Zabezpečenie zdravotného dohľadu u zamestnancov poskytujúcich dialyzačné služby z hľadiska profesionálnych infekcií*

Souhrn

Dialyzačné pracoviská sa zaraďujú medzi vysoko rizikové z hľadiska typu pacienta, ktorý je tu liečený, ako aj z hľadiska množstva parenterálnych výkonov, trvalej komunikácie s cievnym systémom, aplikácie dialyzačnej liečby, súčasného pobytu na oddelení s inými pacientmi s vyššou prevalenciou markerov všetkých krvou prenosných hepatitíd, spoločného personálu, vysokých nárokov na bariérový ošetrovací režim. Cieľom práce autorov bolo poukázať na zdravotníckych pracovníkov najviac exponovaných riziku poranení, hodnotiť zabezpečenie zdravotného dohľadu u zamestnancov s ohľadom na riziká akvirovania krvou prenosných nákaz v pracovnom prostredí dialyzačných služieb, hodnotiť cost-benefit vakcinácie proti vírusovej hepatitíde typu B (VHB). Hodnotených bolo 19 dialyzačných pracovísk centrálne riadených neštátnym zdravotníckym zariadením v odbore nefrológia s celkovým počtom 531 zamestnancov. Údaje pre posudzovanie zdravotných rizík zamestnancov, v súlade s legislatívnymi požiadavkami, boli získané v spolupráci s vedením spoločnosti FMC – dialyzačné služby, s. r. o., z evidencie úrazov zamestnancov. Za sledované obdobie bolo evidovaných 36 poranení zdravotníckych pracovníkov. Najviac poranení bolo u sestier (61 %), nasledovali sanitári (25 %), upratovačky (11 %), u lekára sa vyskytlo poranenie v jednom prípade (3 %). Medzi najčastejšie príčiny poranení patria poranenia použitými ihlami (67 %). Zabezpečenie predexpozičnej profylaxie v zmysle kompletnej vakcinácie proti VHB bolo splnené u 97 % zamestnancov. Všetkým zamestnancom exponovaným krvi alebo krvným derivátom pacientov, boli v rámci postexpozičnej profylaxie robené odbery na detekciu protilátok proti vírusovej hepatitíde typu B a C. Autori považujú zabezpečenie zdravotného dohľadu u zamestnancov sledovaných dialyzačných pracovísk za optimálne. To odrážajú aj zistenia, že po kontrolných odberoch u zamestnancov sledovaných dialyzačných pracovísk nebola doteraz zistená žiadna profesionálna infekčná choroba. Vakcinácia zamestnancov predstavuje neporovnateľne menšiu ekonomickú záťaž pre samotné zdravotnícke zariadenie v porovnaní s priamymi a nepriamymi nákladmi na diagnostiku a liečbu VHB.

Kľúčové slová:
dialýza – poranenia zdravotníckych pracovníkov – vírusová hepatitída typu B a C – cost-benefit vakcinácie

ÚVOD

Dialýza, proces odstraňovania odpadových látok a prebytočnej vody z krvi, sa  používa predovšetkým ako náhrada stratenej funkcie obličiek u pacientov so zlyhaním obličiek. V praxi sú najčastejšie využívanými typmi dialýzy hemodialýza, hemodiafiltrácia a peritoneálna dialýza. Z hľadiska akvirácie infekcie sa dialyzovaní pa­cienti s chronickým zlyhávaním obličiek vyznačujú imunodeficienciou.

Dialyzačné pracovisko sa zaraďuje medzi vysoko rizikové nielen z hľadiska typu pacienta, ktorý je tu liečený, ale aj z hľadiska pracoviska a typu výkonov. Charakterizuje ho množstvo parenterálnych výkonov, trvalá komunikácia s cievnym systémom, aplikácia vlastnej dialyzačnej liečby, aplikácia parenterálnych liekov počas dialýzy (niekedy zo spoločných zásobných balení, napríklad heparín), súčasný pobyt na oddelení s inými pacientmi s vyššou prevalenciou markerov všetkých krvou prenosných hepatitíd, spoločný personál, spoločné stroje, vysoké nároky na bariérový ošetrovací režim. Takéto pracovisko a kontakt s imunodeficientným pacientom, ktorý je vo vysokom riziku akvirovania nákazy, predstavuje významné riziko získania krvou prenosnej infekcie aj pre tu pracujúci zdravotnícky personál.

Ciele

Cieľmi práce autorov bolo:

• a) poukázať na zdravotníckych pracovníkov naj­viac exponovaných riziku poranení alebo kontaktu s potenciálne nebezpečnými biologickými tekutinami,
• b) hodnotiť zabezpečenie zdravotného dohľadu u zamestnancov s ohľadom na riziká akvirovania krvou prenosných nákaz v pracovnom prostredí dialyzačných služieb,
• c) zhodnotiť cost-benefit vakcinácie proti vírusovej hepatitíde B (VHB) v porovnaní s priamymi a nepriamymi nákladmi na diagnostiku a liečbu VHB.

MATERIÁL A METÓDY

Hodnotených bolo 19 dialyzačných pracovísk centrálne riadených neštátnym zdravotníckym zariadením v odbore nefrológia s celkovým poč­tom 531 zamestnancov, pričom do analýzy bolo zaradených celkovo 529 zamestnancov, ktorí sú vystavení riziku poranení alebo exponovaní potenciálne nebezpečným biologickým tekutinám (do štúdie neboli zaradení dvaja administratívni pracovníci, ktorí nie sú v rámci vykonávania svojej profesie exponovaní riziku poranení).

Pozornosť bola zameraná na poranenia zamestnancov ihlami a inými ostrými predmetmi, zabezpečenie ich predexpozičnej a postexpozičnej profylaxie v súvislosti s poraneniami od roku 2012 do júna 2014.

Údaje pre posudzovanie zdravotných rizík zamestnancov boli získané na základe spolupráce s pracovnou zdravotnou službou (PZS), s vedením siete dialyzačných pracovísk, z evidencie úrazov zamestnancov.

Cost benefit vakcinácie bol stanovený na základe porovnania priamych a nepriamych nákladov s cenou troch dávok vakcíny proti VHB v cenách platných pre rok 2013. Pacient prekonal nekomplikovanú VHB s pracovnou neschopnosťou v trvaní 30 dní. Priame náklady zahŕňali platbu zdravotnej poisťovne za laboratórne vyšetrenia, jednu hospitalizáciu na infekčnej klinike, medikáciu a následnú ambulantnú starostlivosť. Nepriame náklady zahŕňali náhradu mzdy vyplatenú zamestnávateľom počas prvých 10 dní, nemocenské dávky vyplatené Sociálnou poisťovňou od 11. dňa do ukončenia pracovnej neschopnosti a stratu na nevytvorenom hrubom domácom produkte (HDP).

VÝSLEDKY

V sledovanom období bolo v dialyzačných centrách celkovo evidovaných 36 poranení zdravotníckych pracovníkov. Z celkového počtu poranení bolo najviac evidovaných u sestier (n = 22, 61 %), nasledovali sanitári (n = 9,25 %), upratovačky (n = 4,11 %) a u lekára sa vyskytlo poranenie len v jednom prípade (n = 1,3 %).

Percentuálne vyjadrenie počtu poranených z celkového počtu zamestnancov v sledovaných profesiách preukázal rozdiel oproti absolútnemu počtu poranení v jednotlivých profesiách. Podľa počtu zamestnancov v jednotlivých profesiách bolo najviac poranení evidovaných v profesii upratovačka (23,5 %), nasledovali sanitári (23,1 %), sestry (9,1 %) a na poslednom mieste lekári (0,6 %) s najnižším percentom poranených v tejto profesii (tab. 1).

Analýza charakteru poranení potvrdila, že poranenia použitými ihlami (67 %) patria medzi najčastejšie príčiny poranení, za nimi nasledovali poranenia inými ostrými nástrojmi (30 %) a kontaminácie krvou pacienta (3 %), alebo inými potenciálne infekčnými telovými tekutinami.

Zabezpečenie predexpozičnej profylaxie v zmysle vakcinácie proti VHB bolo splnené u 97 % zamestnancov, 3 % zamestnancov bolo očkovaných v čase analýzy 1 alebo 2 dávkami očkovacej látky proti VHB v súlade s očkovacím kalendárom. V spoločnosti FMC – dialyzačné služby nebol žiadny nevakcinovaný zamestnanec.

V rámci postexpozičnej profylaxie boli všetkým zamestnancom, ktorí boli exponovaní krvi, alebo iným potenciálne nebezpečným telovým tekutinám, realizované kontrolné odbery krvi a vyšetrené protilátky proti VHB a VHC. Všetci exponovaní zamestnanci mali kontrolné odbery negatívne.

Priame náklady na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy typu B v prípade jedného pacienta s nekomplikovanou formou tohto ochorenia predstavovali v roku 2013 spolu 1 161,62 €.

Nepriame náklady zahŕňali náhradu mzdy vyplatenej zamestnávateľom, nemocenské dávky vyplatené Sociálnou poisťovňou a stratu na nevytvorenom HDP. Pri 30-dňovej pracovnej neschopnosti v roku 2013 v prípade jedného pacienta predstavovali nepriame náklady spolu 1 508,55 €.

V prípade, že by bola nutná liečba všetkých postihnutých zamestnancov, celkové očakávané (priame aj nepriame) náklady by boli spolu 96 126,12 €. Na druhej strane, cena jednej vakcíny je 15,85 € a celkové náklady na profylaxiu všetkých zamestnancov sú 25 153,95 € (obr. 1). Rozdiel medzi nákladmi na liečbu a nákladmi spojenými s profylaktickým prístupom k vírusovej hepatitíde typu B by bol 70 972,17 €.

DISKUSIA

Vírusové infekcie u pacientov s hemodialyzačnou liečbou bývajú akvirované z krvných produktov, transfúzií, alebo ide o nozokomiálne infekcie buď priamo na dialyzačnom stredisku alebo pri pobytoch na iných oddeleniach. Sú to predovšetkým krvou prenosné hepatitídy (HBV, HCV, HGV), cytomegalovírusové infekcie, ale aj HIV. Dialyzovaní pacienti majú väčšiu pravdepodob­nosť parenterálneho prenosu aj VHA, VHE, syfilisu, prípadne ďalších infekcií, kde je prenos možný krvou a krvnými derivátmi. Pri hladinách kreatinínu nad 200 µmol/l sa ­pravdepodobnosť infekcie pacienta niekoľkonásobne zvyšuje. Nad tieto hodnoty kreatinínu sa začína znižovať schopnosť tvorby protilátok, a preto je potrebné dostatočne skoro začať očkovanie pacienta pripravo­vaného na dialýzu. Pri hladine kreatinínu nad 300 µmol/l je zníženie pravdepodobnosti protilátkovej odpovede výrazné. Zlú protilátkovú odpoveď možno podporiť adjuvantnou imunomoduláciou [12].

HBsAg pozitívni pacienti v dialyzačných centrách sú potenciálnym prameňom nozokomiálnych nákaz. Predstavujú riziko pre ďalších pacientov ako aj pre ošetrujúci personál [1]. Z tohto dôvodu majú všetky dialyzačné centrá na základe súčasnej platnej legislatívy zabezpečené samostatné izby, prístroje, zdravotnícke pomôcky a osobitý personál pre HBsAg pozitívnych pacientov, ktorí predstavujú prameň nákazy a riziko skríženej kontaminácie pre personál, ako aj pre ďalších imunokompromitovaných pacientov [15].

V roku 1994 bolo hlásených na miestne úrady verejného zdravotníctva v USA päť ohnísk infekcie vírusovej hepatitídy typu B u hemodialyzovaných pacientov z troch štátov (Kalifornia, Nebraska, Texas). Niektoré z ohnísk vznikli v dôsledku neplnenia rutinného skríningu pozitivity HBsAg ­a/alebo nepravidelný skríning viedol k nerozpoznaniu HBsAg pozitívnych pacientov, ktorí neboli následne izolovaní. V iných prípadoch HBsAg pozitívni pacienti boli izolovaní v samostatných izbách so samostatnými prístrojmi, ale staral sa o nich rovnaký personál ako o HBsAg negatívnych pacientov [4].

Spoločnosť FMC – dialyzačné služby, s. r. o., vykonáva pravidelný rutinný skríning HBsAg pozitivity dialyzovaných pacientov a tým je zabezpečené rozpoznanie HBsAg pozitívnych pacientov, ktorí by mohli byť následne izolovaní.

V sledovanom období počet HBsAg pozitívnych pacientov hospitalizovaných v spoločnosti FMC – dialyzačné služby varíroval medzi 12–16. Jedno z poranení zdravotníckych pracovníkov v sledovanom období súviselo s dialyzovaným pacientom, ktorý mal v roku 2011 zistenú pozitivitu HBsAg. V čase poranenia zdravotníckeho pracovníka (v roku 2012) pri ošetrovaní tohto pacienta boli kontrolné odbery pacienta negatívne.

Napriek nízkemu výskytu infekcie VHB u dialyzovaných pacientov je sústavne potrebné dodržiavanie konkrétnych nariadení a odporúčaní prevencie prenosu vírusu hepatitídy typu B v tomto prostredí. Tieto opatrenia sú zapracované aj v súčasnej platnej legislatíve SR, podľa ktorej sú dialyzovaní pacienti povinne očkovaní proti vírusovej hepatitíde typu B, ak sú pripravovaní na dialýzu, ak sú dialyzovaní, alebo ak neboli očkovaní pred dialýzou (14).

Prenos vírusu hepatitídy typu C predstavuje v pracovnom prostredí dialyzačných centier taktiež zvýšené riziko nielen pre pacientov, ale aj pre ošetrujúci personál. CDC vydalo v roku 2001 odporúčania pre prevenciu prenosu vírusu hepatitídy typu C u hemodialyzovaných pa­cientov [3]. Napriek týmto odporúčaniam došlo v posledných rokoch k rozvoju niekoľkých ochorení spôsobených vírusom hepatitídy typu C. Všetky tieto prípady vznikli v dôsledku porušenia preventívnych opatrení a väčšina z nich bola ­detegovaná v rámci rutinného skríningu VHC [2]. CDC odporúča u každého pacienta skríning ­anti-HCV pred prijatím na hemodialýzu. U pa­cientov so zvýšeným rizikom získania infekcie sa odporúča kontrola pečeňových markerov (ALT) raz do mesiaca a skríning anti-HCV raz za polroka, s cieľom uľahčiť včasnú detekciu ochorenia a vykonania preventívnych a kontrolných opatrení [5]. Tento skríning zdokumentoval štyri prípady prenosu infekcie VHC od pacienta k pacientovi a identifikoval päť ďalších pacientov, ktorí by získali VHC infekciu počas liečby na hemodialyzačnej jednotke v New Yorku. Bolo identifikovaných niekoľko možných mechaniz­mov prenosu VHC, vrátane znečistených rúk zdravotníckych pracovníkov a nedostatočne ošetrených povrchov pracovného prostredia. Prenos infekcie kontaktom v rozsiahle znečistenom pracovnom prostredí je spoločným mechanizmom prenosu krvných patogénov v hemodialyzačných centrách [13].

Aj v podmienkach sledovaného súboru predstavuje prenos vírusu hepatitídy typu C zvýšené riziko. Túto skutočnosť umocňuje aj fakt, že proti vírusovej hepatitíde typu C v súčasnosti neexistuje účinná vakcína. Spoločnosť FMC – dialyzačné služby, s. r. o., vykonáva pravidelný rutinný skríning protilátok proti VHC u dialyzovaných pacientov.

V sledovanom období počet HCV pozitívnych pacientov hospitalizovaných v spoločnosti FMC – dialyzačné služby varíroval medzi 19–21, pričom v roku 2013 bola na pracovisku zaznamenaná aj malá epidémia sérokonverzie HCV u piatich pacientov. Jedno z poranení zdravotníckych pracovníkov v sledovanom období súviselo s pacientom, ktorý bol v minulosti HCV pozitívny, no v čase poranenia (v roku 2012) boli jeho kontrolné výsledky negatívne.

Aj napriek zvýšenému riziku akvirovania nákazy na pracovisku sa vďaka prísnemu dodržiavaniu kontroly infekcií a dodržiavaniu hygienicko-epidemiologického režimu neinfikoval žiadny zdravotnícky pracovník.

Uvedené zistenia zdôrazňujú potrebu striktne dodržiavať odporúčania pre kontrolu infekcií a komplexný anti-HCV screening na hemodialyzačných jednotkách. Keby sledované hemodialyzačné jednotky dodržiavali odporúčané nariadenia, prenos vírusu by mohol byť identifikovaný skôr a následne by mohli byť nariadené kontrolné opatrenia (kontrola suspektných asymptomatických infekcií, postupy na identifikáciu možných mechanizmov prenosu, zabezpečenie dodržiavania hygienicko-epidemiologického režimu na zabezpečenie zastavenia ďalšieho prenosu infekcie, rekvalifikácia zdravotníckych pracovníkov [5].

Poranenia zdravotníckych pracovníkov predstavujú okrem zdravotného rizika aj ekonomickú záťaž pre zdravotnícke zariadenia. Odhaduje sa, že 400 000–800 000 pracovníkov sa v USA každoročne poraní ostrým nástrojom. Liečba a posúdenie týchto úrazov stojí $ 500 miliónov dolárov ročne [6]. Náklady na lekárske posudky a liečenie jedného zranenia sa pohybujú medzi 71 a 4 838 dolárov, v závislosti na okolnostiach [10]. Účty za postexpozičnú profylaxiu predstavujú hornú hranicu tohto rozpätia. Jedná sa o okamžité náklady, nezahŕňajúce cenu za liečenie celoživotných chronických ochorení, ktoré môžu stáť ďalších niekoľko stoviek až tisíc dolárov. Primárne náklady na moderné bezpečné nástroje a zariadenia sú vyššie, no sekundárne náklady sú výrazne redukované [8]. Americké predpisy požadujú používanie dostupných bezpečných nástrojov v zdravotníctve posledných 20 rokov, čoho výsledkom je výrazný pokles perkutánnych poranení pracovníkov v zdravotníctve [9]. Európska štúdia, zaoberajúca sa nákladmi spojenými s poraneniami zdravotníkov, odhaduje náklady súvisiace s diagnostikou a liečbou zdravotníkov iba v Nemecku na 133 miliónov eur ročne [11].

V našej štúdií bolo realizované aj hodnotenie priamych a nepriamych nákladov na diagnostiku a liečbu VHB a porovnanie s nákladmi na vakcináciu u pacienta s nekomplikovaným priebehom ochorenia, pracovnou neschopnosťou v trvaní 30 dní. Priame náklady predstavovali 1162,62 eur, nepriame 1508,55 eur. Cena troch dávok vakcíny proti VHB v roku 2013 predstavovala 53,01 €. Napriek tomu, že od roku 2002 sa ceny očkovacích látok určených na povinné očkovanie (vrátane vakcíny proti VHB) menili v závislosti od spôsobu ich obstarávania a obchodných podmienok a menila sa daň z pridanej hodnoty na lieky a konečná cena očkovacej látky v roku 2007 oproti cene výrobcu bola navýšená o 23 % [7], stále predstavuje vakcinácia proti VHB v rámci predexpozičnej profylaxie zdravotníckych pracovníkov výrazný cost-benefit v porovnaní s priamymi a nepriamymi nákladmi na diagnostiku a liečbu VHB, čo potvrdila aj nami realizovaná štúdia. Rozdiel medzi celkovými očakávanými (priamymi a nepriamymi) nákladmi na liečbu vírusovej hepatitídy typu B u poranených zdravotníckych pracovníkov a  nákladmi spojených s profylaxiou všetkých zamestnaných zdravotníckych pracovníkov by predstavoval 70 972,17 €.

ZÁVER

Naša štúdia upozorňuje, že sestry a pomocný ošetrujúci personál dialyzačných stredísk sú najviac ohrození poraneniami ihlami a inými ostrými predmetmi a taktiež exponovaní potenciálne nebezpečným telovým tekutinám dialyzovaných pacientov.

Autori považujú zabezpečenie zdravotného dohľadu u zamestnancov v nimi sledovaných dialyzačných pracoviskách za optimálne až nadštandardné. To odrážajú aj zistenia, že po kontrolných odberoch u zamestnancov a porovnaní výsledkov so stavom infekciozity u pacientov v súvislosti s poraneniami pracovníkov dialyzačných služieb nebola doteraz zistená žiadna profesionálna infekčná choroba.

Realizovaná štúdia taktiež potvrdila, že dôkladné zabezpečenie predexpozičnej a postexpozičnej profylaxie je okrem zdravotného benefitu pre pracovníkov aj nezanedbateľným cost-benefitom pre zdravotnícke zariadenie, v porovnaní s priamymi a nepriamymi nákladmi spojenými s diagnostikou a terapiou VHB prípadne jej chronických komplikácií.

Do redakce došlo dne 18. 11. 2014.

Do tisku přijato dne 28. 11. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Dana Rošková

Ústav verejného zdravotníctva JLF UK

Sklabinská 26

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: roskova.danka@gmail.com