Možnosti chirurgického využití Thulium laseru v otorinolaryngologii u dětských pacientů

Souhrn

Chirurgická terapie laserem v otorinolaryngologii je využívána již desítky let. Různé typy laserů mají odlišné vlastnosti a možnosti použití. Thulium laser v sobě kombinuje účinky kvalitního řezu, dobré hemostázy a mělkého průniku do tkání. Jeho použití je možné i pro minimálně invazivní chirurgické výkony v dětské otorinolaryngologii. Retrospektivně byl hodnocen soubor 34 pacientů ve stáří od 5 dní do 19 let, operovaných technikou Thulium laseru na KDORL FN Brno a LF MU v období od 05/12 do 11/13. Z tohoto souboru 16 pacientů podstoupilo operační výkon v oblasti nosu, kde bylo nejčastějším výkonem chirurgické řešení vrozené choanální atrézie - 5 případů. Druhým nejvíce zastoupeným výkonem bylo chirurgické ošetření neprůchodnosti slzných cest - 10 pacientů podstoupilo dakryocystorinostomii. Z naší studie vyplývá, že tato metoda má mnohostranné využití a je bezpečná i u nejmenších dětí.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Thulium laser, laserové operace v otorinolaryngologii, dětský věk

ÚVOD

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation = zesílení světla stimulovanou emisí záření) je výkonný generátor produkující intenzivní, kolimovaný paprsek koherentního a monochromatického světla. Lasery pro medicínské účely se dělí na výkonové - k chirurgickým účelům - a biostimulační, využívající účinek protizánětlivý a regenerační. První použití laseru v humánní chirurgii se uskutečnilo v roce 1961 při léčbě tumoru retiny. K širšímu využití laseru došlo v 70. letech minulého století, kdy byla objevena flexibilní světlovodná vlákna a započala éra použití laseru při endoskopických výkonech. Pro chirurgické využití má největší význam kolimace laserového paprsku, tj. seřízení osy paprsku.

Ta umožňuje vysokou koncentraci energie a je využívána k ablaci tkání (11). Jednotlivé typy výkonnostních laserů mají různé vlnové délky, a proto se liší ve svých vlastnostech a mají odlišné možnosti použití. Laserové techniky mohou být kontaktní a nekontaktní. Kontaktní technika je využívána při šetrnějších chirurgických výkonech, kdy hrot vlákna má funkci horkého nože, který účinně řeže a současně koaguluje s minimálním poškozením okolních tkání (14). Od 80. let dvacátého století se laser stal nedílnou součástí instrumentária v otorinolaryngologii. Použitím různých typů laserů (CO₂, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG, argonový, diodový laser) je možno provést celou řadu operací od jemných fonochirurgických až po rozsáhlé onkologické (12).

V endolaryngeální chirurgii je nejčastěji používán CO₂ laser, jehož paprsek je přenášen na místo určení systémem skloubených trubic (artikulačních ramen). CO₂ laser bývá spojen s mikroskopem, což umožňuje jeho přesné zacílení. Vedení paprsku přes mikromanipulátor mikroskopu významně rozšířilo možnosti jeho použití, zejména v laryngologii a ušní chirurgii. KTP laser dovoluje výbornou chirurgickou excizi s minimálním poškozením okolní tkáně. Využití této techniky je vhodné v chirurgii ucha, hrtanu a při funkční endonazální chirurgii.

Nd:YAG (Neodym Yttrium Aluminium Garnet) proniká hluboko do tkání a využívá se u obstrukčních tracheobronchiálních a jícnových lézí, k fotokoagulaci vaskulárních tumorů a lymfangiomů. Ho:YAG (Holmium YAT) se vyznačuje dobrými koagulačními vlastnostmi a malým průnikem do hloubky tkání. Mezi jeho aplikace patří dekomprese lícního nervu a endoskopická chirurgie paranazálních dutin.

Diodový laser je malých rozměrů, přenosný a nevyžaduje chladící systém, což zvyšuje jeho oblibu. Při jeho použití nedochází ke stimulaci a poškození okolních struktur.

Argonový laser se nejčastěji uplatňuje v léčbě vaskulárních kožních nádorů a jeho využití je možné také v třmínkové chirurgii (2, 12).

Thulim laser spojuje všechny výhody existujících laserových principů v jediném přístroji. Kombinuje výhody řezání a ablace CO₂ laseru, ale není zde potřeba kloubového držáku zrcátka. Thulium laser dosahuje vynikající hemostázy jako Nd:YAG nebo diodový laser, ale nehrozí riziko hluboké tkáňové penetrace. Poskytuje vynikající tkáňové odpařování, ale na rozdíl od KTP laseru bez významného poklesu účinnosti. Účinek Thulium laseru na tkáně je mělký a řezné okraje jsou hladké a čisté. Laserové záření je vedeno do operačního pole prostřednictvím víceúčelových nebo jednorázových flexibilních vláken. Jeho použití je ideální pro zákroky endoskopické, laparoskopické i v minimálně invazivní chirurgii. Thulium laser má výborné hemostatické vlastnosti a významně omezuje krevní ztráty. Následné hojení není provázeno otoky a tkáně rychleji regenerují. Použití této laserové techniky má výhody v přesné chirurgii, je bezpečné, zajišťuje kratší dobu hojení, a tím i kratší pooperační péči (19). Laserová technika se častěji používá v medicíně dospělého věku, ale použití Thulium laseru je bezpečné i u dětí (3, 8).

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně byl hodnocen soubor 34 pacientů, kteří podstoupili operační zákrok technikou Thulium laseru v ORL oblasti na KDORL FN a LF MU Brno v období od 05/12 do 11/13. V souboru bylo 16 chlapců (47 %) a 18 dívek (53 %). Průměrný věk byl 5,9 let v rozmezí od 5 dní po narození do 19 let. Hodnocených operačních zákroků bylo celkem 35, neboť u jednoho pacienta ze souboru byl ve sledovaném období proveden další výkon laserem. Prvním výkonem byla rekanalizace choany, druhým provedeným zákrokem byla dakryocystorinostomie (graf 1).

Pacienti byli operováni Tm:YAG laserem s výkonem 1 – 15 wattů. Jedná se o thuliový laser RevoLix junior. Zařízení emituje záření o vlnové délce 2013 nm v režimu spojité vlny. Může pracovat také v pulzním režimu, kdy nastavitelná délka trvání impulzu je 50 – 1000 ms. Interakce laserového záření s tkání je založena na silné absorpci 2mikronového záření molekulami vody. Laserový paprsek proniká do tkáně do hloubky 0,5 mm. Záření je vedeno vláknem z křemenného skla a jeho konec je připojen k aplikátoru. Jeho použití je možné i ve vodném prostředí, kdy tkáň, která je vzdálena 1 až 4 mm od konce vlákna, je chráněna před zasažením. Toto zařízení je možné použít v kontaktním i bezkontaktním režimu. V chirurgii je využíván k incizi, excizi i koagulaci měkkých tkání.

Ve sledovaném souboru byla nejvíce využita laserová technika při chirurgii a ošetření patologických stavů v nosní dutině: v 16 případech. V 5 případech byly rekanalizovány choany při vrozené atrézii. Jedenkrát byla řešena oboustranná atrézie u 5denního novorozence a ve 4 případech jednostranná choanální atrézie. Čtyřikrát byly rozrušeny synechie, které vznikly po endonazálních výkonech v předchozích letech. Ve dvou případech byla provedena laserová turbinoplastika, ve dvou případech byly ošetřeny venektázie v oblasti locus Kiesselbachi.

Ve dvou případech byla odstraněna patologická rezistence z oblasti nosního septa, kde byl histologicky verifikován 1x low-grade mukoepidermoidní karcinom u 19leté dívky a ve druhém případě byl zjištěn vaskulární polyp nosního septa. V jednom případě byl využit laser při exstirpaci angiofibromu nosohltanu endonazálním přístupem.

Ve sledovaném souboru dále podstoupilo 10 pacientů dakryocystorinostomii. Při tomto operačním výkonu byl laser použit k šetrnému odloučení sliznice před proniknutím do slzného vaku, které nebylo provázeno krvácením. Tento postup si následně nevyžaduje nutnost zavedení přední mastné tamponády do nosní dutiny k omezení postoperačního krvácení, jak tomu bývá při použití klasické endonazální techniky. To má velký význam zejména u kojených dětí, kterým je tak umožněno fyziologické dýchání nosem při kojení.

K exstirpaci byl laser využit v pěti případech, konkrétně: 2x při exstirpaci hemangiomu ze zevního zvukovodu a 3x při exstirpaci lymfangiomu. V jednom případě byl lymfangiom lokalizován v jazyku, 1x v oblasti zadní stěny hltanu a v jednom případě v supraklavikulární oblasti.

V dalších indikacích byla tato technika použita ve dvou případech k discizi podjazykové uzdičky a ve dvou případech byla provedena tonzilektomie (graf 2, graf 3).

Pacienti byli pooperačně sledováni v pravidelných intervalech. Doba hojení nepřesahovala dva týdny. Protrahované hojení se vyskytlo pouze u 19leté polymorbidní pacientky s Mafucciho syndromem (mnohočetná enchondromatóza a hemangiomatóza), kdy doba léčení trvala 23 dní. Pacientka byla operována pro hemangiom v zevním zvukovodu.

Mírné protrahované krvácení se objevilo u 5denního nedonošeného novorozence, který byl operován pro oboustrannou vrozenou choanální atrézii. U tohoto pacienta byla zjištěna vrozená hemokoagulační porucha - deficit faktoru VII. Závažné komplikace nebyly zaznamenány.

DISKUSE

Chirurgické zákroky v oblasti dýchacích a polykacích cest se vyznačují několika zvláštnostmi. Přístup do těchto oblastí je ztížený a omezený. Perioperační krvácení z hojně prokrvených tkání zhoršuje přehlednost operačního pole, a to zvláště u endoskopických výkonů. Laserová technika přináší řadu výhod a využití zejména v oblasti endolaryngeální a endonazální chirurgie (18).

V laryngologii dominuje použití CO₂ laseru u dospělých pacientů při endoskopické chirurgii nádorů laryngu a hypofaryngu (1, 6). Přesnost a šetrná chirurgie při použití této metody se také využívá u řady fonochirurgických výkonů, v řešení glotických a subglotických stenóz i recidivující papilomatózy hrtanu (4, 15). Z literatury jsou dostupné údaje i o použití laserové terapie při řešení problematiky subglotických hemangiomů a subgloticky uložených cyst v dětském věku (3, 8). S využitím v této oblasti nemáme zatím vlastní zkušenosti.

V oblasti rinologie se využívá dobrých hemostatických vlastností laseru, kdy je operační pole dostatečně přehledné a odpadá nutnost vložení přední mastné tamponády do nosní dutiny k zabránění postoperačního krvácení. Nezbytná je ovšem dostatečná zkušenost rinochirurga v endoskopické endonazální operační technice. Nejčastějšími indikacemi jsou konchotomie, polypektomie a zákroky v oblasti ostiomeatálního komplexu (5, 21). V dětské rinochirurgii se použití laseru významně uplatňuje při řešení vrozené choanální atrézie (10, 16) a při řešení neprůchodnosti slzných cest (9, 20). Rutinně je tato metoda využívána při dakryocystorinostomiích, což potvrzují i počty laserem asistovaných DCRS v našem souboru pacientů.

V oblasti otologie se v některých indikacích uplatňuje bezdotyková schopnost laseru při fenestraci pohyblivé ploténky třmínku při operaci otosklerózy. Mezi další indikace se řadí laserová myringotomie v terapii chronické sekretorické otitidy (17).

V oblasti hltanu je možné tuto techniku použít jako alternativu ke klasickému instrumentáriu v oblasti tonzil (tonzilektomie, tonzilotomie) a při řešení onkologické problematiky v oblasti orofaryngu. Při tonzilektomii je výhodou rychlost a relativní bezkrevnost výkonu, ale nevýhodou pro pacienta je mírně prodloužená doba hojení a vyšší postoperační bolestivost proti klasické tonzilektomii nebo tonzilotomii.

Laserem asistovaná uvulopalatoplastika je prověřenou a velmi užívanou metodou při řešení ronchopatie a obstrukční spánkové apnoe u dospělých pacientů.

Celkové výhody laser terapie jsou: výborné hemostatické vlastnosti, a tím omezené krevní ztráty, cílená a přesná chirurgie s omezením devastačního účinku na okolní tkáně, příznivé hojení a kratší doba pooperační péče. U dětských pacientů je výhodou také malá velikost instrumentária Thulium laseru, čehož se využívá i u novorozených dětí, kde jsou významně menší anatomické poměry proti starším pacientům.

Kromě řady výhod má tato technika i určité nevýhody. Při používání laserů jsou nutná specifická opatření. Je zapotřebí zabezpečit pracoviště, kde se tato technika používá, je potřeba řádně proškolit personál a vybavit ochrannými pomůckami (speciálními brýlemi) jak pracovníky, kteří s ní zacházejí, tak osoby pobývající v dosahu laserového záření. Jsou nutná také specifická opatření k ochraně pacienta, zejména při endolaryngeálních výkonech v celkové anestezii, kdy je nutné zajištění dýchacích cest speciální endotracheální intubační kanylou. To je nutné k prevenci možného vzplanutí intubační kanyly při interferenci laserového záření a kyslíku. Tyto kanyly nejsou však vždy dostupné pro nejmenší kategorie dětských pacientů, což může omezovat  použití laseru v této oblasti dětské otorinolaryngologie.

Při používání laseru může vzniknout nebezpečí přímo od laserového paprsku i nebezpečí, která s použitím laserového paprsku souvisí nepřímo. Při používání laseru mohou být okem zachyceny odražené paprsky, nejčastěji při kontaktu s lesklým, kovovým předmětem a může dojít k poškození zraku. Nepřímá rizika jsou spojena se zařízením, které paprsek emituje, nebezpečnými látkami, které se ze zařízení uvolňují a zplodin, včetně kouře, který vzniká během chirurgických zákroků. Požární rizika jsou důvodem ostražitosti v prostředích bohatých na kyslík nebo oxid dusný, což jsou výkony v celkové anestezii. Důležitá jsou také celková technická opatření, jako je dostatečně účinné odvětrávání. Některá tato opatření s sebou přinášejí zvýšenou finanční náročnost na zajištění bezpečnosti provozu tohoto zařízení. S rostoucími zkušenostmi s laserovými operacemi a četností těchto výkonů se výskyt možných chirurgických i technických komplikací snižuje (7). V našem souboru jsme při použití Thulium laseru nezaznamenali žádné technické komplikace.

ZÁVĚR

Použití Thulium laseru je bezpečná metoda, která má široké možnosti uplatnění v chirurgické terapii v řadě oblastí otorinolaryngologie také u dětských pacientů. Je alternativní metodou klasické chirurgie a důležitá je správná indikace k jeho využití.

Podpořeno projektem OP VK Věda a vědci pro vzdělanostmoderní společnosti (CZ.1.07/2.3.00/35.0005).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michaela Máchalová, Ph.D.

Klinika dětské otorinolaryngologie

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: machamic@seznam.cz