Co dělat, až skončí epidemie?

Kdyby se nás někdo právě před rokem zeptal, jak bude vypadat svět v současnosti, nikdo by nedokázal ani přibližně odhadnout nynější realitu. A kdyby někdo s jasnovidnými schopnostmi nebo s prorockou aktivitou přece jen dokázal uhodnout podobu našich nynějších problémů, nejspíše by ho tehdy považovali za blázna a fantastu, protože správná prognóza toho, co dnes doopravdy nastalo, by se tehdy jevila jako velmi nerealistická. A nyní se zdá, jako kdyby se svět soustředil na řešení jediného problému a všechny zájmy vědeckých, ekonomických, kulturních a dalších autorit směřovaly stejným směrem. Koho by dnes zajímalo něco jiného než složitá epidemiologická situace, její projevy, důsledky a možnosti jejího řešení? A objevují se názory, že svět už nikdy nebude analogický, jako byl předtím, než současná situace vznikla. Ale kdyby tu teď s námi byl klasik předminulého století František Palacký, možná by prohlásil: „Byli jsme před covidem, budeme i po něm.“ A ta situace, že nynější problém skončí nebo se transformuje do jiné, přijatelné podoby, a my se budeme vracet k řešení problémů, které nyní odkládáme, nepochybně nastane. Potom budeme znovu otevírat otázky, co je v různých oborech lidské činnost stěžejní, prioritní a čemu je třeba věnovat nejvíce pozornosti. Bude tomu tak i v pracovním lékařství. Na co se v takové situaci zaměříme, co je tím hlavním problémem, jehož řešení bude mít ten největší praktický dopad?

Jsem toho názoru, že nejen u nás, ale ve všech rozvinutých zemích, by se pracovní lékaři měli zabývat především problematikou nemocí pohybového a nervového ústrojí způsobených přetěžováním. Jde o soubor onemocnění, jejichž vysoká četnost přetrvává i přes neustálé snižování fyzické zátěže zaměstnanců při práci. Jejich výskyt provázejí některé nežádoucí jevy (zjišťovaná četnost je spojena s faktory sociální povahy, klinická objektivizace je v řadě případů problematická, neznáme jednoznačné hygienické limity, jejichž dodržování vzniku a rozvoji těchto nemocí zabrání, socioekonomické dopady těchto nemocí jsou patrně vyšší, než jejich reálný medicínský význam apod.).

Uznávání nemocí z přetěžování za nemoci z povolání ve smyslu platných předpisů a odškodňování pracovníků, kteří jimi trpěli, bylo už od počátku velmi problematické. Na narůstající počty uznaných nemocí z povolání tohoto typu a na vysokou finanční zátěž pro společnost, která z toho vyplývala, reagovali kliničtí pracovníci stanovováním klinických kritérií, při jejichž dosažení je teprve možné uvažovat o tom, že příslušné onemocnění bude při splnění dalších podmínek uznáno za nemoc z povolání. Byla to práce velmi náročná a trvala řadu let. Ukázalo se ale, že sebedokonalejší řešení této problematiky má v praxi malý dopad, nebudou-li současně stanovena jednoznačná, věcně správná, logická, vědecky podložená hygienická kritéria pro uznávání nemocí z přetěžování pohybového aparátu za nemoci z povolání. Mnozí kliničtí pracovníci, kteří se touto věcí zabývají, si nejsou jistí, že nynější limity platné pro lokální svalovou zátěž jsou skutečně racionálními medicínsky podloženými kritérii pro rozhodování o uznání nemocí z povolání. Problém byl ještě vystupňován okolností, že v některých případech existovaly pochybnosti o tom, zda fyziologická měření lokální svalové zátěže při práci jsou prováděna jednotným a reprodukovatelným způsobem. Tyto pochybnosti vycházely z řady pozorování, která dokládala, že různé (byť náležitě akreditované) fyziologické laboratoře zjišťovaly na stejných pracovištích velmi rozdílné parametry lokální svalové zátěže a že i stejná fyziologická laboratoř, pakliže provedla měření lokání svalové zátěže opakovaně za relativně shodných podmínek, prezentovala poměrně rozdílné výsledky. V odvolacích řízeních se často opakovaly stále stejné námitky deklarující, že není zřejmé, co se má kdy a jak měřit, co je to průměrná směna, zda je skutečně účelné měřit lokální svalovou zátěž při průměrné směně, že není jasné, jak daleko do minulosti je třeba zjišťovat parametry zatěžování při práci, jak postupovat v případě, že zaměstnanec a zaměstnavatel se výrazně neshodují v charakteristice hodnocené práce, jak korigovat výsledky při významných rozdílech mezi osobou, na které se měření provádí, a hodnoceným pracovníkem atd.

V poslední době se objevila snaha učinit alespoň měření lokání svalové zátěže při práci exaktním, jednotným a dokonalým. Je třeba ocenit ty pracovníky, kteří se rozhodli se této nelehké věci věnovat a obětovat tomu nemalé pracovní úsilí (spojené mnohdy s nepochopením nebo rivalitou jiných subjektů). Vypořádat se náležitě s otázkou měření lokální svalové zátěže samozřejmě není řešením celého existujícího problému, protože zbývá ještě řada dalších otevřených úkolů, nicméně jde nepochybně o kroky správným směrem, které kliničtí pracovníci velmi vítají. Jestliže se podaří zdokonalit a sjednotit měření lokální svalové zátěže při práci takovým způsobem, aby výsledky těchto měření nemohly být předmětem racionálních pochybností, diskusí nebo otevřeného nesouhlasu, bude to jistě velmi přínosné. Jsem ale toho názoru, že situace při posuzování fyzické zátěže při práci směřující ke správnému posuzování existence profesionálních onemocnění bude uspokojivě vyřešena až tehdy, kdy budou stanoveny racionální hygienické limity pro vznik (a uznávání) jednotlivých nemocí z povolání (neboť nynější jednotné hygienické limity, jejichž dodržování nebo překračování je spíše kritériem pro možnost vzniku svalové únavy o pro určování pohody při práci, nemusí být shodné s limity, které jsou podstatné pro vznik a rozvoj různých profesionálních postižení zdraví z přetěžování, jakými jsou artrózy, periferní neuropatie, entezopatie a další).

I když se sociální a ekonomický význam profesionálních nemocí z přetěžování oproti dřívějšku poněkud zmírnil (což do značné míry souvisí s tím, že dělnické práce, v nichž se tyto nemoci nejčastěji objevovaly, už nejsou spojeny s tak relativně vysokými platy, jak tomu bylo v minulosti, a že se v naší zemi velmi výrazně snížil počet horníků), stále jde o nemoci, s nimiž se pracovní lékařství bude muset v následujících letech důkladně a podrobně zabývat.

Analogická situace možná bude existovat i při řešení problematiky profesionálních alergických onemocnění. V této odborné a posudkové oblasti budou muset hlavní díl práce odvést zejména kliničtí pracovníci, protože na nich je, aby vytvořili, sjednotili a všeobecně prosadili logická a odborně náležitě podložená pravidla pro posuzování a uznávání nemocí z povolání alergického původu. Týká se to především profesionálního bronchiálního astmatu.

Nemyslím si, že by v nynější době nebo v nedaleké budoucnosti bylo účelné, užitečné nebo dokonce potřebné rozšiřovat platný seznam nemocí z povolání o další položky. V době, kdy nejsou optimálně vyřešeny současné posudkové problémy existující při uznávání nemocí z povolání a kdy se náš obor potýká s řadou zbytečných administrativních zátěží a možná i s malým zájmem mladých lékařů o pracovnělékařskou problematiku, by to podle mého názoru celou situaci jenom zkomplikovalo. Posudkové perspektivy pracovního lékařství vidím momentálně spíše ve zdokonalování a sjednocování nynějších diagnostických postupů a v prosazování postojů, které prozatím vycházejí z všeobecně přijatých odborných zásad, do platné legislativy. Obor, který se bude opírat o jednoznačné, v předpisech zakotvené pracovní a posudkové zásady, bude mít velkou autoritu a přispěje to i k jeho dalšímu rozvoji.

Nikdo ale nevíme, jak se současné složitá epidemiologická situace v naší zemi i v celém světě vyvine, jak dlouho kritické období potrvá a jaké důsledky pro život společnosti přinese. Prozatím se nezdá, že by bylo možné očekávat brzké vyřešení této věci. A situace, která pak nastane, jistě nebude shodná s tou, která existovala před nynější světovou pandemií. Nejspíše se bude jinak cestovat, jinak využívat možnosti pracovat z domova, budeme se intenzivněji chránit proti budoucím infekcím, řada odvětví bude modifikovat své pracovní postupy, bude jiný pohled na pracovní rizika apod. To všechno bude mít dopad i na pracovní lékařství. I když je budoucí situace vždycky nevyzpytatelná, jisté je, že problematikou posuzování nemocí z přetěžování a alergických patologických stavů se v budoucnosti zcela jistě budeme muset intenzivně zabývat. Připravujme se tedy na to již nyní.

Prosinec 2020

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA