Indikace a provedení dakryocystorinostomií u dětských pacientů

Indications and Performance of Dacryocystorhinostomies in Child Patients

Disorders of the lacrimal system are usually diagnosed and treated in the departments of ophthalmology without surgery. Surgical treatment is provided by an endoscopic endonasal technique in the otolaryngology departments. The most frequent symptoms are excessive lacrimation, frequent inflammation and swelling in the inner eye corner. The type of obstruction of lacrimal system is divided according to localization of blockage into: presacral, sacral and subsacral. Dacryocystorhinostomy (DCR) is the most frequent surgical technique which is used to replace the lacrimal system. A retrospective study of indications, surgical techniques and the results of performed operations was carried out in KDORL LF MU and FN Brno on a group of patients between 2009 – 2015. Fifty operations were performed in all. The main indication of DCR was a congenital obstruction of the lacrimal pathways. A few patients were operated on because of post-traumatic obstruction. During operations a 4 mm rigid endoscope optic with 0 angle lens were used. Before and during operation tampons with solution of adrenaline for nasal mucosa were applied. During the operation, a lacrimal puncture with probe was used to insert a silicon fiber, which was then knotted in the nasal cavity. At the end of the operation a small anterior nasal packing was inserted. This was removed next day. In the last two years, a Thulium laser was used during operations that significantly decreased bleeding, so it was not necessary to use anterior nasal packing. Using a Thulium laser also enables bilateral operation at one time if necessary, for breast-feeding infants. The silicon fibre was usually removed after 3-4 months. Silicon fiber is removed from the nasal cavity or inner eye corner by pulling it together with the small knot. In the case of re -occurrence, when a blockage of the lacrimal ducts appeared again, the silicon fiber was kept in place for more than one year. During this period of 7 years, 22 DCR were performed on girls and 28 on boys. There were in 2009: 3; 2010: 7; 2011: 12; 2012: 4; 2013: 10; 2014:10; 2015:4, i.e. a total of 50 operations. Twenty-eight DCR operations were performed on the age group 0-1 year included 15 operations on girls and 13 operations on boys. In the age group 1-3 years fourteen operations were performed: 5 on girls and 9 on boys. In the age group 6-year-olds, 1 boy was operated on and in the group 8-year-olds also 1 boy. In the 9-year-olds group 2 boys and 1 girl were operated on. During this period one 10-year-old girl was operated on, one 11-year-old boy and one 13-year-old boy. Right side DCR operations were performed in 26 cases; left side in 24 cases. Bilateral operation was performed in 6 cases. In 6 cases (12%) revision surgery was provided because of repeated blockage of the lacrimal duct. The most common rhinoscopy finding was a scarring after an operation performed to open the lacrimal duct. This was especially so in children with multiple craniofacial anomalies.

Keywords:
endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy, indications, performance

Autoři: I. Šlapák ¹; M. Máchalová ¹; R. Autrata ²; M. Lokaj ²; A. Kaliariková ¹
Působiště autorů: Klinika dětské otorinolaryngologie FN Brno ¹; Dětská oční klinika FN Brno ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 66, 2017, No. 3, pp. 115-118.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Choroby slzného aparátu jsou diagnostikovány a konzervativně léčeny na oftalmologických pracovištích. Chirurgická léčba je prováděna endonazální endoskopickou technikou na otolaryngologických pracovištích. Nejčastějšími příznaky bývají opakované slzení, opakované záněty a zduření ve vnitřním očním koutku. Neprůchodnost slzných cest se dělí podle lokalizace na presakální, sakální a subsakální. Dakryocystorinostomie - DCR - je nejčastější chirurgickou technikou nahrazující slzné cesty. Pro zhodnocení indikací, operační techniky a výsledků realizovaných DCR na KDORL LF MU a FN Brno byla vykonána retrospektivní studie souboru pacientů operovaných v období let 2009-2015 (7 roků), kdy bylo provedeno celkem 50 dakryocystorinostomií. Nejčastější indikací DCR u dětí byla vrozená neprůchodnost slzných cest. U několika pacientů byla DCR realizována pro poranění slzných cest. Při operaci byla použita 4mm optika s 0 úhlem pohledu, těsně před operací a při operaci byly použity na nosní sliznici tampony s roztokem adrenalinu. Operace začínala vaporizací sliznice v místě před střední lasturou s obnažením části slzné kosti. Kyretou byla snesena část slzné kosti a otevřen pohled na slzný vak, který byl následně otevřen. Slznými body operatér zavedl sondu se silikonovým vláknem, které bylo v nosní dutině zauzleno. Na závěr operace byla vložena lehká mastná tamponáda, která byla následující den odstraněna. Krvácení bylo obvykle velmi malé. V posledních dvou letech byl při operaci použit Thulium laser, které výrazně snížil krvácení (nebylo nutno zavádět mastnou tamponádu) a umožnil u kojenců oboustrannou operaci (v případě nutnosti) v jedné době. Použití laseru, a tím omezení krvácení, výrazně zrychlilo operaci. Silikonové vlákno bylo obvykle odstraněno po 3-4 měsících, a to buď z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku protažením i s uzlíkem. V případě recidivy, kdy došlo k opětovné neprůchodnosti slzných cest, byla silikonová kanyla ponechána více jak jeden rok.

Výsledky:
v uvedeném období 7 let bylo u dívek provedeno celkem 22 DCR a u chlapců celkem 28 DCR. V roce 2009 byly se uskutečnily 3 výkony, v roce 2010 celkem 7 dakryocystorinostomií, v roce 2011 celkem 12 DCR a v roce 2012 celkem 4 operace. V roce 2013 byla DCR realizována desetkrát, v roce 2014 bylo operováno rovněž celkem desetkrát a v roce 2015 byly provedeny 4 výkony. Nejvíce výkonů se uskutečnilo ve věkovém rozmezí 0-1 rok, a to 28 DCR, z toho 15 výkonů u dívek a 13 u chlapců. Ve věkovém rozmezí 1-3 roky bylo operováno 14krát, z toho 5krát u dívek a 9krát u chlapců. Ve věku 6 let byla provedena DCR u 1 chlapce a ve věku 8 roků taky u 1 chlapce. Ve věku 9 let byl výkon proveden u 2 chlapců a u 1 dívky. Ve věku 10 let byla operována 1 dívka, ve věku 11 let 1 chlapec a ve věku 13 let taky 1 chlapec. Pravá strana byla operována v 26 případech, vlevo byla provedena DCR v 24 případech. Oboustranný výkon byl realizován ve 6 případech. Celkem v 6 případech (12 %) jsme přistoupili k revizní operaci pro opětovnou neprůchodnost slzné cesty. Nejčastějším rinoskopickým nálezem bylo zajizvení místa po otevření slzného vaku. Šlo o děti s vícečetnými kraniofaciálními anomáliemi.

Klíčová slova:
endonazální endoskopická dakryocystorinostomie, indikace, provedení

ÚVOD

Choroby slzného aparátu jsou diagnostikovány a konzervativně léčeny na oftalmologických pracovištích. Vzhledem k rozvoji endonazálních endoskopických metod je chirurgická léčba slzovodného aparátu prováděna touto technikou na otorinolaryngologických pracovištích ve spolupráci s oftalmology.

Slzovodné cesty jsou tvořeny slznými body v dolním a horním víčku a dále slznými kanálky, které ústí do slzného vaku. Slzný vak je asi 10 mm dlouhý a je uložen v slzné jamce na mediální stěně orbity. Slzná jamka je umístěna mezi předním a zadním raménkem vazu vnitřního koutku a mezi hlubokými a povrchovými vlákny m. orbicularis oculi, tím je slzný vak uložen mediálně od vnitřního koutku. Slzovod (ductus nasolacrinalis) je pokračováním slzného vaku, jde laterálně a dorzálně přes maxilu a ústí do dolního nosního průduchu pod dolní skořepou. Přibližně 1/3 vaku leží ještě nad úrovní úponu střední skořepy (13).

Neprůchodnost slzných cest u dětí bývá nejčastěji způsobena vrozenou vadou, kdy nejsou dokonale vytvořeny slzné cesty (vzniká zpravidla při poruše jejich luminizace v oblasti Hasnerovy řasy) (6), u dospělých jde nejčastěji o získanou poruchu slzných cest zánětem, tumorem nebo iatrogenně. Nejčastějšími příznaky neprůchodnosti slzných cest bývají opakované slzení, opakované záněty a zduření ve vnitřním očním koutku. Neprůchodnost slzných cest se dělí podle lokalizace na presakální, pokud je překážka v oblasti slzných kanálků, sakální, pokud je neprůchodnost v oblasti slzného vaku, a konečně subsakální, pokud je neprůchodnost v oblasti ductus nasolacrimalis. Neprůchodnost slzných cest je diagnostikována průplachem nebo sondáží. Lze provést i dakryocystografii kontrastní látkou (10). Pokud je konzervativní léčba průplachy neúspěšná, přistupuje se k endoskopickému výkonu – dakryocystorinostomii – DCR, při kterém otevíráme slzný vak do nosní dutiny (6, 7, 8). Využití laseru při operaci je výhodné pro omezení krvácení, a tím zrychlení operace (11). Vlákno je ponecháno obvykle 3 měsíce a poté odstraněno. Podél vlákna se vytvoří náhradní slzovod. Pro omezení krvácení je vhodné použití thuliového laseru, který zejména u nejmenších dětí omezí nutnost nosní tamponády.

MATERIÁL A METODIKA

Pro zhodnocení indikací, operační techniky a výsledků provedených DCR na KDORL LF MU a FN Brno byla provedena retrospektivní studie souboru pacientů operovaných v období let 2009-2015 (7 roků), kdy bylo provedeno celkem 50 dakryocystorinostomií.

Operace byly prováděny v celkové anestezii u ležícího pacienta, chirurg přistupoval z pravé strany pacienta. Při operaci byla použita 4mm optika s 0 úhlem pohledu, těsně před operací a při operaci byly používány na nosní sliznici tampony s roztokem adrenalinu. Při DCR byla nejprve odloučena nebo vaporizována laserem sliznice ze slzné kosti před střední lasturou, obnažena oblast slzné kosti a její část byla odstraněna z oblasti přední hrany slzné jamky. Pak byl otevřen slzný vak. Slznými body byla zavedena sonda se silikonovým vláknem, které bylo v nosní dutině zauzleno. Na závěr operace byla vložena lehká mastná tamponáda, která byla následující den odstraněna. Krvácení bylo obvykle velmi malé. V posledních dvou letech byl při operaci použit Thulium laser, který výrazně snížil krvácení (nebylo nutné zavádět mastnou tamponádu) a umožnil u kojenců oboustrannou operaci (v případě nutnosti) v jedné době. Silikonové vlákno bylo obvykle odstraněno po 3-4 měsících. Silikonové vlákno je odstraněno buď z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku protažením i s uzlíkem. V případě recidivy, kdy došlo k opětovné neprůchodnosti slzných cest, byla silikonová kanyla ponechána více jak jeden rok.

VÝSLEDKY

V uvedeném období 7 let bylo u dívek provedeno celkem 22 DCR a u chlapců celkem 28 DCR. V roce 2009 se realizovaly 3 výkony, v roce 2010 to bylo celkem 7 dakryocystorinostomií, v roce 2011 celkem 12 DCR a v roce 2012 celkem 4 operace. V roce 2013 byla DCR provedena desetkrát, v roce 2014 rovněž celkem desetkrát a v roce 2015 byly realizovány 4 výkony. Nejvíce výkonů se uskutečnilo ve věkovém rozmezí 0-1 rok, a to 28 DCR, z toho 15 výkonů u dívek a 13 u chlapců. Ve věkovém rozmezí 1-3 roky bylo operováno 14krát, z toho 5krát u dívek a 9krát u chlapců. Ve věku 6 let byla provedena DCR u 1 chlapce a ve věku 8 roků taky u 1 chlapce. Ve věku 9 let byl výkon proveden u 2 chlapců a u 1 dívky. Ve věku 10 let byla operována 1 dívka, ve věku 11 let 1 chlapec a ve věku 13 let taky 1 chlapec. Přehled za jednotlivé roky uvádí tabulka 1. Pravá strana byla operována v 26 případech, vlevo byla provedena DCR v 24 případech (tab. 2). Z toho oboustranný výkon pak byl vykonán ve 6 případech. Celkem v 6 případech (12 %) byla provedena revizní operace, pro opětovnou neprůchodnost slzné cesty. Nejčastějším rinoskopickým nálezem bylo zajizvení místa po provedeném otevření slzného vaku. Šlo o děti s vícečetnými kraniofaciálními anomáliemi.

**Tab. 1. Počet operovaných dětí, jejich věk a pohlaví.**

DISKUSE

Diagnostika neprůchodnosti je prováděna na oftalmologickém pracovišti, k operačnímu řešení je pacient odeslán po neúspěšné konzervativní péči (průplachy, sondáže). U nejmenších dětí je DCR realizována nejčastěji pro vrozenou neprůchodnost slzných cest postsakálního typu. Operace jsou prováděny v celkové anestezii endonazální endoskopickou cestou, zevní přístup není indikován, nepřinesl by žádnou výhodu, naopak by se vytvořila v obličeji jizva. Standardním postupem je odloučení sliznice laterální stěny nosu před střední lasturou (1, 13) a obnažení slzné kosti, což vyžaduje nutnou anatomicko-topografickou zkušenost (5, 9). Lze k tomu použít chladné i teplé nástroje, thuliový laser omezuje krvácení a zrychluje operaci. Pro otevření slzného vaku je nutno odstranit část kosti v místě přední hrany slzného vaku (3). Vzhledem k tomu, že u nejmenších dětí (novorozenci, kojenci) je ošetřování nosní dutiny pro nespolupráci mnohdy obtížné, je zavedení silikonového vlákna do slzných cest výhodnou variantou a zánětlivé reakce v nosní dutině jsou minimální. Vlákno je obvykle odstraněno za 3-4 měsíce (13). Silikonové vlákno, je možné odstranit z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku. Při revizních operací lze silikonové vlákno ponechat i delší dobu, až jeden rok. Pro dobré postoperační hojení lze využít aplikaci Tantum Protect gel (Medicom Int.) (obsahuje ester hyaluronové kyseliny) a aplikovat ho do nosní dutiny k omezení tvorby krust a pro podporu hojení (14). Důvodem k revizní operaci, kterou bylo nutno vykonat v 6 případech, bylo vytvoření jizvy v místě otevření slzného vaku před střední lasturou a uzavření novotvořené slzné cesty (2, 12). Vzhledem k tomu, že k uzavření novotvořeného kanálku došlo u dětí i po několika létech, lze spekulovat, že jde o souvislost s růstem maxilofaciální oblasti u malých dětí. Zevní přístup nebyl použit (1).

Thulium laser byl použit intranazálně jako „hot knife“ (technicky nelze aplikovat transkanalikulárně) (4) a jeho výhodou je výrazné omezení krvácení. Pokud je vytvořen jen jeden slzný bod, je po otevření slzného vaku do nosní dutiny zavedena monokanyla, která je stehem fixována k víčku. V prezentovaném souboru nebyl operován pacient, který by neměl vytvořené slzné body. V těchto případech by bylo asi přistoupeno ke kanalikulostomii. Při pokusu vytvořit perforační jehlou slzný bod a slzný kanálek se zavedením silikonového vlákna, došlo při jeho odstranění k opětovné neprůchodnosti a zajizvení.

ZÁVĚR

Při neúspěchu konzervativní léčby průchodnosti slzných cest, se přistupuje k chirurgickému řešení – dakryocystorinostomii.

Operace je prováděna u dětských pacientů endoskopickou endonazální technikou bez omezení věku.

Pokud je nutno u kojeného dítěte operovat obě strany, je potřeba zajistit dýchání nosem. Při použití thulium laseru, který výrazně omezuje operační krvácení, není nutné použít nosní tamponádu a lze tak operovat obě strany v jedné době.

Standardně se používá silikonové vlákno zavedené do slzných cest a v nose fixováno, odstraňuje se obvykle za 3-4 měsíce. V případě recidivy neprůchodnosti slzných cest a nutnosti reoperace, lze silikonové vlákno ponechat delší dobu i více jak jeden rok. Silikonové vlákno je velmi dobře tolerováno.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

„Supported by Ministry of Health, Czech Republic - conceptual development of research organization (FNBr, 65269705)“.

Adresa ke korespondenci:

Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

Klinika dětské otorinolaryngologie FN Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: Slapak.Ivo@fnbrno.cz

Zdroje

1. Akcay, E., Yuksel, N., Ozen, U.: Revision external dacryocystorhinostomy results after a failed dacryocystorhinostomy Surgery. Ophthalmol. Ther., 5, 2016, 1, s. 75-80. doi: 10.1007/s40123-016-0048-4. Epub 2016 Apr 13.

2. Allen, K., Berlin, A. J.: Dacryocystorhinostomy failure: association with nasolacrimal silicone intubation. Ophtalmic Surg., 20, 1989, s. 486-489.

3. Herzallah, I., Alzuraiqi, B., Bawazeer, N., Marglani, O., Alherabi, A., Mohamed, S. K., Al-Qahtani, K., Al-Khatib, T., Alghamdi, A.: Endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR): a comparative study between powered and non-powered technique. J. Otolaryngol. Head Neck Surg., 22, 2015, s. 44-56, doi: 10.1186/s40463-015-0109-z.

4. Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M.: Transcanalicular laser dacryocystorhinostomy: One-year-experience in the treatment of acquired nasolacrimal duct obstructions]. Klin. Monbl. Augenheilkd., 233, 2016, 2, s. 182-2866. doi: 10.1055/s-0041-106653. Epub 2015 Nov 26. German.

5. Komínek, P., Červenka, S., Matoušek, P.: Endonasální dacryocystorinostomie – jak najít slzný vak? 2007.

6. Komínek, P., Červenka, S., Mullner, K.: Nemoci slzných cest – diagnostika a léčba. Maxdorf, Praha, 2003.

7. Komínek, P., Červenka, S.: Využití endoskopické techniky při řešení komplikovaných stavů vrozené neprůchodnosti odvodných slzných cest – obecná část (1). Otorinolaryngol. a Foniat. (Prague), 46,1997, s. 57-62.

8. Komínek, P., Červenka, S.: Využití endoskopické techniky při řešení komplikovaných stavů vrozené neprůchodnosti odvodných slzných cest – obecná část (2). Otorinolaryngol. a Foniat. (Prague), 46, 1997, s. 62-67.

9. Markalous, B., Charvát, F., Nejedlý, J., Zýková, E.: Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy. Triton, 2009, 405 stran, ISBN 978-80-7387-1.

10. Muscatello, L., Giudice, M., Spriano, G., Tončini, L.: Endoscopic dacryocystorhinostomy: personal experience. Acta Otorhinolaryngol., 25 2005, 4, s. 209-213.

11. Nuhoglu, F., Gurbuz, B., Eltutar, K.: Long-term outcomes after transcanalicular laser dacryocystorhinostom. Acta Otorhinolaryngol., 32, 2012, 4, s. 258-262.

12. Onerci, M., Orhan, M., Ogretmenoglu, O. et al.: Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy. Acta Otolaryngol., 120, 200, s. 319-322.

13. Šlapák, I. a kolektiv: Dětská otorinolaryngologie. Mladá fronta, 2013, 333 stran, ISBN 978-80-204-2900-1.

14. Wu, W., Cannon, P. S., Yan, W., Tu, Y., Selva, D., Qu, J.: Effects of merogel coverage on wound healing and ostial patency in endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy for primary chronic dacryocystitis. Eye, 25, 2011, 6, s. 746-753.