Poleptání jícnu a žaludku – nejnovější pohled na diagnostiku a léčbu

Souhrn

Úvod: Požití korozivní látky představuje potencionálně závažný stav s možným ohrožením života a rozvojem časných i pozdních komplikací. Příznaky a diagnostika: Příznaky u poleptání mohou být různorodé, nespecifické a nevedou ke stanovení diagnózy, nemáme-li údaj o požití nebezpečné látky. Nejprve je nutné zjistit informace o požité látce. Dalším krokem by mělo být vyšetření otorynolaryngologem. Zcela zásadní pro další léčebný postup je provedení flexibilní endoskopie horní části zažívacího traktu. Cílem endoskopického vyšetření je vyhodnotit rozsah změn v jícnu a žaludku. Podle endoskopického nálezu je pak vedena léčba postiženého pacienta. V případě podezření na perforaci musí endoskopii předcházet provedení CT hrudníku a břicha s aplikací kontrastní látky per os. Léčba: V případě přítomnosti závažných respiračních příznaků, edému hrtanu či jeho nekrózy je nutné zajištění dýchacích cest. V léčbě poleptání se uplatňují inhibitory protonové pumpy, antibiotika by měla být použita při perforaci jícnu, ve třetím stadiu poleptání, při aplikaci steroidů a postižení plic. Kortikoidy nejsou jako prevence striktur indikovány, jediná indikace k podání kortikoidů jsou těžké edematózní změny na dýchacích cestách. Způsob výživy nemocného se odvíjí podle endoskopického nálezu. Pacientům s poleptáním I. a II.A stupně podáváme iniciálně tekutou dietu na 48 hod. U pacientů s postižením II.B a III. stupně není možné aplikovat výživu dietou. Je nutné zavést nazoenterální sondu a podávat enterální výživu sondou. Při vzniku perforace GIT je indikováno akutní operační řešení. Mezi pozdní komplikace se řadí především vznik striktur. Závěr: Poleptání jícnu a žaludku se řadí mezi méně častá postižení. Svojí závažností však může pacienta ohrozit na životě či vyvolanými změnami ovlivnit život na dlouhá léta.

Klíčová slova:

endoskopie – výživa – kortikoidy – poleptání – striktura

Úvod a epidemiologie

Požití korozivní látky může způsobit poškození dutiny ústní, hltanu, jícnu a žaludku a představuje potencionálně závažný stav s možným ohrožením života. Mezi dlouhodobé následky se řadí jizvení se vznikem striktur a rozvoj sekundárního maligního nádoru. Aspirace korozivní látky může vyvolat poškození hrtanu a tracheobronchiálního stromu.

Ročně dojde v USA k 5 000 až 15 000 případů požití korozivní látky, přičemž až v 80 % se jedná o dětské pacienty [1, 2]. Data z Jižní Koreje ukazují, že cca k 60 % požití došlo vědomě se suicidiálním úmyslem a 40 % bylo náhodné požití [3, 4]. Zavedením bezpečnostních opatření výrobci nebezpečných látek, jako např. bezpečnostní uzávěry, se rapidně snížila incidence těchto příhod.

Vliv korozivní látky na tkáně

Zásadité a kyselé látky působí na zasažené tkáně rozdílně. Kyseliny mají tendenci rychleji procházet do žaludku, méně často způsobují poranění jícnu než zásadité látky. Kyselina pak stagnuje v žaludku a vzniká až koagulační nekróza, látka ale neproniká do hlubších vrstev zasažených tkání. Je tak nižší riziko perforace GIT i rozvoje zánětu mediastina, samozřejmě s ohledem na typ a koncentraci působící kyseliny. Může dojít i k tzv. booster efektu, při kterém smíchání látky s kyselým žaludečním obsahem dále sníží pH a vede k vyššímu riziku poškození žaludku. Po požití kyseliny dochází také častěji k poranění horních dýchacích cest [5].

Zásada způsobuje vznik kolikvační nekrózy. Tento typ postižení vede k zasažení hlubších tkání, a tím i vyššímu riziku perforace polykacích cest s jeho možnými komplikacemi. Díky možné neutralizaci žaludeční kyselinou může být poranění žaludku menší. Pravděpodobnější poškození žaludku nastává u požití objemů korozivní látky nad 300 ml [6]. Závažnost poleptání nezávisí jen na primárních leptavých vlastnostech dané látky, ale i na koncentraci, dávce a skupenství (formě) požitého prostředku. Důležitým faktorem je také doba kontaktu se sliznicí.

Příznaky

Příznaky u poleptání jsou různorodé, nespecifické a bez anamnestického údaje o požití korozivní látky nevedou ke stanovení diagnózy. Časné příznaky nemusí vždy korelovat se závažností stavu.

Pacienti udávají bolest v orofaryngeální oblasti, retrosternálně či v nadbřišku. Může se také objevit dysfagie, zvracení, nebo dokonce hematemeza. Při poleptání hypofaryngu a hrtanu se rozvíjí chrapot až afonie a při nastupujícím otoku a obstrukci dýchacích cest i inspirační stridor až sufokace. Febrilie a šokový stav již signalizují závažnější a rozsáhlejší poranění. Výrazná a přetrvávající retrosternální bolest a bolest zad mezi lopatkami může signalizovat perforaci jícnu.

Diagnostika

Pokud známe název korozivní látky, je důležité nejprve zjistit bližší informace o jejích vlastnostech. Od poraněného se také snažíme zjistit množství požité látky, její případné zředění a údaj, zda byla látka pouze v ústech nebo došlo i k jejímu polknutí. Detailní údaje o komerčně produkované látce najdeme na jejím bezpečnostním listu, který je k dispozici na internetu, nebo nám je poskytne nonstop dostupné toxikologické centrum.

V případě stabilních vitálních funkcí je dalším krokem vyšetření otorinolaryngologické se zhodnocením dutiny ústní hltanu a hrtanu. Součástí vyšetření je flexibilní laryngoskopie. Je nutno posoudit známky a rozsah a tíži poleptání. Endoskopicky je detailně přehlédnut hrtan a případně i trachea k vyloučení aspirace látky s poškozením DCD a zhodnotit musíme přítomnost a závažnost otoku hrtanu a tíži přítomné, resp. hrozící obstrukce dýchacích cest. V případě dechové tísně je třeba před dalšími kroky diagnostického řetězce bezpečně zajistit dýchací cesty.

Zcela zásadní je provedení flexibilní endoskopie horní části zažívacího traktu. Provádí se bez ohledu na výsledek ORL vyšetření, neboť absence známek poleptání v orofaryngeální oblasti nevylučuje přítomnost změn v jícnu či v žaludku. Rigidní ezofagoskopie se v této indikaci nepoužívá a její užití není ani v literatuře zmiňováno.

Endoskopie se provádí do 24 hod. od poleptání, nejlépe v době 12–24 hod. od požití korozivní látky. Některé práce uvádějí, že je možné dobu 24 hod. překročit a endoskopovat i později (do 48 hod.), aby byly lokální projevy poleptání již plně rozvinuty [7–10]. Ojedinělá studie uvádí provedení endoskopie do 96 hod. od poleptání [11]. Pozdní provedení endoskopie s sebou nese riziko perforační příhody. Endoskopicky zhodnotíme rozsah změn v jícnu a žaludku, na jejichž základě je stanoven léčebný postup [7, 8, 12]. Základní kontraindikací k flexibilní endoskopii je hemodynamická instabilita nemocného a perforace GIT či podezření na ni [13]. Kontrolní flexibilní endoskopii je možné provést až za 15–21 dní od požití látky. Důvodem je postižení kolagenových vláken ve stěně, čímž je snížena pevnost stěny a vyšší riziko perforace při endoskopii.

Ke zhodnocení závažnosti poleptání v endoskopickém nálezu je používána nejčastěji klasifikace podle Zargara et al. [11]:

stupeň 0: normální sliznice;

stupeň I: edém a erytém sliznice;

stupeň IIA: krvácení, eroze, puchýře, povrchové vředy (obr. 1);

stupeň IIB: hluboké ulcerace, cirkumferenční léze (obr. 2);

stupeň IIIA: fokální nekróza (obr. 3);

stupeň IIIB: extenzivní nekróza (obr. 4);

stupeň IV: perforace.

V rámci využití zobrazovacích metod může být na rtg plic patrno rozšíření mediastina, fluidotorax či pneumomediastinum jako nepřímé známky vážnějšího postižení. V případě podezření na perforaci (retrosternální bolest, bolest zad, bolest mezi lopatkami, dušnost, febrilie,  šokový stav, výrazná bolest břicha, známky peritoneálního dráždění) musí endoskopii předcházet provedení CT hrudníku a břicha s aplikací kontrastní látky per os. CT umožní zhodnotit i míru (hloubku) postižení stěny jícnu a okolních tkání. K hodnocení je využívána následující škála:

stupeň I: bez otoku stěny jícnu;

stupeň II: edematózní ztluštění stěny jícnu bez postižení perioezofageálních měkkých tkání;

stupeň III: edematózní ztluštění stěny jícnu s perioezofageální infiltrací měkkých tkání a současně dobře ohraničeným tkáňovým rozhraním;

stupeň IV: edematózní ztluštění stěny jícnu s perioezofageální infiltrací měkkých tkání a rozmazáním tkáňového rozhraní nebo lokalizovaným nahromadění tekutiny kolem jícnu nebo sestupné aorty.

Závažnost nálezu na CT pomůže při predikci rizika vzniku pozdního jizvení a stenóz. Vyšší riziko je u postižení III. a IV. stupně [14].

Laboratorní vyšetření krve není specifické a limitně pomáhá v predikci průběhu poranění. Hladina zánětlivých markerů sice nekoreluje se závažností postižení, podle některých autorů pacient s počtem leukocytů nad 20 × 10⁹/ l má vyšší riziko úmrtí [15]. Stejně tak pH v arteriální krvi nižší než 7,22 či výrazný pokles BE (pod –12) mohou signalizovat vážné poškození jícnu [16].

Endosonografie se rutině nepoužívá, nicméně zobrazením svalové vrstvy a jejího postižení při tomto vyšetření je možné predikovat možný vznik striktur. U pacientů bez postižení svalové vrstvy nedochází k jejich vzniku [17].

Použití magnetické rezonance nemá zásadní výhody oproti CT. Dokáže lépe ukázat postižení submukózy a predikovat odpověď na endoskopickou dilataci [18].

Léčba

Mezi obecná opatření patří podpora dýchání a zajištění průchodnosti dýchacích cest, event. snaha o oběhovou stabilizaci u nemocných v těžkém stavu. Vyloučen musí být perorální příjem až do výsledku endoskopie, tekutiny doplňujeme parenterálně. Je kontraindikováno použití emetik, protože zvracení znovu vystavuje jícen a hltan korozivním účinkům požité látky, a zhoršuje tak postižení. Kontraindikováno je také podání neutralizačních látek. V případě přítomnosti závažných respiračních příznaků, těžkého postižení orofaryngeální oblasti s rozvojem otoku až nekrózy hrtanu je nutné zajistit dýchací cesty v urgentním režimu. Preferováno je provedení tracheostomie před orotracheální intubací. Důvodem je jednak nežádoucí tlak intubační kanyly v poškozené oblasti, ale také časový faktor předpokládané regrese těžkého postižení hrtanu.

Pacienti jsou s výjimkou minimálního poleptání přijímáni k léčbě za hospitalizace. Do intenzivní péče by mimo pacientů v závažném stavu s alterací vitálních funkcí (hypotenze, šokový stav, sepse) měli být směřováni i nemocní s postižením IIB a horším podle provedené vstupní endoskopie.

V léčbě poleptání se uplatňují inhibitory protonové pumpy, byť dat o jejich účinnosti je málo.

Vysokodávkovaný omeprazol v režimu 80 mg bolus a dále 8 mg/ hod. na 72 hod. nebyl asociován se snížením mortality, ale při prováděných endoskopiích bylo pozorováno rychlejší hojení [19]. Ojedinělá studie prezentuje redukci výskytu striktur po aplikaci omeprazolu [20]. Antibiotika by měla být vyhrazena pro pacienty s perforací GIT a se třetím stupněm poleptání podle endoskopie. Dále by měla být nasazena v případě aplikace kortikosteroidů a postižení plic [21, 22]. Podání kortikoidů je stále kontroverzní otázkou mezi lékaři. Dříve se nasazovaly v hojné míře jako prevence jizvení a vzniku striktur. Tento předpoklad se nepotvrdil, studie u dospělých pacientů tento efekt vyloučily. Nyní jsou jediné indikace k podání kortikoidů závažné edémy hrtanu [10, 23–25].

Forma výživy a možnost per os příjmu se odvíjí podle endoskopického nálezu. Pacientům s poleptáním I. a II.A stupně podáváme iniciálně tekutou dietu na 48 hod. U pacientů s postižením II.B a III. stupně není možné aplikovat výživu per os. Je nutné zavést nazoenterální sondu a podávat enterální výživu sondou, a to minimálně až do kontrolní endoskopie [26].

Při perforaci postižené části GIT je indikováno akutní operační řešení. Typ výkonu se odvíjí od tíže postižení tkání a odstupu od perforační příhody. Nezbytným výkonem je resekce příslušné postižené části buď s primárním obnovením kontinuity, nebo je prvotně provedeno zaslepením jícnu a žaludku. Rekonstrukce GIT se provádí v druhé době.

Jako závažné pozdní komplikace se mohou vytvářet stenózy zhojených úseků jícnu. V léčbě se uplatňuje dilatace, kterou je možné provést nejdříve 3–6 týdnů od zhojení postižení. Dilatace striktury po poleptání je však zatížena vyšším rizikem perforace, také úspěšnost je menší než u ostatních příčin benigních stenóz [27, 28]. S dočasnou aplikací stentu jsou stále omezené zkušenosti [29, 30]. Některé studie ukazují, že v rámci konzervativní léčby lze podpořit efekt dilatace lokálně aplikovaným mytomicinem C [31, 32] nebo triamcinolonem. [33]. Aplikace sukralfátu také může vést ke snížení rizika vzniku striktury [34]. U pacientů, u kterých selhává opakovaná dilatace, je pak nutné zvážit chirurgické řešení.

Prognóza

Pacienti s postižením I. a II.A stupně podle endoskopie mají velmi dobrou prognózu, zhojení je rychlé, většinou bez vzniku časných i pozdních komplikací.

Poleptání může mít i fatální průběh, většina úmrtí u pacientů je způsobena následkem perforace a vznikem mediastinitidy se sepsí a multiorgánovým selháním. Letalita může v těchto případech dosahovat až 60 %. Protože perforace u nemocného s poleptáním II.B a III. stupně může nastat pozdně (i po dvou týdnech), měl by takový pacient být observován po celou tuto dobu.

U pacientů s postižením II.B a III. stupně se bohužel často vyvíjí striktury, a to ve více než 70 %, které následně významně postihují kvalitu života a vyžadují opakované intervence.

Pozdním následkem může být po více než 10 letech vznik nádorového onemocnění jícnu. Z toho důvodu je doporučeno endoskopické sledování každé dva až tři roky po 10 letech od poleptání [35]. Na tuto zřídkavou pozdní konsekvenci je třeba myslet, objeví-li se nově dysfagie u pacienta s anamnézou poleptání jícnu v minulosti.

Diskuze

Na některých pracovištích je stále obava z provedení vstupního endoskopického vyšetření [10]. V minulosti bylo doporučeno provést endoskopické vyšetření jen k začátku místa poleptání z důvodu obavy o vznik perforace [36]. Na základě četných studií víme, že provedení časné endoskopie je bezpečné celým poleptaným úsekem. Takto provedená endoskopie pak lépe dokáže posoudit veškeré změny a dovolí precizněji nastavit léčbu s nižším výskytem komplikací.

Druhou diskutovanou otázkou je aplikace kortikoidů, podávaných dříve rutinně s cílem omezit jizvení a jeho projevy ve formě stenózujících procesů. Záměrem aplikace kortikoidů bylo omezení excesivní fibroprodukce v rámci hojení defektů. U dospělých pacientů ale provedené a dostupné studie tento předpoklad nepotvrdily. V práci tureckých autorů byla nicméně pozorována redukce striktur, ale pouze u dětských pacientů s poleptáním II.B stupně [37]. Limitem hodnocení studie je ale zařazení pouze vybraného nižšího stadia poškození, limitace na dětský věk a aplikace plné parenterální výživu bez zavedení nazoenterální sondy. Nelze tedy závěry interpolovat na populaci poleptaných dospělých, vyšší stupně poranění a zhodnotit efekt kortikoidů při zavedené sondě. Jiná studie naopak ukazuje na zvýšený počet perforací u dětí s aplikovaným kortikoidem [38]. Dostupné práce u dospělých efekt kortikoidů neprokazují.

Závěr

Poleptání jícnu a žaludku se řadí mezi méně častá traumata. Na rozdíl od jiných onemocnění existuje méně randomizovaných studií, o které je možno se v léčbě opřít. Z toho mohou plynout i nejasnosti a rozpaky v diagnostickém procesu i léčbě. Péče o pacienta vyžaduje zavedený diagnostický algoritmus vč. dostupné endoskopie ve stanoveném časovém okně a multioborovou spolupráci s definovanou rolí a zodpovědností jednotlivých odborností (ORL, intenzivní medicína, gastroenterologie, zobrazovací metody a chirurgie). Je třeba také myslet i na pozdní následky poleptání, opomíjena je možnost vzniku nádoru po 10–20 letech. Z tohoto důvodu je nutné důsledně pacienta poučit a připravit ho na nutné sledování na dlouhá  léta.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací této práce není ve střetu zájmů a vznik ani publikace nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

ORCID autorů

L. Urbánek ORCID 0009-0002-2424-1872,

P. Urbánková ORCID 0000-0003-2878-7661,

I. Penka ORCID 0000-0003-0913-0859,

B. Kianička ORCID 0000-0003-0988-5928,

L. Veverková ORCID 0000-0001-6578-9274.

Přijato k recenzi: 28. 10. 2022

Přijato k tisku: 6. 2. 2023

 

MU Dr. Libor Urbánek, Ph.D.

I. chirurgická klinika

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

602 00 Brno

libor.urbanek@fnusa.cz

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(3): 143– 147