Úloha sialoendoskopie v miniinvazivní léčbě sialolitiázy

Souhrn

Nejčastější příčinou chronické obstrukční choroby slinných žláz je sialolitiáza, která dle různých autorů tvoří 60 – 80 % ze všech benigních obstrukčních patologií. V případě nehmatného konkrementu byly resekční výkony do nedávné minulosti standardním léčebným postupem. Technický pokrok v 90. letech minulého století, který umožnil začlenění endoskopie do této problematiky, stál na počátku dynamického vývoje komplexu miniinvazivní funkční léčby. V současné době jsou v miniinvazivní léčbě sialolitiázy nejčastěji užívanými metodami sialoendoskopie, miniinvazivní chirurgie a ultrasonograficky navigovaná litotripse (ESWL). Indikace jednotlivých technik se řídí konkrétním nálezem, částečně se překrývají a navzájem kombinují.

V prezentovaném souboru jsme shrnuli naše první zkušenosti se sialoendoskopií. Zaměřili jsme se právě na její úlohu v diagnostice a léčbě sialolitiázy. U 160 pacientů s klinickými projevy chronické obstrukční choroby slinné žlázy jsme od poloviny roku 2009 do poloviny roku 2013 provedli celkem 183 sialoendoskopických výkonů. Studie byla retrospektivně prospektivní. Sialolitiázu jsme zjistili v 72 % případů. Endoskopicky nalezené konkrementy jsme odstraňovali sialoendoskopickou či miniinvazivní chirurgickou technikou, respektive jejich kombinací. Soubor jsme vymezili použitím pouze lokální anestezie. U konkrementů nalezených distálně od hilu žlázy měla velikost a vzdálenost od ústí vývodu vliv pouze na typ a obtížnost následně volené techniky jejich odstranění, ale neměla zásadní význam pro úspěšnost eliminace. U objemných konkrementů nalezených v hilu podčelistní slinné žlázy, jejichž velikost neumožňovala intraduktální endoskopickou manipulaci, byla lokální anestezie z našeho pohledu limitujícím faktorem úspěšné intraorální sialolitektomie. V proximálním větvení parenchymu žlázy měly jen konkrementy menší než 3 mm reálnou naději na intraduktální odstranění. Sialoendoskopie v monoterapii byla úspěšně použitelná jen u malého množství pacientů. Avšak její kombinací s technikami miniinvazivní chirurgie jsme byli úspěšní ve smyslu kompletní eliminace konkrementů již u 61 % pacientů. S použitím celkové anestezie u skupiny pacientů s objemnou hilovou litiázou podčelistní slinné žlázy, stoupá potenciál miniinvazivní léčby našeho souboru teoreticky na 82 %. V případě dostupnosti ESWL lze očekávat ještě další vzestup procentuální úspěšnosti miniinvazivní léčby. Diagnostický přínos sialoendoskopie ukázalo 21 % falešně negativních ultrasonografických vyšetření. Sialoendoskopie z naší zkušenosti jednoznačně potvrdila svůj zásadní význam v miniinvazivní léčbě sialolitiázy. Předpokladem dosažení vysoké úspěšnosti v léčbě sialolitiázy je kombinace sialoendoskopie s ostatními technikami miniinvazivní léčby a v indikovaných případech využití i celkové anestezie.

KLÍČOVÁ SLOVA:
sialoendoskopie, sialolitiáza, miniinvazivní léčba, lokální anestezie

1. ÚVOD

Sialolitiáza je nejčastější příčinou chronické obstrukční choroby velkých slinných žláz. Dle různých autorů tvoří 60 - 80 % ze všech obstrukčních patologií (2, 5, 6, 11). Podle studií provedených post mortem se sialolitiáza vyskytuje až u 1,2 % populace (5). Klinicky se manifestuje s prevalencí 0,45 % (5). Nejčastěji se uvádí téměř rovnoměrné rozložení mezi pohlavími (11). Litiázou jsou postiženy častěji podčelistní slinné žlázy (63 - 94 %), což souvisí pravděpodobně s anatomií vývodu a převážně mucinózním charakterem žlázy (5, 11). Postižení podjazykové žlázy konkrementem je vzácné. V případě podčelistní slinné žlázy (GSM) je pouze cca 9 % konkrementů lokalizováno v parenchymu, 90 % konkrementů se nalézá ve vývodu, a to v 57 % v hilu a ve 30 % v distálním vývodu (5, 11). Naproti tomu u příušní slinné žlázy (GP) je poměr konkrementů ve vývodu obrácený – 13 % hilových konkrementů proti 67 % v distálním vývodu, intraparenchymatózní konkrementy jsou zde častější a tvoří téměř 23 % (5, 8). Vícečetná litiáza se uvádí v 7 % případů u GP a v 13 % u GSM (5). Postižení více než jedné slinné žlázy není časté a uvádí se u méně než 1 % pacientů (5). Mezi konkrementy postiženými žlázami není stranová predilekce (5).

Technický pokrok v 90. letech minulého století, který umožnil reálnou endoskopickou vizualizaci vývodného systému, stál na počátku dynamického vývoje miniinvazivní funkční léčby sialolitiázy až do její současné podoby, kdy je kombinováním jednotlivých miniinvazivních technik 80-90 % konkrementů možné odstranit se zachováním žlázy. Ve zbylých případech dochází ke zmírnění či vymizení klinických obtíží a jen zhruba 2-4 % pacientů podstoupí klasický resekční výkon (6, 15).

V prezentovaném souboru jsme shrnuli naše první zkušenosti v miniinvazivní léčbě sialolitiázy. Vyhodnotili jsme naše současné možnosti ve snaze poukázat na oblasti dalšího možného vývoje a zvýšení naší úspěšnosti.

2. METODIKA

2.1 Soubor pacientů

V období od poloviny roku 2009 do poloviny roku 2013 jsme provedli celkem 183 sialoendoskopických výkonů u 160 pacientů. Indikací k provedení sialoendoskopie (SE) byla klinicky se manifestující chronická obstrukční choroba slinné žlázy (recidivující postprandiální otoky a koliky, retence ve žláze, anamnéza opakovaných akutních sialoadenitid etc. v kombinaci s fyzikálním nálezem a doplňkovou zobrazovací metodou). U 90 pacientů byla předpokládána sialolitiáza z předoperačního zobrazovacího vyšetření (ultrasonografie, ojediněle sialografie a CT). Sedmdesát pacientů podstoupilo SE primárně z důvodů diagnostických.

2.2 Peroperační metodika a vlastní výkon

K dispozici jsme měli kompletní sadu semirigidních i rigidních optik. V obou případech byly průměry endoskopů 0,8; 1,1 a 1,6 mm. Rozlišovací schopnost přenášeného obrazu byla 6,000 pixelů, směr pohledu optiky 0° - přímý pohled, zobrazované pole 70° (obr. 1).

Veškeré výkony zařazené do souboru jsme prováděli v lokální anestezii za krátkodobé hospitalizace v antibiotickém krytí. Je třeba zdůraznit, že nekomplikovaný sialoendoskopický či miniinvazivní chirurgický výkon je možné absolvovat v ambulantním režimu, což je i v zahraničních centrech běžná praxe. V případě terapeutických výkonů jsme peroperačně a v režimu pooperačních ambulantních kontrol intraduktálně instilovali kortikoidní roztok k prevenci jizvení vývodu. Sialostenty jsme zaváděli pouze u GP v případech extraorální sialoendoskopicky navigované sialolitektomie k přemostění oblasti zevní tomie Stenonova vývodu. Rovněž intraorální discizi Stenonova vývodu (pokud byla nutná k vybavení objemnějších konkrementů stažených košíčkem intraduktální technikou) jsme vždy zajišťovali stentem po dobu cca 3 týdnů (obr. 2).

Typ lokální anestezie jsme volili dle konkrétní techniky sialolitektomie - slizniční, intraduktální, infiltrační, ev. svodná n. lingualis. Endoskop jsme zaváděli přirozeným ústím vývodu po jeho dilataci, v případě GSM, ev. po drobné papilotomii (obr. 3). Alternativním způsobem bylo zavádění endoskopu skrze tomii vývodu v místě předchozí primární sialolitektomie nebo za oblastí stenózy.

2.2.1 Praktikované techniky sialolitektomie

Intraduktální sialolitektomie – extrakce konkrementu skrze přirozené ústí vývodu za použití endoskopického instrumentaria (košíček, klíšťky). Tuto techniku jsme indikovali u konkrementů menších rozměrů (< 5 mm), uložených volně ve vývodném systému bez zánětlivé fixace ke stěnám vývodu (obr. 4).

Extraduktální sialolitektomie – extrakce konkrementu skrze tomii vývodu. Intraorální/transorální sialolitektomii jsme volili u objemnějších (>5mm), zánětlivě fixovaných konkrementů uložených distálně od hilu GSM. Kromě konkrementů, které se v této lokalitě primárně nacházely, jsme takto odstraňovali i některé hilové a perihilární konkrementy, kde anatomická situace umožnila jejich endoskopické uchopení a minimální stažení směrem distálním, jejich rozměr však znemožňoval kompletně intraduktální extrakci. Miniinvazivní operační techniku jsme volili dle Zenka a spol. (13).

Extraorální sialoendoskopicky navigovanou sialolitektomii jsme volili u objemných zánětlivě fixovaných konkrementů v proximálních 2/3 Stenonova vývodu. Jedná se o kombinovanou extrakci ze zev-ní miniincize (9, 10, 11).

2.3 Sběr dat

Sběr dat proběhl retrospektivně prospektivní formou. Ze souboru jsme vyhodnotili základní epidemiologické údaje: procento litiázy z celkového souboru, distribuci litiázy mezi muže a ženy, mezi GP a GSM, průměrný věk pacientů, velikost a lokalizaci konkrementů, procento vícečetných litiáz. Hlavním výstupním parametrem byla procentuální úspěšnost sialolitektomie ve vazbě na rozměry a lokalizaci konkrementů. Lokalizaci konkrementů jsme z prognostického hlediska úspěšnosti miniinvazivní léčby (MIL) zejména u GSM rozdělili na 3 základní oblasti: 1. oblast hlavního vývodu distálně od hilu žlázy, 2. oblast perihilární/hilovou a 3. oblast proximálního větvení v parenchymu žlázy. U GP má praktický význam rozlišení mezi hlavním vývodem a jeho proximálním větvením. Vzhledem ke skutečnosti, že u některých pacientů s vícečetnou litiázou byla postižena více než jedna lokalizace, vyhodnotili jsme zvlášť úspěšnost ve vztahu ke konkrementům a zvlášť úspěšnost MIL ve vztahu k pacientům. Rovněž jsme vyhodnotili spolehlivost ultrasonografické (UZ) diagnostiky litiázy ve vztahu k následným endoskopickým nálezům. UZ vyšetření byla prováděna na různých pracovištích a z tohoto hlediska nebyl soubor homogenní.

3. VÝSLEDKY

3.1 Zastoupení litiázy v souboru

Litiáza byla příčinou obstrukce u 116 (72 %) z celkového počtu 160 pacientů (graf 1). U 106 pacientů byla litiáza nalezena endoskopicky. U 10 pacientů (6x GSM, 4x GP) diagnostikovaných UZ vyšetřením nebyla litiáza pro intraparenchymatózní lokalizaci endoskopu dostupná. V souboru pacientů s  litiázou bylo 65 (56 %) žen a 51 (44 %) mužů o průměrném věku 45 let.

3.2 Distribuce litiázy

V souboru 116 pacientů s litiázou mělo 96 (83 %) pacientů postiženou GSM a 20 (17 %) pacientů GP (graf 2). U 31 (27 %) pacientů jsme prokázali litiázu vícečetnou - 26 (27 %) GSM,5 (25 %) GP. U 3 (2,6 %) pacientů bylo postižení bilaterální (GSM).

Celkem jsme endoskopicky nalezli 156 konkrementů o průměrné velikosti 5,52 mm. Sto dvacet šest (81 %) konkrementů bylo nalezeno v GSM a 30 (19 %) konkrementů v GP. Lokalizaci jednotlivých konkrementů ve vývodném systému uvádí tabulka 1.

3.3 Terapeutické výsledky ve vztahu k lokalizaci a velikosti konkrementů

Počet a průměrnou velikost konkrementů v jednotlivých lokalizacích s úspěšností v jejich odstranění uvádí tabulka 1.

GSM - naše celková úspěšnost v eliminaci konkrementů byla 64%. V oblasti hlavního vývodu distálně od hilu jsme byli úspěšní ve 100 % případů. Velikost konkrementů zde určovala pouze techniku odstranění intraduktální nebo extraduktální. Naopak  u hilových a v proximálním větvení uložených konkrementů byla naše úspěšnost pouhých 30 %, respektive 20 %. Průměrná velikost odstraněných konkrementů z této lokalizace byla pouhých 3,4, respektive 3 mm, vázána pouze na intraduktální techniku. Dvacet pět neodstraněných konkrementů z oblasti hilu GSM mělo průměrnou velikost 7,5 mm a tyto konkrementy byly zánětlivě fixovány ke stěnám vývodu.

GP - naše celková úspěšnost v eliminaci konkrementů byla 70%. Z oblasti hlavního vývodu se nám podařilo odstranit 14 (87,5 %) konkrementů. Největší konkrement odstraněný intraduktálně měl velikost 5 mm. Čtyřikrát pak byla volena kombinovaná SE navigovaná extraorální technika na objemné konkrementy o průměrné velikosti 8 mm. Naše úspěšnost v jejich odstranění byla 100%. Ze 14 konkrementů v oblasti proximálního větvení se nám intraduktální technikou podařilo odstranit 7 (50 %) konkrementů, jejichž průměrná velikost byla pouhých 2,25 mm. Úspěšnost eliminace endoskopicky nalezené litiázy ve vztahu k pacientům uvádí schéma (obr. 5).

3.4 Spolehlivost ultrasonografie v diagnostice litiázy

Z celkového počtu 160 podstoupilo 158 pacientů diagnostické UZ vyšetření (2 pacienti podstoupili výkon na základě výsledku kombinace RTG + sialografie). Celkem 88 (56 %) pacientů bylo indikováno k výkonu s UZ nálezem litiázy. U 7 (4 %) pacientů byl UZ předpokládaný konkrement v hlavním vývodu SE vyšetřením vyloučen. Naopak u 33 (21 %) pacientů s negativním UZ nálezem byla sialoendoskopicky litiáza nalezena. Nejmenší spolehlivost UZ jsme prokázali v distální a mediální porci Wartonova vývodu. Celkem 25 % UZ vyšetření bylo tedy diagnosticky neúspěšných. Senzitivita UZ vyšetření v diagnostice litiázy byla 71%, specificita 84%. U 10 pacientů byla naopak klinicky a UZ zřejmá litiáza pro svou intraparenchymatózní lokalizaci sialoendoskopicky nedostupná. Senzitivita SE v diagnostice litiázy byla 91%, specificita přirozeně 100%.

4. DISKUSE

Komplex miniinvazivní funkční léčby v problematice sialolitiázy je v dnešní době již všeobecně uznáván. SE a miniinvazivní žlázu šetřící chirurgické techniky jsou standardně kombinovány s UZ navigovanou terapií rázovými vlnami (ESWL - extracorporeal schock wave lithotripsy) a postupně byly nastaveny standardy v indikacích jednotlivých technik (6). Dynamický rozvoj tohoto odvětví v posledních 20 letech bohužel nebyl v České republice zaznamenán, proto naše zkušenosti zatím jen vzdáleně kopírují soudobou praxi v zahraničních specializovaných centrech. U drobných, volných konkrementů GSM i GP je metodou první volby intraduktální endoskopická extrakce (2, 6, 8, 11, 15). Objemné konkrementy, jejichž velikost neumožňuje intraduktální manipulaci, jsou v případě GSM indikovány k intraorální sialolitektomii, která je upřednostňována před ESWL (6, 8, 13, 14, 15). Naopak u GP jsou objemné konkrementy do velikosti 7 mm přednostně řešeny ESWL s udávanou úspěšností v kompletní eliminaci 60 % a dalších 30 % pacientů je zbaveno klinických obtíží (4, 6, 12). Extraorální sialoendoskopicky navigovaná sialolitektomie GP je vzhledem k nutnosti zevní incize a relativnímu riziku pro faciální nerv vyhrazena spíše jen pro případy neúspěchu ostatních technik (6). V poslední době bylo uveřejněno několik novějších studií o využití intraduktální laserové litotripse v případě primárně endoskopicky neřešitelné litiázy. Zejména použití Thulium-YAG laseru v kombinaci s následnou endoskopickou extrakcí fragmentů bylo vyhodnoceno jako poměrně bezpečná technika sialolitektomie. Úspěšnost ve srovnání s  ESWL byla srovnatelná u GP a dokonce dvakrát vyšší u GSM (3). Přes tyto optimistické výsledky se pro nemalá rizika iatrogenního poškození měkkých tkání příliš nemění dlouhodobě rezervovaný postoj k této technice, založený na původních zkušenostech sialoendoskopických průkopníků. Intraduktální laserová litotripse v problematice sialolitiázy ani dnes nepatří v předních světových centrech k běžně užívaným metodám (2, 11).

V našem souboru jsme při nedostupnosti ESWL byli omezeni na techniku sialoendoskopie a miniinvazivní chirurgie, respektive jejich kombinace. Z naší zkušenosti má u konkrementů uložených distálně od hilu žlázy jejich velikost a vzdálenost od ústí vývodu vliv pouze na typ volené techniky sialolitektomie a její obtížnost, ale nemá zásadní význam pro úspěšnost odstranění. V oblasti proximálního větvení GSM i GP mají naopak jen konkrementy menší než 3 mm reálnou naději na endoskopické odstranění. U konkrementů, které svou velikostí neumožňují intraduktální manipulaci nebo jsou svou intraparenchymatózní lokalizací endoskopu již nedostupné, je UZ navigovaná ESWL pravděpodobně jedinou alternativou úspěšné MIL v této oblasti. Zde lze spatřovat naši první rezervu do budoucna. Klíčovou skupinou v rozdílné celkové úspěšnosti MIL našeho souboru 61 % oproti udávaným více než 80 % (6, 8, 15) byla ale početná skupina pacientů s objemnou hilovou litiázou GSM. Distribuce nalezených konkrementů ve vývodu GSM v našem souboru se lišila od běžně udávané. Jen 29 % hilových konkrementů GSM může být snad vysvětleno naší přílišnou striktností v klinickém vymezení hilové oblasti oproti 57 % v literatuře udávaným jinými autory (5, 11). Některé námi odstraněné konkrementy v dorzálních partiích spodiny úst mohly být patrně řazeny již k hilové/perihilární litiáze GSM. U 25 pacientů jsme endoskopicky nalezli objemnou litiázu v oblasti primárního větvení GSM, kterou jsme v našem souboru identifikovali jako hilovou. Někteří autoři (7, 13) uvádějí, že po získání dostatečné erudice je možné intraorální hilovou sialolitektomii provádět v lokální anestezii. Přesto jsme po několika primárních neúspěších od indikace této techniky ustoupili. Z naší dosavadní zkušenosti je anatomická dostupnost samotného hilu GSM přes výběr dobře spolupracujících pacientů vázána na celkovou anestezii. Skutečnost, že tento postup „miniinvazivní“ léčby již postrádal výhodu vyhnutí se celkové anestezii a zároveň negarantoval pacientovi úspěch záchovného výkonu, byla důvodem, proč nebyla v minulých letech na našem pracovišti intraorální hilová sialolitektomie GSM v celkové anestezii indikována. V těchto případech jsme nepovažovali za nutné vyhnout se osvědčenému resekčnímu výkonu za každou cenu a SE sloužila pouze jako diagnostická metoda objektivně potvrzující postižení a nemožnost intraduktální manipulace. Současnou praxí na naší klinice je v těchto případech ponechat volbu mezi záchovným výkonem v celkové anestezii a klasickou resekcí GSM na rozhodnutí pacienta. Je pravděpodobné, že s postupným nabýváním větší chirurgické jistoty s tímto typem výkonu a vyhodnocením vlastních čísel jeho úspěšnosti, budou časem i naše doporučení více jednoznačná. Udávaná úspěšnost intraorální hilové sialolitektomie GSM v celkové anestezii je více než 90% (1). Při aplikaci této procentuální úspěšnosti na skupinu25 pacientů s objemnou hilovou litiázou GSM by se teoreticky celková úspěšnost MIL i v našem souboru posunula nad 82 %. Z vyhodnocených výsledků jsme mohli tedy konstatovat, že až na tuto skupinu pacientů byla naše úspěšnost v MIL téměř srovnatelná s výsledky dosahovanými v zahraničí. Zde je zřejmá naše druhá rezerva v miniinvazivní léčbě sialolitiázy do budoucna.

Vzhledem k tomu, že klinická prevalence sialolitiázy je pouhých 0,45 %, je v mnoha publikacích opakovaně zmiňována nutnost centralizace pacientů na specializovaná pracoviště, neboť úspěšnost MIL je v přímé úměře s množstvím prováděných výkonů. Iro a spol. (6) ve svém přehledovém článku tuto pravděpodobnou podmínku úspěšné MIL dokonce vyčíslili s předpokladem jednoho specializovaného pracoviště na 1-2 milionů obyvatel. Dle této úvahy pouze taková situace umožňuje získání adekvátních zkušeností i potřebného přístrojového vybavení k možnosti zajištění nejvyššího standardu MIL. Zcela pochopitelná snaha každého pracoviště prezentovat se nejmodernější soudobou technikou by mohla být co do efektivnosti léčby kontraproduktivní.

Zajímavým číslem v našem souboru, které výrazně převyšovalo hodnotu udávanou v literatuře, bylo 26 (27 %) pacientů s prokázanou vícečetnou litiázou GSM. Přestože nedovedeme vysvětlit důvod takto vysokého čísla, lze z  tohoto výsledku pro sialolitiázu GSM formulovat jistá léčebná doporučení. Z naší zkušenosti je úspěšné zhojení neoostia vývodu po sialolitektomii podmíněno restitucí funkce původně obturované žlázy, kdy uvolněná slina formuje novou anatomickou situaci. V případě duplicitního nezjištěného konkrementu či stenózy proximálněji ve vývodu může dojít k narušení tohoto přirozeného procesu, následkem čehož dochází k jizvení a postupně úplné ztrátě funkce vývodu. Z tohoto pohledu by i snadno odstranitelné konkrementy v distální porci Wartonova vývodu měly být pravděpodobně řešeny jako součást MIL s následnou SE v jedné době či ihned po zklidnění nálezu v případě akutní purulentní sialoadenitidy k prevenci možných komplikací.

5. ZÁVĚR

Z naší zkušenosti považujeme SE za metodu, která zásadně mění zavedené chápání léčby obstrukční choroby slinné žlázy. SE radikálně snižuje procento pacientů s nevysvětlenou etiologií obstrukce a u sialolitiázy procento pacientů, kteří by v případě konvenčního vyšetřovacího i léčebného postupu dospěli k sialoadenektomii. S výjimkou litiázy proximálního větvení v parenchymu žlázy se zdá, že vzájemný překryv v indikačních kritériích umožňuje dosahovat srovnatelných výsledků v miniinvazivní léčbě sialolitiázy i přes nedostupnost UZ navigované ESWL, jak uvádějí i zahraniční autoři. Tato skutečnost by však nijak neměla ovlivnit snahu o zavedení celého funkčního komplexu miniinvazivní léčby, která by měla být centralizována na specializovaných pracovištích. Množství takových pracovišť by pak mělo logicky odrážet velikost populace České republiky, aby tak byly splněny podmínky k možnému dosažení potřebné erudice v nabízené péči.

Tato práce byla podpořena záměrem výzkumné organizace ÚVN – VFN (ZRO MO 1012).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jan Rotnágl

ORL klinika 3. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: jan.rotnagl@uvn.cz