Quo vadis, hygienická službo?

Po komunistech jsme podědili podfinancované a zaostalé zdravotnictví s jednou výjimkou: fungující a dostatečně dimenzovanou síť okresních a krajských hygienických stanic v čele s lékaři-specialisty, absolventy hygienických fakult. Pochlubit se mohli konkrétními úspěchy společně s epidemiology při boji s infekčními žloutenkami, poliomyelitidou, neštovicemi, černým kašlem, spalničkami a jinými infekcemi, které byly postupně úspěšně eradikovány s rozvojem vakcinace a ve spolupráci s WHO (Světovou zdravotnickou organizací). V tomto ohledu jsme patřili ke světové špičce.

Po roce 1990 se pandemie nekonaly a hygienická služba postupně přestala být atraktivní. Novodobým podnikatelům a jejich lobistům byli hygienici nepohodlní při privatizaci a rozvoji volného trhu. Establishment rozhodl, že hygiena potřebuje zredukovat: Zdůvodnění – úspora financí. Léta budovaná a funkční struktura hygienické služby začala postupně zaostávat za požadavky moderní doby. Původní OHS a KHS úředníci nejprve rozdělili do dvou subjektů – správního úřadu a 14 zdravotních ústavů. Následně se začaly zdravotní ústavy nesystematicky slučovat a redukovat, až zbyly pouhé dva: ZÚ Ústí nad Labem a ZÚ Ostrava. Ze 77 OHS a několika KHS dnes existuje pouze 14 KHS. Mezi roky 2007 a 2009 se počet hygienických pracovníků redukoval o 50 %, tj. ze 4 000 na 2 000 zaměstnanců (hlavní hygienička MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D., Tempus Medicorum 7-8/2020).

V září 2014 vznikla z iniciativy tehdejšího hlavního hygienika Vladimíra Valenty varovná studie, v níž se naléhavě poukazuje na „ohrožení připravenosti systému ochrany veřejného zdraví na řešení výskytu vysoce nebezpečné nákazy. Hrozí, že bude v horizontu několika málo let nemožné tyto činnosti odborně a personálně zajistit.“ Podle studie klesly výdaje na hygienickou službu v období 2006 až 2012 z necelých 2,25 miliardy na 1,3 miliardy. Podíl výdajů na hygienickou službu na celkových výdajích na zdravotnictví činil v roce 2006 1,15 %, v roce 2012 už jenom 0,54 %. Lékaři pracující v nemocnicích měli v roce 2012 o 80 % vyšší plat než lékaři hygienici, kteří odcházeli a nebyli nahrazováni mladou krví. Také pravomoci hygieniků se postupně osekávaly. Odebrali jim např. lukrativní skladování a distribuci očkovacích látek, přišli o podporu preventivních programů aj. Tím se výrazně snížily příjmy KHS. Dvě dekády faktického sestupu prestiže hygienické služby se projevily v mnoha ohledech. Počet lékařů čerstvě atestovaných v oboru hygieny a epidemiologie se ročně pohybuje mezi nulou a jedním! V letech 2012–2018 absolvovalo hygienickou atestaci pouhých šest lékařů. Průměrný věk lékaře na krajské hygienické stanici je 55,6 roku, přičemž 74 procent těchto lékařů je starších 50 let, 33 % je starších 60 let. Studie byla „uložena k ledu“ a zůstala bez opatření.

Je smutným faktem, že těžiště působnosti hygienických stanic dnes sestává z kontroly kvality vody v koupalištích a rybnících, stavu kuchyní a WC v restauracích a školských zařízeních a hodnocení rizik při práci. V chřipkových sezonách občas některý krajský hygienik vyhlásil stav epidemie, a umožnil tím ředitelům škol vyhlásit chřipkové prázdniny. A teď se kvůli pandemii tato paralyzovaná instituce s nedostatkem kvalifikovaných odborníků, často zastoupená na vedoucích místech středoškoláky a magistry, stala ze dne na den centrem veřejného i politického zájmu. Politici v nouzi od hygieniků požadují účinnou ochranu. Ministr odvolává hlavní hygieničku s nedostatečnou kvalifikací Mgr. Evu Gottvaldovou. První vlnu pandemie ještě hygiena zvládá starými a ověřenými postupy klasické karantény. S příchodem tzv. „chytré karantény“ ovšem logicky přichází kolaps s neschopností dotrasovat kontakty, kterému nezabránili ani povolaní armádní specialisté na PC techniku.

Posametové období postupné devastace hygieny jsem měl možnost pracovně sledovat nejen z pohledu lékaře, který 30 let profesně spolupracoval se Zdravotním ústavem v Ostravě a KHS se sídlem v Ostravě, ale i z pohledu konzultanta dvou ministrů zdravotnictví a dlouholetého předsedy a místopředsedy odborných komisí zřizovaných ministerstvem zdravotnictví pro oblast pracovního lékařství. Vlastně považuji skoro za zázrak, co všechno hygienici (ve spolupráci s armádou a Ústavem zdravotnických informací a statistiky) až dosud dokázali. Že nefunguje chytrá karanténa? Že nebyly dotrasovány stovky a později tisíce kontaktů a čekalo se příliš dlouho na výsledky testů? Proč nebyl zaveden systém barevného semaforu podle intenzity nákazy s následnými epidemiologickými standardními opatřeními v zasažených oblastech již v průběhu březnové první vlny pandemie? Proč se politici neřídí radami odborníků? To je jistě všechno pravda. Na hygienách ale nesedí mladí, motivovaní a pro práci s PC vysoce erudovaní odborníci, kompetentní ve zpracování velkých datových souborů, v používání moderních aplikací, z nichž by aktualizovali sofistikované mapy pohybu nakažených v reálném čase. Naopak si myslím, že těch pár enthusiastů – seniorů s tužkou, papírem, kalkulačkou a tabulkami – odvedlo za dané situace dobrou práci a zasloužili by za zvládnutí první vlny pandemie veřejné ocenění.

Náprava? Jedná se o systémovou chybu. Náprava bude dlouhodobá, finančně a personálně náročná. Prvním krokem je vyhláška MZ o nutnosti lékařské specializace pro místa hlavního a krajských hygieniků a zvažované vyvázání lékařů-hygieniků ze služebního zákona, který výrazně snižuje jejich platové ohodnocení. 

Viník devastace? Ministři zdravotnictví zhruba od roku 2002. Nedokázali svým premiérům vysvětlit nezastupitelnost hygienické služby na úseku epidemiologie. Vystřídalo se jich za tu dobu tucet ze čtyř politických stran. Dále k zodpovědným patří náměstci ministrů (včetně hlavních hygieniků, kteří zastávají funkci 1. náměstka ministra) a ředitelé odborů, kteří realizovali postupnou restrikci hygienické legislativy s cílem preferovat imaginární úsporu financí na úkor epidemiologické bezpečnosti nás všech. Trest ve formě pandemie zákonitě přišel. Dopadá nikoliv na zodpovědné, ale na veřejnost. Při boji s pandemií postupuje vláda i dnes ode zdi ke zdi – nejprve odvolává dezorientovanou hlavní hygieničku a postupně dva ministry zdravotnictví. Prvního politici nerespektovali, chyběla mu kvalifikace. Nahradil ho řízný plukovník – profesor, který „byl odejit“, než se stačil zorientovat. Nyní máme ministra milujícího barevné fixy a spolutvůrce systému PES, kterému nikdo moc nerozumí. Epidemiologická opatření se vyhlašují v nesprávný čas (příliš brzká rozvolnění v druhé i třetí vlně, restrikce vyhlašovány se zpožděním proti PSU). Trasování nefunguje, chybí kapacity a software, narychlo se dokupuje hardware. V nouzi pomáhají ajťáci z armády, šíření nákazy je komunitní. Novináři nevěřícně konstatují, že z premianta první vlny se stáváme v některých sledovaných parametrech nejhoršími na světě?! Máme obrovské štěstí, že díky nasazení nejchytřejších mozků planety jsou vakcíny na světě a začínají se hromadně distribuovat. První pokusy MZ vysvětlit důležitost vakcinace dopadly rozpačitě a veřejnost se utápí v dezinformačních kampaních „odmítačů“.

Přijdou nepochybně další pandemie a nové zdravotnické výzvy. A s nimi očekávání veřejnosti, že si hygienici ve spolupráci s ostatními složkami státu poradí příště lépe. Budeme připraveni? Bez systémové změny jsou očekávání nereálná. Začít musíme na lékařských fakultách při výchově dostatečného počtu mladých lékařů a při postgraduálním lékařském studiu. Nebál bych se diskuse na téma obnovení hygienické fakulty. Jako lokální patriot bych si dovedl představit takovou fakultu v rámci Ostravské univerzity. Následovat musí legislativní návrat s rozšířením pravomocí a vrácení společensko-pracovního postavení hygieniků. Bez uvolnění financí, u kterých v Česku všechno začíná i končí, to samozřejmě také nepůjde. Politici musí ale nejdříve pochopit, že se nejedná o dílčí, ale systémový problém zásadní důležitosti, který jim uvařili jejich předchůdci. Základním předpokladem je vrátit část hygienicko-epidemiologických pravomocí zpět do rukou odborníků.

Jak se potřeba reorganizace celé hygieny týká naší specializace? Hygiena práce by se měla vrátit z nástavbového oboru pracovní lékařství do základního lékařského oboru hygiena a epidemiologie. Jedině toto spojení dovolí potřebný dlouhodobý rozvoj hygieny práce. Pochopili to ve většině zemí EU. Situaci přiblížil vedoucí redaktor pan docent Hrnčíř ve svém brilantním úvodníku v říjnu 2020 v Pracovním lékařství.

Prosinec 2020                                                                                      

MUDr. Rostislav Gromnica, Ph.D.

Příspěvky zařazené do rubriky Diskuse vyjadřují výlučně názory autorů, nikoliv redakční rady nebo Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP.