Vydechovaný oxid dusnatý jako bioindikátor zánětu horních dýchacích cest – literární přehled

Relevance of Measurement of Nasal Nitric Oxide as Bioindicator of Inflammation in Otorhinolaryngology

Nitric oxide (NO) is produced in high concentration in the upper respiratory tract. The high concentration of NO is toxic to bacteria and viruses and thus helps to defend the mucous membranes of upper respiratory tract. In recent years is an increasing worldwide interest in the measurement of nasal nitric oxide (nNO) in diseases of the upper respiratory tract. In the literature, are starting to publish work about the measurement of nasal nitric oxide in ciliary dyskinesia, adenoid vegetation, allergic rhinitis or acute and chronic rhinosinusitis. The measurement of nasal nitric oxide in otorhinolaryngology is based only on several experimental studies yet. More clinical data are necessary to consider a true impact for clinical treatment.

Keywords:
nasal nitric oxide, chemiluminescent analyser, primary ciliary dyskinesia, allergic rhinitis, rhinosinusitis

Autoři: T. Rybnikár ¹; P. Čelakovský ^1,2; D. Kalfeřt ¹
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové ¹; Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, přednosta prof. MUDr. V. Chrobok, CSc., Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 64, 2015, No. 1, pp. 50-54.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Oxid dusnatý (NO) je produkován ve vysokých koncentracích v horních dýchacích cestách. Vysoké koncentrace NO mají toxický účinek na bakterie a viry, čímž napomáhají obraně sliznice respiračního traktu. V posledních letech roste ve světě zájem o měření nazálního oxidu dusnatého (nNO) u onemocnění horních dýchacích cest, např. u ciliární dyskineze, adenoidních vegetací, alergické rýmy či akutní a chronické rinosinusitidy. Měření nNO v otorinolaryngologii je však prozatím ve stadiu experimentu a jeho význam pro klinickou praxi bude třeba studovat v rozsáhlejších prospektivních studiích.

Klíčová slova:
nazální oxid dusnatý, chemiluminiscenční analyzátor, primární ciliární dyskineze, alergická rýma, rinosinusitida, adenoidní vegetace

ÚVOD

Oxid dusnatý (NO) je jedním z pěti oxidů dusíku. Jedná se o bezbarvý plyn, pro člověka ve vysokých koncentracích jedovatý. Běžná koncentrace NO v místnosti je v řádech jednotek do 10 ppb (parts per bilons). Zajímavá je úloha v organismu, kde působí jako důležitý biologický mediátor. V roce 1987 byl identifikován NO jako molekula produkovaná endotelem cév (19, 34). Původně byl považován za složku znečištěného ovzduší. Na NO se pohlíželo jako na jedovatou látku, která je součástí cigaretového kouře, výfukových plynů, smogu a kyselých dešťů. V roce 1998 byli R. Furghott, F. Murad a L. Ignarro oceněni Nobelovou cenou za fyziologii a medicínu za klíčový objev týkající se NO jako signální molekuly v kardiovaskulárním systému. Dnes je NO nejstudovanější endogenní molekula posledních let.

NO tvoří po chemické stránce jednu z nejjednodušších molekul, přesto zásadní měrou ovlivňuje zdravotní stav člověka. Podílí se na širokém spektru biologických funkcí, včetně regulace průtoku krve, funkci krevních destiček, neurotrans-mise, imunity a zánětu (23, 33).

NO má také důležitou funkci v průduškách a plicním řečišti, kde se podílí na bronchodilataci a vazodilataci. Zkoumán je význam NO v onkologii, kde v závislosti na typu nádoru působí jako inhibitor či stimulátor nádorového růstu (26). Experimentálně byl také prokázán antimikrobiální efekt proti některým patogenům in vitro a na zvířatech (14, 15).

V roce 1991 Gustafsson a kolektiv zjistili přítomnost NO ve vydechovaném vzduchu u lidí (16). Následně v roce 1993 Alving a kolektiv prokázali, že hodnota vydechovaného NO je vyšší u pacientů s bronchiálním astmatem (3). Objev se stal důležitým mezníkem a vyvolal velký zájem o studium různých forem vydechovaného NO, především u nemocných s bronchiálním astmatem (18). Stanovení koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu je snadno proveditelné neinvazivní vyšetření, jehož výsledek je okamžitě dostupný. Metoda je dnes již rutinně využívána alergology při hodnocení účinnosti léčby bronchiálního astmatu. Význam metody pro otolaryngologa však prozatím zůstává nejasný a její klinické využití je doposud ve stadiu experimentu.

ZDROJ NO V ORGANISMU

NO vzniká z aminokyseliny L - argininu působením enzymu NO syntázy (NOS). Na enzymatické tvorbě NO deaminací argininu za spotřeby kyslíku se podílejí tři různé izoformy NOS.

Konstitutivní izoformy: neuronální forma NOS I a endoteliální forma NOS III mají receptorově řízenou aktivitu a tvoří po velmi krátkou dobu (zlomky sekund) nízké koncentrace NO (femtomolární až pikomolární koncentrace). V nízkých koncentracích se NO uplatňuje jako signální molekula při regulaci řady fyziologických pochodů. Má bronchodilatační a bronchoprotektivní účinek, podílí se na přenosu nervových vzruchů (neadrenergní a necholinergní neurotransmise), vazodilataci, kontraktilitě myokardu a agregaci krevních destiček (22).
Indukovatelná izoforma NOS II má transkripčně regulovanou aktivitu a po vyvolávajícím podnětu tvoří po dobu několika hodin až dnů vysoké koncentrace NO (nanomolární koncentrace). Vysoké koncentrace NO se uplatňují při imunitní a zánětlivé odpovědi organismu.

Za fyziologických podmínek jsou v rámci imunitní odpovědi důležitým zdrojem NO horní dýchací cesty (31). Exprese proteinů a aktivita izoforem NOS byla prokázána v průduškovém epitelu, makrofázích, T-lymfocytech a žírných buňkách (NOS II), hladkých svalech, cévním endotelu (NOS III) a neadrenergních a necholinergních neuronech (NOS I).

Indukovatelná syntáza NO se nachází také v buňkách epitelu nosní sliznice a vedlejších nosních dutin. U zdravých osob je za vznik NO v dýchacích cestách odpovědná především NOS III, která se nachází v respiračním epitelu nosní dutiny, vedlejších nosních dutin, průdušnice a průdušek. V menší míře se uplatňuje NOS III v dlaždicovém epitelu ústní dutiny, hltanu, hrtanu a v respiračním epitelu plicních sklípků. Byl popsán i neenzymatický mechanismus vzniku NO z dusitanů tvořených redukcí dusičnanů bakteriální mikroflórou v ústní dutině.

Koncentrace NO ve vzduchu odebraném z různých úrovní dýchacích cest se značně liší. Nejvyšší koncentrace NO byla prokázána ve vzduchu aspirovaném z vedlejších nosních dutin (1, 4). Při výdechu nosem jsou proto hodnoty koncentrace NO významně vyšší než při výdechu ústy. Hodnoty koncentrací NO v dolních dýchacích cestách jsou dvacetkrát nižší než v horních dýchacích cestách.

ROZDĚLENÍ NO DLE METODIKY MĚŘENÍ

Vydechovaný NO (FENO) – frakce vydechovaného NO

Koncentrace NO je měřena při výdechu ústy. Má zdroj bronchiální a alveolární. FENO je nespecifický ukazatel zánětu průdušek. Fyzilogické hodnoty FENO u dětí jsou 5 - 15 ppb, u dospělých do 20 ppb. Z alveolárního prostoru NO rychle difunduje přes alveolokapilární membránu do krve a je odstraňován v reakci s oxyhemoglobinem. Nízké hodnoty FENO byly popsány např. u cystické fibrózy, HIV infekce a plicní hypertenze (5, 11, 14, 29, 38), vysoké hodnoty se vyskytují u virových infekcí, systémového lupusu, jaterní cirhóze či po transplantaci plic (12, 23, 39, 41, 42). FENO je také velmi citlivý na léčbu glukokortikoidy, hodnoty jsou proto využívány v klinické praxi pro predikci benefitu antiastmatické terapie inhalačními kortikosteroidy (46).

Nazální oxid dusnatý (nNO)

Koncentrace nazálního NO je měřena v nosní dutině. Jak ukázaly recentní práce (25, 31), jeho zdrojem jsou především nosní dutina a vedlejší nosní dutiny. Vysoké koncentrace NO mají toxický účinek na bakterie a viry a pomáhají tak obraně sliznice horních dýchacích cest. Technika vyšetření nazálního NO (nNO) nebyla doposud zcela standardizována, a oproti FENO jsou proto výsledky měření zatíženy větší variabilitou.

METODIKA VYŠETŘENÍ nNO

Analyzátory NO ve vydechovaném vzduchu pracují na principu chemiluminiscence nebo elektrochemické detekce. Zatímco chemiluminiscenční analyzátory jsou velmi citlivé a výsledky vyšetření jsou vysoce reprodukovatelné, u elektrochemických analyzátorů je citlivost detekce nižší a opakovatelnost i přesnost výsledků horší. Výhodou je však výrazně nižší cena elektrochemických analyzátorů.

Dnešním standardem pro hodnocení nNO je měření pomocí chemiluminiscenčního analyzátoru (např. přístroj Ecomedics, Švýcarsko, 37). Nejčastěji bývá prováděno měření pasivní aspirace NO z nosní dutiny při výdechu ústy proti odporu. Tím dochází k uzavření měkkého patra a zabránění kontaminaci NO z ústní dutiny.

Vyšetřovaný pohodlně sedí a nosní oliva, která je připojena k analyzátoru, je umístěna do nosního vchodu (obr. 1). Objemová frakce nNO ve vydechovaném vzduchu se dle mezinárodních doporučení měří technikou jednoho výdechu při kontrolované rychlosti 50 ml/s. Vyšetřovaná osoba vdechne ústy objem vzduchu s nízkou koncentrací NO, odpovídající celkové plicní kapacitě, a bez prodlevy pomalu vydechuje ústy proti mírnému odporu do přístroje. V průběhu výdechu je monitorován odpor a výdechová rychlost a výsledek je okamžitě převáděn do podoby zvukového nebo obrazového signálu. Vyšetřovaná osoba tak za pomoci zpětné vazby udržuje konstantní doporučenou výdechovou rychlost. Během výdechu, trvajícího minimálně 6 s (u dětí <12 let 4 s), musí dojít k dostatečnému ustálení hodnoty nNO. Techniku vyšetření zvládne většina dětí starších 6 let (> 85 %). Nazální vzduch je aspirován během výdechu přes nosní olivu pomocí sacího čerpadla. Hodnota nNO je stanovena po třech výdeších prováděných s více než 30sekundovým intervalem mezi výdechy.

Fyziologické hodnoty nNO doposud nebyly jednoznačně určeny. Srovnání výsledků je mnohdy obtížné pro nejednotnou techniku měření.

Skupina 289 zdravých dětí byla vyšetřena Strubenem (43) s použitím chemiluminiscenčního analyzátoru. Hodnoty nNO se pohybovaly v rozmezí 200 až 800 ppb. Podobné hodnoty jsou Strubenem (44) udávány při vyšetření 45 dospělých pacientů.

Faktory způsobující biologickou variabilitu NO

Výsledek vyšetření NO ovlivňuje řada zevních faktorů (obsah dusičnanů v potravě, alkohol, kofein, fyzická aktivita, aktivní a pasivní kouření, některá farmaka). Je proto nutné, aby pacient 24 h před plánovaným vyšetřením nekonzumoval potraviny bohaté na dusičnany (10). Nevhodné jsou i nápoje obsahující kofein (zvyšuje hodnotu NO) či alkohol (snižuje NO). Obecným doporučením je nejíst a nepít alespoň 1 hodinu před vyšetřením.

V Strubenově souboru (43) byla nalezena závislost na pohlaví, výšce, BMI a pasivním kouření. Hodnoty byly signifikantně nižší u dětí mladších 12 let a dětí po adenoidektomii. Nižší hodnoty nNO (100 – 200 ppb) byly popsány také u dětí s nedokončenou pneumatizací vedlejších nosních dutin (43). Význam vedlejších nosních dutin pro hodnoty nNO je zásadní, proto čím je dítě mladší, tím jsou hodnoty nNO nižší.

HODNOTY nNO U PATOLOGICKÝCH STAVŮ

Dnes již prakticky rutinní měření vydechovaného FENO alergology a pneumology vzbudilo v posledních letech zájem o měření nNO také u onemocnění horních dýchacích cest. V literatuře se tak začínají objevovat práce, zabývající se měřením nNO například u syndromu ciliární dyskineze, adenoidních vegetací či akutní a chronické rinosinusitidy. Jelikož zvýšená koncentrace metabolitů NO byla nalezena ve středoušním výpotku, poukazují někteří autoři na možnost úlohy NO v etiopatogenezi chronické sekretorické otitidy (20, 21).

Adenoidní vegetace

Jediná práce Torretty a kol.(44), zabývající se vyšetřením nNO u dětí s adenoidními vegetacemi, udává průměr hodnot nNO 721 ppb s velkými individuálními rozdíly. Hodnoty vyšší než 450 ppb však byly naměřeny u více než 70 % dětí. Autoři současně prokázali výrazně nižší hodnoty nNO u velkých adenoidních vegetací zcela uzavírající choany.

Měření ukazují, že děti s adenoidními vegetacemi mají častěji zvýšené hladiny nNO v důsledku zánětu, u velkých vegetací však může být výsledkem měření i opačný vlivem obstrukce nosních dutin. Zdá se tedy, že roli v patogenezi rekurentního zánětu nosohltanu u adenoidních vegetací může hrát i NO (45).

Akutní rinosinusitida

Nižší hodnoty nNO byly naměřeny také u pacientů s akutní sinusitidou (6, 13), přičemž diagnóza byla definována kli-nickými příznaky a současně rentgenologickým nálezem. Baraldi (6) navíc prokázal zvýšení nNO po léčbě akutního zánětu antibiotiky.

Obdobně jako u chronických rinosinusitid i u akutních zánětů jsou nízké hodnoty nNO vysvětlovány obstrukcí ostií vedlejších nosních dutin lokálním edémem a kongescí sliznic.

Chronická rinosinusitida

Ani u chronické rinosinusitidy nejsou výsledky měření nNO zcela jednoznačné. Zatímco vyšší hodnoty mohou být naměřené při zvýšené aktivitě zánětu, nižší hodnoty, které jsou pro onemocnění typičtější, jsou důsledkem nosní obstrukce, zvláště v případě masivní nosní polypózy (6, 8, 28). Nízké hodnoty jsou připisovány nejen obstrukci nosních dutin, ale také blokádě ostiomeatálních jednotek. Jelikož je NO považován za lokální obranný mechanismus dýchacích cest proti bakteriím a virům, autoři se domnívají, že nízká hodnota NO u pacientů s nosní polypózou může přispívat opakovaným exacerbacím zánětu.

Měření nNO může být použito také pro sledování úspěšnosti chirurgické léčby. Vliv chirurgické a konzervativní léčby na hodnoty nNO studovali Ragab a kol. (36). Po léčbě došlo k signifikantnímu zvýšení hodnot nNO jak v případě konzervativní léčby kortikoidy, tak chirurgické terapie FESS. Chirurgická léčba navíc prokázala vyšší nárůst hodnot nNO oproti pacientům léčeným pouze konzervativně. Alobid (2) prokazuje zvýšení hodnot nNO a zlepšení nosní průchodnosti po terapii nazálními kortikoidy. V rámci dispenzarizace nemocných doporučuje autor použití akustické rinomanometrie společně s měřením nNO.

Alergická rýma

Přestože bylo několika studiemi prokázáno, že hodnoty nNO jsou u pacientů s alergickou rýmou vyšší než v kontrolní skupině, výsledky zůstávají nejednoznačné (24, 35, 27, 40). Problémem je, že zatímco u výrazné hypertrofie nosních sliznic jsou hodnoty nNO velmi nízké, u alergiků bez výrazné slizniční hypertrofie jsou hodnoty nNO až extrémně vysoké. Pro definitivní závěry bude nutné provedení dalších studií s velkým souborem pacientů.

Ciliární dyskineze

Možnost vyloučit či potvrdit primární ciliární dyskinezi (PCD) jednoduchým měřením nosní koncentrace NO je klinicky velmi atraktivní, protože diagnóza PCD je obtížná a vyžaduje komplexní posouzení ciliární struktury a funkce, včetně použití elektronové mikroskopie. I proto existují snahy použít měření nNO k odlišení PCD od jiných onemocnění dýchacích cest, jako jsou např. bronchiektázie, cystická fibróza či bronchiální astma. Ukazuje se, že hodnoty nNO jsou u PCD významně nižší než u ostatních klinických jednotek, jelikož nemocní s PCD mají pouze malé množství syntázy v epiteliálních buňkách.

Metoda měření nNO pro určení diagnózy PCD je vysoce citlivá, její senzitivita dosahuje až 97 % a specificita okolo 90 % (9, 17, 41). V současné době lze měření nNO použít především jako primární screeningovou metodu k vyloučení PCD u dětí s chronickými nebo opakujícími se respirační příznaky. V případě nízkých hodnot (nNO < 100 ppb) musí být diagnóza PCD potvrzena provedením sacharinového testu a následným mikroskopickým vyšetřením vzorku nosní sliznice (tab. 1).

**Tab. 1. Vliv onemocnění na hodnoty nNO.**

ZÁVĚRY

NO má v oblasti horních cest dýchacích obranný efekt a snížení jeho koncentrace může být provázeno nižší odolností sliznice vůči bakteriím a virům. Koncentrace NO se mění za patologických okolností, což umožňuje diagnostické využití v klinické praxi.
Metoda měření koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu je dnes již rutinně využívána alergology a pneumology při hodnocení účinnosti léčby bronchiálního astmatu, pro otolaryngologa je metoda spíše ve stadiu klinických studií.
Hodnoty nNO u dětí s adenoidními vegetacemi jsou nejednoznačné, budou zasluhovat další studie s větším počtem pacientů.
Zatímco u chronické rinosinusitidy může být měření nNO využito k posouzení úspěšnosti léčby nosní polypózy, u alergické rýmy je přínos minimální.
U pacientů s podezřením na primární ciliární dyskinezi je možné metodu doporučit jako jednoduché a neinvazivní screeningové vyšetření.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Tomáš Rybnikár

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: rybnitom@fnhk.cz

Zdroje

1. Alberty, J., Stoll, W., Rudack, C.: The effect of endogenous nitric oxide on mechanical ciliostimulation of human nasal mucosa. Clin. Exp. Allergy, 36, 2006, 10, s. 1254-1259.

2. Slobod, I., Benitez, P., Valero, A., Munoz, R., Langdon, C., Mullol, J.: Oral and intranasal steroid treatments improve nasal patency and paradoxically increase nasal nitric oxide in patients with severe nasal polyposis. Rhinology, 50, 2012 2, s.171-177.

3. Alving, K., Weitzberg, E., Lundberg, J. M.: Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur. Respir. J., 6, 1993, 9, s. 1368-1370.

4. Andersson, J. A., Cervin, A., Lindberg, S., Uddman, R., Cardell, L. O.: The paranasal sinuses as reservoirs for nitric oxide. Acta Otolaryngol, 122, 2002, 8, s. 861-865.

5. Balfour-Lynn, I. M., Laverty, A., Dinwiddie, R.: Reduced upper airway nitric oxide in cystic fibrosis. Arch. Dis. Child, 75, 1996, 4, s. 319-322.

6. Baraldi, E., Azzolin, N. M., Biban, P., Zacchello, F.: Effect of antibiotic therapy on nasal nitric oxide concentration in children with acute sinusitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 155, 1997, 5, s. 1680-1683.

7. Baraldi, E., Azzolin, N. M., Carra, S., Dario, C., Marchesi-ni, L., Zacchello, F.: Effect of topical steroids on nasal nitric oxide production in children with perennial allergic rhinitis: a pilot study. Respir. Med., 92, 1998, 3, s. 558-561.

8. Bommarito, L., Guida, G., Heffler, E., Badiu, I., Nebiolo, F., Usai, A., De Stefani, A., Rolla, G.: Nasal nitric oxide concentration in suspected chronic rhinosinusitis. Ann. Allergy Asthma Immunol., 101, 2008, 4, s. 358-362.

9. Corbelli, R., Bringolf-Isler, B., Amacher, A., Sasse, B., Spycher, M., Hammer, J.: Nasal nitric oxide measurements to screen children for primary ciliary dyskinesia. Chest, 126, 2004, 4, s. 1054-1059.

10. Corbelli, R., Hammer, J.: Measurement of nasal nitric oxide. Paediatr. Respir. Rev., 8, 2007, 3, s. 269-272.

11. Cremona, G., Higenbottam, T., Borland, C., Mist, B.: Mixed expired nitric oxide in primary pulmonary hypertension in relation to lung diffusion capacity. Qjm, 87, 1994, 9, s. 547-551.

12. de Gouw, H. W., Grunberg, K., Schot, R., Kroes, A. C.,Dick, E. C., Sterk, P. J.: Relationship between exhaled nitric oxide and airway hyperresponsiveness following experimental rhinovirus infection in asthmatic subjects. Eur. Respir. J., 11, 1998, 1, s. 126-132.

13. Deja, M., Busch, T., Bachmann, S., Riskowski, K., Cam-pean, V., Wiedmann, B., Schwabe, M., Hell, B., Pfeilschifter, J., Falke, K. J. et al.: Reduced nitric oxide in sinus epithelium of patients with radiologic maxillary sinusitis and sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 168, 2003, 3, s. 281-286.

14. Dotsch, J., Demirakca, S., Terbrack, H. G., Huls, G., Ras-cher, W., Kuhl, P. G.: Airway nitric oxide in asthmatic children and patients with cystic fibrosis. Eur. Respir. J., 9, 1996, 12, s. 2537-2540.

15. Fang, F. C.: Perspectives series: host/pathogen interactions. Mechanisms of nitric oxide-related antimicrobial activity. J. Clin. Invest, 99, 1997, 12, s. 2818-2825.

16. Gustafsson, L. E., Leone, A. M., Persson, M. G., Wiklund, N. P.,Moncada, S.: Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea pigs and humans. Biochem. Biophys Res. Commun., 181, 1991, 2, s. 852-857.

17. Horvath, I., Loukides, S., Wodehouse, T., Csiszer, E.,Cole, P. J., Kharitonov, S. A., Barnes, P. J.: Comparison of exhaled and nasal nitric oxide and exhaled carbon monoxide levels in bronchiectatic patients with and without primary ciliary dyskinesia. Thorax, 58, 2003, 1, s. 68-72.

18. Chládková, J., Chládek, J.: V čem spočívá přínos měření vydechovaného oxidu dusnatého u dětí s průduškovým astmatem. Kazuistiky Alergol. Pneumol. ORL, 6, 2009, 4, s. 20-24.

19. Ignarro, L. J., Buga, G. M., Wood, K. S., Byrns, R. E., Chaudhuri, G.: Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A, 84, 1987, 24, s. 9265-9269.

20. Jeon, E. J., Park, Y. S., Lee, S. K., Yeo, S. W., Park, S. N., Chang, K. H.: Effect of nitric oxide and peroxynitrite on mucociliary transport function of experimental otitis media. Otolaryngol. Head Neck Surg., 134, 2006, 1, s. 126-131.

21. John, E. O., Russell, P. T., Nam, B. H., Jinn, T. H., Jung, T. T.: Concentration of nitric oxide metabolites in middle ear effusion. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 60, 2001, 1, s. 55-58.

22. Jorissen, M., Lefevere, L., Willems, T.: Nasal nitric oxide. Allergy, 56, 2001, 11, s. 1026-1033.

23. Kharitonov, S. A., Barnes, P. J.: Exhaled markers of pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 163, 2001, 7, s. 1693-1722.

24. Kharitonov, S. A., Rajakulasingam, K., O’Connor, B., Durham, S. R., Barnes, P. J.: Nasal nitric oxide is increased in patients with asthma and allergic rhinitis and may be modulated by nasal glucocorticoids. J. Allergy Clin. Immunol., 99, 1997, 1 Pt 1, s. 58-64.

25. Kramer, M. F., Olzowy, B.: Exhaled and nasal nitric oxide in laryngectomized patients. Pulm. Med., 10, 2010, 4.

26. Lala, P. K., Chakraborty, C.: Role of nitric oxide in carcinogenesis and tumour progression. Lancet. Oncol., 2, 2001, 3, s. 149-156.

27. Lee, K. J., Cho, S. H., Lee, S. H., Tae, K., Yoon, H. J., Kim, S. H.,Neony, J. H.: Nasal and exhaled nitric oxide in allergic rhinitis. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 5, 2012, 4, s. 228-233.

28. Lindberg, S., Cervin, A., Runer, T.: Nitric oxide (NO) production in the upper airways is decreased in chronic sinusitis. Acta Otolaryngol., 117, 1997, 1, s. 113-117.

29. Loveless, M. O., Phillips, C. R., Giraud, G. D., Holden, W. E.:Decreased exhaled nitric oxide in subjects with HIV infection. Thorax, 52, 1997, 2, s. 185-186.

30. Lundberg, J. O., Nordvall, S. L., Weitzberg, E., Kollberg, H., Alving, K.: Exhaled nitric oxide in paediatric asthma and cystic fibrosis. Arch. Dis. Child, 75, 1996, 4, s. 323-326.

31. Lundberg, J. O., Rinder, J., Weitzberg, E., Lundberg, J. M.,Alving, K.: Nasally exhaled nitric oxide in humans originates mainly in the paranasal sinuses. Acta Physiol. Scand., 152, 1994, 4, s. 431-432.

32. Lundberg, J. O., Settergren, G., Gelinder, S., Lundberg, J. M., Alving, K., Weitzberg, E.: Inhalation of nasally derived nitric oxide modulates pulmonary function in humans. Acta Physiol. Scand., 158, 1996, 4, s. 343-347.

33. Moncada, S.: The L-arginine: nitric oxide pathway, cellular transduction and immunological roles. Adv. Second Messenger Phosphoprotein Res., 28, 1993, s. 97-99.

34. Palmer, R. M., Ferrige, A. G., Moncada, S.: Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature, 327, 1987, 6122, s. 524-526.

35. Pedroletti, C., Lundahl, J., Alving, K., Hedlin, G.: Effect of nasal steroid treatment on airway inflammation determined by exhaled nitric oxide in allergic schoolchildren with perennial rhinitis and asthma. Pediatr. Allergy Immunol., 19, 2008, 3, s. 219-226.

36. Ragab, S. M., Lund, V. J., Saleh, H. A., Scadding, G.: Nasal nitric oxide in objective evaluation of chronic rhinosinusitis therapy. Allergy, 61, 2006, 6, s. 717-724.

37. Recommendations for standardized procedures for the on-line and off-line measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide in adults and children-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 160, 1999, 6, s. 2104-2117.

38. Riley, M. S., Porszasz, J., Miranda, J., Engelen, M. P., Brundage, B., Wasserman, K.: Exhaled nitric oxide during exercise in primary pulmonary hypertension and pulmonary fibrosis. Chest, 111, 1997, 1, s. 44-50.

39. Rolla, G., Brussino, L., Bertero, M. T., Colagrande, P., Con-verso, M., Bucca, C., Polizzi, S., Caligaris-Cappio, F.: Increased nitric oxide in exhaled air of patients with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 24, 1997, 6, s. 1066-1071.

40. Serrano, C. D., Valero, A., Bartra, J., Roca-Ferrer, J., Muñoz-Cano, R., Sánchez-López, J., Mullol, J., Picado, C.: Nasal and bronchial inflammation after nasal allergen challenge: assessment using noninvasive methods. J. Investic. Allergol. Clin. Immunol., 22, 2012, 5, s. 351-356.

41. Silkoff, P. E., Caramori, M., Tremblay, L., McClean, P., Chaparro, C., Kesten, S., Hutcheon, M., Slutsky, A. S., Zamel, N., Keshavjee, S.: Exhaled nitric oxide in human lung transplantation. A noninvasive marker of acute rejection. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 157, 1998, 6 Pt 1, s. 1822-1828.

42. Soderman, C., Leone, A., Furst, V., Persson, M. G.: Endogenous nitric oxide in exhaled air from patients with liver cirrhosis. Scand. J. Gastroenterol., 32, 1997, 6, s. 591-597..

43. Struben, V. M., Wieringa, M. H., Mantingh, C. J., Bommel-je, C., Don, M., Feenstra, L., de Jongste, J. C.: Nasal NO: normal values in children age 6 through to 17 years. Eur. Respir. J., 26, 2005, 3, s. 453-457.

44. Struben, V. M.,Wieringa, M. H., Mantingh, C. J., de Jong-ste, J. C.: Nasal NO measurement by direct sampling from the nose during breathold: aspiration flow, nasal resistance and reproducibility. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 263, 2006, s. 723-728.

45. Torretta, S., Bossi, A., Capaccio, P., Marchisio, P., Esposi-to, S., Brevi, A., Pignataro, L.: Nasal nitric oxide in children with adenoidal hypertrophy: a preliminary study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 74, 2010, 6, s. 689-693.

46. Zeiger, R. S., Szefler, S. J., Phillips, B. R., Schatz, M., Martinez, F. D., Chinchilli, V. M., Lemanske, R. F., Jr., Strunk, R. C., Larsen, G., Spahn, J. D. et al: Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-moderate persistent childhood asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 117, 2006, 1, s. 45-52.