Není to příliš složité?

Představa, že práce prospívá lidskému zdraví, která v dnes již dávno minulé době označované ideology tehdy vládnoucího režimu jako etapa budování rozvinuté socialistické společnosti bývala vkládána do různých textů (včetně odborných), odpovídá realitě jen ve zcela mimořádných případech. Lékaři poskytující pracovnělékařské služby, zvláště ti z nich, kteří mají odbornou kvalifikaci v pracovním lékařství, dobře vědí, že práce může být (a v praxi také bývá) příčinou vzniku a rozvoje řady nežádoucích odchylek od normálního zdravotního stavu. Poruchy zdraví, které u zaměstnanců existují v příčinné souvislosti s nepříznivým působením pracovních faktorů, je obvyklé rozdělovat do dvou základních skupin, a to na zdravotní následky pracovních úrazů a na nemoci z povolání. (Pomíjím na tomto místě profesionální postižení zdraví označované jako ohrožení nemocí z povolání, a to pro jeho malou četnost, určité nejasnosti při vymezení a interpretaci tohoto pojmu a analogii jeho posuzování s posuzováním nemocí z povolání.)

Zamysleme se, který z těchto dvou typů profesionálního poškození zdraví je u nás z hlediska společenského, ekonomického a zdravotního významnější (jsou to pracovní úrazy nebo nemoci z povolání?) a zda tomu odpovídají i principy přijaté či prosazované naší společností pro jejich posuzování. Pracovních úrazů je každoročně evidováno mnohonásobně více, než kolik je uznáno nemocí z povolání. Pracovní úrazy často vedou k velmi závažnému poškození zdraví zaměstnanců (vzácné nejsou ani smrtelné pracovní úrazy), v součtu způsobují mnohonásobně více prostonaných dnů než nemoci z povolání a finanční kompenzace, které jsou osobám postiženým pracovními úrazy naší společností poskytovány, jsou daleko vyšší než finanční kompenzace poskytované osobám trpícím nemocemi z povolání. Statistiky ukazují, že nemocí z povolání u nás v průběhu let ubývá, přičemž se snižuje nejen celkový počet každoročně uznaných nemocí z povolání, ale také počet těch nemocí z povolání, které je z lékařského hlediska možné označit za závažné. Většinu uznaných nemocí z povolání tvoří dnes onemocnění, která život nezkracují a pacienta spíše obtěžují, než aby ho reálně ohrožovala, mnohá z nich se v průběhu času zcela vyléčí (a i když jejich posudkové důsledky, kupř. pokud jde o možnost pracovního zařazení příslušného pracovníka, stále trvají, pracovníka už ani neobtěžují). Stěží lze tedy pochybovat o tom, že pracovní úrazy jsou z hlediska společenského, ekonomického a zejména zdravotního v současné době v naší společnosti daleko významnější než nemoci z povolání. Odpovídají tomu ale i principy, které při posuzování nemocí z povolání a pracovních úrazů v naší posudkové praxi aplikujeme?

Pracovní lékaři, kteří se posuzováním a uznáváním nemocí z povolání zabývají již delší dobu, si uvědomují, jak se tato jejich posudková činnost v průběhu let komplikuje a stává stále složitější. Nemyslím tím skutečnost, že během posledních asi deseti roků byla všeobecně přijata řada odborných postojů umožňujících jednotné posouzení existence nemoci z povolání na různých pracovnělékařských pracovištích a omezujících na minimální možnou mez uplatnění subjektivních faktorů při rozhodování. To samozřejmě činí proces posuzování a uznávání nemocí z povolání poněkud složitějším, než tomu bylo dříve, přinejmenším proto, že lékaři, kteří se touto problematikou zabývají, musí být s těmito odbornými principy dobře obeznámeni, musí jim rozumět a umět je správně používat. Komplikováním posudkové činnosti mám na mysli postupné změny formálních, technických a administrativních náležitostí rozhodování o existenci nemocí z povolání. V minulé době, kdy bylo nemocí z povolání zjišťováno velké množství a podstatná část z nich byly choroby biologicky velmi závažné, byl proces posouzení a uznání nemoci z povolání vcelku jednoduchý. Cesta vedoucí k vydání lékařského posudku o zjištění nemoci z povolání i samotný formální akt uznání nemoci z povolání se zásadně nelišily od způsobů a postupů, jakými byly vydávány všemožné jiné lékařské posudky. Nemoci z povolání mohlo hlásit to zdravotnické zařízení, které se rozhodlo zřídit si oddělení nemocí z povolání, a přestože žádné spádové oblasti pro pracoviště uznávající nemoci z povolání nebyly existujícími předpisy jednoznačně vymezeny, žádné kompetenční spory mezi jednotlivými pracovišti prakticky nevznikaly, neboť odborníci respektovali určitou neformálně vymezenou rajonizaci vycházející z logických principů rozdělení úkolů a ze vzájemných dohod, které byly vesměs respektovány. V současné době je proces posouzení a uznání nemoci z povolání svázán řadou formálních náležitostí, které jej činí velmi složitým a administrativně náročným. Nemoci z povolání smějí uznávat již jenom vybraná pracoviště, a to pouze v přesně stanovených spádových oblastech. Podle nově přijatého zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, bude dokonce realizováno poměrně komplikované akreditační řízení, na základě kterého bude ministerstvo zdravotnictví rozhodovat, kterým z dosavadních pracovišť uznávajícím nemoci z povolání to bude umožněno i v budoucnosti. Do procesu posuzování a uznávání nemocí z povolání je dnes již zákonem zapojena hygienická služba (nebo případně Státní úřad pro jadernou bezpečnost), přičemž ověření podmínek pro vznik nemocí z povolání je v řadě situací svázáno dalšími předpisy, které vymezují, co se musí zjišťovat, jakým způsobem, jak je třeba to dokumentovat, koho je třeba k šetření na pracovišti přizvat, jak se mají odebírat vzorky materiálů, jakým způsobem doručovat atd. Lékařům, kteří vlastní proces posouzení a uznání nemoci z povolání realizují, předpisy ukládají, že si musí obstarat údaje o dřívějším zdravotním stavu pacienta, komu a v jakém termínu musí jednotlivé doklady zasílat, jakým způsobem je třeba dokládat jejich převzetí, že musí vydaný posudek obsahovat kromě jiného poučení o možnosti odvolat se proti němu atd. Uznání (i neuznání) nemoci z povolání je administrativně náročné a také poměrně nákladné (uplatňuje se při tom celá řada faktorů, kupř. nemalá pracovní zátěž administrativního pracovníka, spotřeba papíru, tonerů tiskáren, poštovné za doporučené dopisy zasílané s doručenkou do vlastních rukou apod.). Nemalou reálnou zátěží pro pracoviště zabývající se nemocemi z povolání bývají také odvolací řízení proti jimi vydávaným posudkům. Odvolání jsou velmi častá, přičemž proti neuznání nemoci z povolání se běžně odvolávají pacienti, proti uznání nemoci z povolání naopak jejich zaměstnavatelé. Problematika těchto odvolání je tak náročná, že Ministerstvo zdravotnictví České republiky si pro její řešení v organizacích, které jsou jím přímo řízeny, muselo zřídit stálou komisi odborníků. Rozhodování o existenci nemoci z povolání se stalo složitým a často velmi zdlouhavým procesem trvajícím i mnoho měsíců, v některých případech i let, který v mnohém připomíná soudní projednávání nějakého případu (zejména způsobem dokazování, charakterem doručování dokladů, odvoláními proti učiněným rozhodnutím a postupy při jejich řešení).

Postup povinně realizovaný při uznávání nemocí z povolání nemá obdobu při vydávání jiných lékařských posudků (které mají mnohdy větší praktický dopad než posudky o nemoci z povolání). Pro srovnání je možné uvést, že vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pacienta k určité operaci může mít nepochybně dalekosáhlé důsledky, přesto se zpravidla nekomplikuje složitou soustavou povinných podkladů k učinění deklarovaných závěrů, průkazným doručováním všem zúčastněným stranám a odvolacími řízeními proti učiněným závěrům a ministerstvo zdravotnictví si k řešení této problematiky nezřídilo žádnou komisi.

Obecně je jistě nutné přiklonit se k představě, že upřesnění a sjednocení jakéhokoliv posudkového procesu legislativními pravidly je v principu správné. Nemíním tedy hodnotit negativně nesmírnou složitost a komplikovanost procesu uznávání nemocí z povolání, která se u nás v průběhu let (z neznámých příčin) postupně rozvinula, přestože nemocí z povolání ubývalo, stávaly se méně závažnými a přestože dřívější jednodušší („standardní“) systém jejich posuzování bez nesnází fungoval a osvědčoval se. Je ale nutné zamyslet se nad tím, zda tato složitost posudkového procesu realizovaného při uznání nemoci z povolání odpovídá způsobům, které se aplikují pro posouzení důležitějších skutečností.

Výše bylo konstatováno, že praktický význam pracovních úrazů je z řady důvodů mnohem větší než praktický význam nemocí z povolání. Je tedy proces jejich posuzování stejně důkladný a náročný, jako je tomu u nemocí z povolání? Patrně tomu tak není. K posuzování tak důležitých událostí, jakými jsou pracovní úrazy, není potřeba žádné akreditace. Vyjadřuje se k nim v podstatě kterýkoliv zdravotník (mnohdy bez ohledu na jakékoliv spádové oblasti, neboť žádná rajonizace pro posuzování pracovních úrazů ani neexistuje, a také bez omezení, která by byla odvozována z jeho odborné kvalifikace). Pracovní úrazy uznává zaměstnavatel (nikoliv k tomu předurčené zdravotnické zařízení), neexistuje žádná soustava pravidel závazná pro uznávající subjekty (zaměstnavatele), jak mají při tomto uznávání pracovních úrazů postupovat, jaké důkazní materiály je třeba zajistit, odvolání proti posudkům vyjadřujícím se k existenci pracovních úrazů ani neprobíhá po zdravotnické linii, ministerstvo zdravotnictví také nemá žádnou komisi, která by se problematikou pracovních úrazů (mnohem významnější, než je problematika nemocí z povolání) zabývala, neexistuje ani systém shromažďování dat o zdravotním stavu osob, které utrpěly pracovní úraz (analogický se systémem dat shromažďovaných o zdravotním stavu osob s uznanou nemocí z povolání). Zatímco proces vedoucí k uznání nemoci z povolání (a nabytí účinnosti vydaného posudku) je zpravidla zdlouhavý (a nastávají i situace, kdy se posuzovaný jedinec nedožije vydání právoplatného posudkového závěru a tedy ani příslušných náhrad), uznání pracovního úrazu bývá velmi rychlé, často „okamžité“, a odpovídající finanční náhrady bývají postiženým pracovníkům rovněž vypláceny v brzkých termínech.

Povšimněme si tedy, že na jedné straně existují pracovní úrazy, které mají dalekosáhlý význam pro naši společnost, ale jejichž posuzování a uznávání je velmi jednoduché a rychlé, děje se bez složitých omezujících opatření a bez administrativní a důkazní náročnosti, bez komplikací odvozených z akreditací zdravotnických zařízení, jejich spádových oblastí, odvolacích řízení, dokladování všech učiněných kroků a složitostí při hodnocení odborných kompetencí zdravotníků. Na druhé straně existují nemoci z povolání, jejichž praktický význam z řady pohledů nelze samozřejmě podceňovat, nicméně je nepochybně výrazně menší než význam pracovních úrazů, avšak proces jejich uznávání se v průběhu let podařilo zkomplikovat do té míry, že s ohledem na všemožné formální náležitosti, omezení a administrativní náročnost nemá v lékařské posudkové praxi obdoby. Troufám si konstatovat, že existující rozpor mezi nekomplikovaným (a mnohdy i neformálním) posuzováním a uznávání pracovních úrazů (které jsou svým dopadem jistě významnější než nemoci z povolání) a nesmírnou náročností procesu posouzení a uznávání nemocí z povolání (které jsou méně významné než pracovní úrazy) není v souladu s ústavním principem proporcionality.

Také v případě pracovních úrazů by samozřejmě bylo možné vytvářet akreditovaná zdravotnická pracoviště pro jejich posuzování, stanovovat zdravotníkům spádové oblasti pro tuto posudkovou činnost, vytvářet předpisy sjednocující posudkové postupy a upravující náležitosti a důkazní nezbytnosti tohoto procesu atd. Prozatím to ale nikdo neučinil. Z jakého důvodu se posuzování a uznávání nemocí z povolání v průběhu let stále více komplikuje, stává se zdlouhavějším a uplatňují se v něm postupy, které se jinak používají především v resortu ministerstva spravedlnosti, by jistě stálo za důkladnější úvahu a rozbor. Bylo by zajímavé zhodnotit, jak se proces uznávání nemocí z povolání v průběhu let vyvíjel, jaké tendence a tlaky se při tom uplatňovaly, jaké zájmy v tom byly obsaženy a respektovány. Rozbor této věci jistě přesahuje rámec tohoto sdělení a patrně by nebyl jednoduchý. To však neznamená, že bychom o těchto souvislostech neměli přemýšlet, diskutovat a pokoušet se nacházet příčiny existujících jevů a skutečností. To by nám možná v budoucnu posloužilo k argumentaci, jak reálný stav, který z mnoha pohledů patrně není optimální, významným způsobem změnit.

Pracovní lékaři se v poslední době dostávají v naší zemi do poměrně složité situace (v důsledku změn ve financování jejich práce, otazníků kolem rozsahu péče, která má být jimi v rámci pracovnělékařských služeb poskytována, následkem skutečnosti, že mohou být ve své práci plně zastoupeni praktickými lékaři, neexistencí tzv. rezidenčních míst v pracovním lékařství, očekávaným dalším omezením počtu pracovišť kompetentních k uznávání nemocí z povolání atd.). Složitost, komplikovanost, administrativní a legislativní náročnost procesu posuzování a uznávání nemocí z povolání jim jejich práci jistě nezlehčuje. Uvažujme, zda by nebylo možné tuto věc změnit, a případně hledejme postupy, jak toho dosáhnout. 

Praha 10. 8. 2012 

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA