomické dopady spojené s odškodňováním pacientů, u kterých byla infekce koronavirem covid-19 uznána za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů, budou velmi výrazné. Již nyní se setkáváme s pacienty, kteří jsou rozhodnuti domoci se velmi vysokého finančního odškodnění za své tvrzené zdravotní potíže, které označují za nepochybný následek zmiňované infekce. A znám i lékaře, kteří jsou (podle mého názoru nepodloženě) ochotni tvrdit, že deklarované nároky těchto pacientů jsou naprosto oprávněné (a tyto své názory vnášet i do soudních jednání).

Dalším problémem posudkové praxe by mohlo být úspěšné prosazení snahy některých lékařů zařadit do seznamu nemocí z povolání nějaká onemocnění (nebo skupinu onemocnění), která jsou v naší populaci častá a o jejichž posouzení (a samozřejmě o uznání za nemoci z povolání) se bude možná ucházet velké množství našich občanů. Již několik let bylo (prozatím neúspěšně) navrhováno, aby se do seznamu nemocí z povolání zařadily (a následně odškodňovaly) nemoci páteře. Nechci na tomto místě otevírat odbornou debatu, do jaké míry jsou tyto snahy správné a rozumné. (Jednalo by se o rozsáhlou polemiku o hygienických limitech pro uznání nemoci z povolání a jejich zdůvodnění, o správnosti a racionalitě navrhovaných klinických kritérií, o možných počtech zaměstnanců, kteří se budou domáhat posouzení svých páteřních nemocí či potíží, o tom, jak soudní rozhodnutí a jiné precedentní situace vyhrotí posudkové přístupy, o možných ekonomických a společenských dopadech atd.) Jisté ale je, že i v situacích, resp. v dobách, kdy se posudková pravidla nemění a kdy se neřeší zavádění nových posudkových postupů, je velmi nesnadné nalézt shodu ve všech řešených případech. (Dosud se takové shody v řadě případů nepodařilo dosáhnout.) Proto si myslím, že v nynější situaci by pro klinické a posudkové pracovní lékařství bylo nejrozumnější pokusit se vyhnout (tedy přinejmenším prozatím odložit) otevírání nových posudkových složitostí a zatím řešit to, co řešeno být musí. Možná i to bude velmi obtížné a těžko schůdné.

Pro každý obor může být problémem, když na něj budou kladeny úkoly, které nebude v jeho silách optimálně zvládnout. V takové situaci se pak zpravidla objevuje tendence, aby tyto úkoly převzali jiní odborníci z jiných oborů či institucí. Původní představa některých dřívějších vedoucích představitelů pracovního lékařství, že zdravotní péči budou pracujícím poskytovat převážně pracovní lékaři, kterých budou stovky až tisíce, se nenaplnila, protože úkoly kladené na pracovnělékařskou službu nebyly v době, kdy tyto úkoly byly jednoznačně stanoveny, pracovními lékaři zvládnutelné. Poskytovateli pracovnělékařských služeb se tedy stali (převážně) praktičtí lékaři, kterým již tato role zůstane patrně navždy. V době, kdy se objevovaly jisté problémy s legislativním a formálním uznáváním nemocí z povolání, se začaly objevovat názory, že by posuzování a uznávání nemocí z povolání (stejně jako určování výše finančních náhrad za tato onemocnění) mělo být v kompetenci orgánů sociálního zabezpečení. Tato tendence se nakonec neprosadila, ale už jenom skutečnost, že taková hrozba existovala, stojí za zamyšlení. V existující situaci považuji za racionální nevytvářet nové posudkové (ani jiné) problémy (např. prosazováním nových položek do seznamu nemocí z povolání). V rámci klinického pracovního lékařství se spíše musíme pokusit optimálně řešit ty existující obtížné situace, jejichž řešení se nyní nelze vyhnout. Je jich jistě nemálo a situace, kterou přinesla infekce koronavirem covid-19, k nim nepochybně patří. Bude velmi obtížné se s touto věcí optimálně vypořádat, zvláště když je potřeba vyřešit ji rychle a způsobem, který nebude zdrojem dalších nesnází v budoucnosti.

Posudková část je prozatím nedílnou součástí pracovního lékařství. Čiňme vše pro to, aby zejména pokud jde o posuzování a uznávání nemocí z povolání a rozhodování o výši finančních náhrad přiznávaných osobám, které jimi trpí, součástí tohoto lékařského oboru zůstala. Nezapomínejme, že ani věci, které se nám nyní jeví jako samozřejmé, se mohou z řady důvodů velmi rychle změnit.

Praha dne 25. 6. 2021

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA