Stav screeningu sluchu novorozenců v ČR

Souhrn

Screening sluchu novorozenců se v České republice zavádí postupně již několik let a je zaveden ve většině porodnic. V krajích, kde vznikla tzv. Centra II (většinou jde o krajská ORL pracoviště, kde je vyšetřen práh sluchu a je zajištěná další péče o sluchově postižené dítě), která také plní funkci koordinátora, je provádění screeningu na dobré úrovni. Pravidelně jsou sledovány počty vyšetřených dětí v jednotlivých porodnicích, počty dětí s nevýbavnými OAE a je sledován záchyt dětí se sluchovou vadou. Tato Centra II mohou z dostupných výsledků vzájemně porovnávat úspěšnost prováděného novorozeneckého screeningu. Většina krajů však tyto údaje nesleduje a neporovnává, i když jsou v jednotlivých porodnicích dostupné.

Klíčová slova:
screening sluchu novorozenců, výsledky, úspěšnost, management

ÚVOD

Význam včasné detekce sluchové vady a včasné rehabilitace pomocí sluchadla či kochleárního implantátu byl prokázán v mnoha studiích, což se stalo podnětem k zavedení plošného novorozeneckého screeningu sluchu (NSS) v řadě zemí světa. V současné době je prováděn plošný NSS ve všech sousedních zemích, v České republice je nicméně plošný NSS stále na samém začátku (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12).

Provádění NSS je podpořeno legislativně Metodickým pokynem k zajištění celoplošného novorozeneckého screeningu sluchu a následné péče, Věstník MZ ČR, částka 7/2012 (7). Realitou zůstává, že provádění screeningu sluchu se sice zlepšuje, plošný NSS však v současnosti funguje a je statisticky sledován pouze v Moravskoslezském, Královéhradeckém a Pardubickém kraji.

Přes pomalu se zlepšující situaci je zřejmé, že v ČR zatím nejsou dostupná validní data o počtech vyšetřených dětí. Žádným orgánem není sledováno, ve kterých porodnicích je NSS prováděn a ve kterých nikoliv. Velkou neznámou je pak i otázka rescreeningu. Údaje o počtu provedených rescreeningových vyšetření v ČR neexistují, neexistuje sledování počtu dětí se sluchovou vadou, které byly v rámci NSS zachycené. Cílem předkládaného šetření bylo zjistit současný stav NSS v ČR, způsob jeho provádění a jeho výsledky.

METODIKA

Pracovníky ORL kliniky FN Ostrava byl vypracován dotazník týkající se provádění screeningu a rescreeningu v jednotlivých krajích, záchytu dětí se sluchovou vadou v ČR a existence centra II a centra III. V období únor až březen 2014 byl dotazník (tab. 1) rozeslán foniatrům krajských a fakultních nemocnic (13 krajů + Praha) se žádostí o jejich vyplnění k datu 28. 2. 2014 podle údajů, které mají z jednotlivých porodnic a jejich novorozeneckých oddělení. Dotazník obsahoval celkem 10 otázek, pro každý kraj byl předložen seznam porodnic příslušného regionu s cílem získat údaje pro každou porodnici zvlášť. Tam, kde se nám nepodařilo od oslovených foniatrů získat odpověď, byly kontaktovány jednotlivé porodnice.

VÝSLEDKY

Ve třech krajích (Moravskoslezský, Královéhradecký, Pardubický) je plošný NSS sledován a statisticky podchycen, údaje byly úplné. V ostatních krajích, včetně Prahy, není systematické sledování výsledků screeningu (většinou chybí údaje o počtech vyšetřených dětí, není sledován záchyt dětí se sluchovou vadou). Pokud byla oslovena přímo novorozenecká oddělení, nebyla získána data o rescreeningu.

Ke dni 31. 7. 2014 byly získány informace o screeningu sluchu z celkem 93 porodnic.

1. Provádění screeningu sluchu

K provádění screeningu sluchu se hlásí celkem 90 porodnic ČR, pouze 3 porodnice odpověděly, že neprovádí. Sedmdesát porodnic provádí screening v porodnicích, devět po propuštění a 11 porodnic uvedlo obě možnosti (tab. 2).

2. Vyšetřovací metoda

Vyšetřovací metodou ve všech porodnicích je vyšetření OAE, z toho 8x v kombinaci s vyšetřením AABR (tab. 3).

3. Kdo provádí vyšetření

Vyšetření provádí 17x lékař neonatolog, 16x ORL lékař, 60x neonatologická sestra, 18x ORL sestra, 4x jiný pracovník, 3x zněla odpověď „nevím“ (tab. 4).

4. Které děti jsou v porodnicích vyšetřované

83 porodnic vyšetřuje všechny děti, 1 porodnice rizikové děti, 3 porodnice fyziologické děti, 3x byla odpověď nevím, 3x bez odpovědi (tab. 5).

5. Kam jsou děti odesílány z porodnic k rescreeningu při nevýbavnosti OAE

Rescreening (kontrolní vyšetření ze 4-6 týdnů po propuštění) provádí 53x spádové ORL oddělení, 31x ORL lékař, 13x neonatologické oddělení, 5x různá pracoviště, 4x byla odpověď nevím a 3x bez odpovědi (tab. 6).

6. Proč se neprovádí screening sluchu?

Screening sluchu porodnice neprovádí z důvodu - absence přístroje na vyšetřování OAE (2x), nedostatku personálu (1x), nedostatku času (1x) a nezájmu (1x).

7. Porodnost a počet vyšetřovaných dětí

Šest krajů a Praha dodaly údaje za všech porodnic kraje, ale počet vyšetřených dětí činí pouze 87,8 % (tab. 7). Z dalších krajů (Středočeský, Jihočeský, Plzeňský, Liberecký, Ústecký, Olomoucký, Vysočina) byly získány neúplné informace.

8. Je ve vašem kraji zřízeno regionální centrum (tzv. Centrum II), kde je dovyšetřen práh sluchu objektivní audiometrií (BERA, CERA, SSEP) u dětí zachycených screeningem a je zajištěná další péče?

Za centra II lze považovat FN Motol, Foniatrická klinika Praha, ORL odd. Beroun, ORL odd. České Budějovice, FN Plzeň, FN Hradec Králové, ORL odd. Jihlava, ORL odd. Pardubice, FN Brno, Audio-Fon centrum Brno, FN Ostrava.

9. Počty dětí se sluchovou vadou zachycené v rámci novorozeneckého screeningu

Počet zachycených dětí má stoupající tendenci. V roce 2011 bylo zachyceno 44 dětí, v roce 2012 se počet zvýšil na 57 dětí a v roce 2013 činil 75 dětí (tab. 8).

10. Kam jsou děti z vašeho kraje odeslány ke KI?

Praha, Brno, Ostrava.

DISKUSE

Zavádění celoplošného screeningu sluchu novorozenců v rámci kraje je dlouhodobý proces, při kterém se lze potkat s řadou problémů. O problematice zavádění screeningu sluchu a vlastních zkušenostech s jeho zaváděním v 10 porodnicích referovali v naší literatuře Havlíková, Zeleník a Komínek (1, 2, 5, 6, 12).

Přestože existuje shoda o významu provádění screeningu sluchu, praktická realizace dosud významně zaostává a ve většině krajů lze dosud sotva hovořit o systému vyšetřování sluchu novorozenců. Výsledkem předloženého dotazníkového šetření je zjištění, že materiálové zajištění provádění screeningu sluchu v porodnicích se zlepšilo a v současnosti se ke screeningu hlásí celkem 90 porodnic ČR.

Tento výsledek však, bohužel, ztrácí na hodnotě tím, že nejsou centrálně sledovány a porovnávány údaje o počtech narozených dětí a počtech vyšetřených dětí v rámci NSS, údaje o počtech dětí s nevýbavnými OAE, údaje o počtech nevyšetřených dětí. Nelze, bohužel, očekávat, že tyto statistiky budou provádět jednotlivé porodnice, pokud tato data nebude od porodnic požadovat příslušný regionální „krajský“ foniatr (nejvyšší krajské pracoviště), který by celé sledování měl metodicky řídit a vést.

Naprosto neznámé pak jsou výsledky rescreeningu, který představuje největší slabinu celého systému, kdy se děti s nevýbavnými OAE (tedy ty, u kterých je pravděpodobnost sluchové vady vyšší) „ztrácejí“, nejsou cíleně odesílány k dalšímu vyšetření a ve většině krajů (vč. Prahy) tato data nesledují. S tímto souvisí i skutečnost, že nejsou systematicky sledovány ani počty dětí se sluchovou vadou, které byly v rámci NSS zachycené.

Zpětnovazebný mechanismus, kontrola provádění screeningu

Má-li celý systém plošného NSS opravdu fungovat, je bezpochyby nutné zajistit zpětnovazebný mechanismus kontroly správně provedeného screeningu, tato data trvale sledovat v čase a zhodnotit úspěšnost prováděného NSS v každé porodnici, v jednotlivých krajích a v celé ČR. Vedoucí pracoviště jednotlivých krajů (nejvyšší krajská nemocnice, fakultní nemocnice) by měla působit jako tzv. Centrum II. Toto pracoviště by tedy mělo sledovat průběžně výsledky provádění screeningu sluchu v jednotlivých porodnicích, koordinovat rescreening sluchu, u dětí s podezřením na poruchu sluchu provádět podrobné vyšetření prahu sluchu pomocí objektivní audiometrie. Je otázkou, jakou roli mají v systému plošného screeningu sluchu sehrávat i soukromá ORL pracoviště, protože zpravidla řeší pouze úzkou regionální otázku a nepodílí se na organizaci a dalším rozvoji plošného NSS.

Za kritéria správně prováděného plošného NSS lze považovat nízký počet dětí s nevýbavnými OAE v porodnicích (do 3-4 %) svědčící pro správně zvládnuté vyšetření (vysoký počet nevýbavných OAE je obvykle způsobeno špatným prováděním vlastního vyšetření). Dalším kritériem úspěšnosti NSS je i počet dětí, u kterých je sluchová vada prokázaná v prvních měsících života, optimálně kolem 3. měsíce věku dítěte (10, 11). Počet takto zachycených dětí ve vztahu k porodnosti v kraji je důležitým ukazatelem efektivity celého screeningu. Porovnání těchto výsledků i mezi kraji navzájem může sloužit jako kritérium úspěšnosti NSS v ČR a může být motivačním faktorem pro méně úspěšné porodnice.

Povzbuzujícím faktorem v programu plošného novorozeneckého screeningu sluchu je skutečnost, že navzdory ne zcela utěšené situaci má v letech 2011-2013 časný záchyt dětí se sluchovou vadou stoupající tendenci. Přesto ale ještě nedosahuje počet, který bychom vzhledem k incidenci sluchových vad předpokládali. Dle Českého statistického úřadu se v ČR narodí přes 100 000 dětí ročně (roce 2013 to bylo 106 751) a při známé incidenci 1 těžké sluchové vady z tisíce by mělo být v ČR zachyceno přes 100 dětí s těžkou a další děti se středně těžkou sluchovou vadou (12).

Můžeme se pouze domnívat, kde je největší „únik dětí“ v celém systému screeningu sluchu. Z vlastní zkušenosti víme, že největší neznámou jsou výsledky rescreeningu na úrovni jednotlivých okresních pracovišť. Právě tato oblast (předání dětí s nevýbavnými OAE z porodnic do terénu a organizace systémového rescreeningu) by měla být řízena hlavními foniatry v jednotlivých krajích. Nezastupitelnou úlohu mají i pediatři, kteří by měli provádět kontrolu výsledků vyšetření NSS a od rodičů tento výsledek požadovat. Edukace rodičů, propagace NSS v jednotlivých krajích, edukace praktických lékařů pro děti a dorost – to vše by dle našeho soudu také mělo řídit v jednotlivých regionech nejvyšší ORL pracoviště, t.j. Centrum II.

ZÁVĚR

• Zavádění a sledování úspěšnosti NSS předpokládá velice úzkou spolupráci neonatologů, pediatrů, foniatrů, popř. ORL lékařů. V krajích, kde krajská ORL pracoviště plní úlohu koordinátora, jsou výsledky vyšetření sledované (porodnost, počet vyšetřených dětí, procento nevýbavných OAE, počet dětí vyšetřených v rámci rescreeningu, záchyt dětí se sluchovou vadou) a vzájemná spolupráce je na velice dobré úrovni.
• Základním předpokladem úspěšně fungujícího systému je především chuť screening provádět na úrovni jednotlivých porodnic, zmapování výsledků vyšetření a porovnání navzájem na úrovni Centra II a nezbytná dlouhodobá mezioborová komunikace. 

Podpořeno projektem klinického výzkumu RVO-FNOs/2012-1.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Havlíková

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: eva.havlikova@fno.cz