Postřehy ze studijního pobytu v Hlasovém centru v Pittsburghu

Pittsburgh, kdysi proslulé „ocelové srdce“ USA, kde hledali práci tisíce emigrantů bývalého Československa, se za posledních 30 let změnilo na komplex univerzit, výzkumných zařízení a nemocnic a ročně přivítá přes 3000 zahraničních studentů. V roce 2011 jsem požádal o Ruth Crawford Mitchell Scholarship, byl jsem vybrán, a na čtyři měsíce jsem se stal jedním z nich.

Pittsburgh je druhé největší město Pensylvánie a jeho metropolitní oblast má téměř 2,4 milionu obyvatel (obr. 1). V první polovině 20. století byl Pittsburgh nechvalně proslulý zejména jako ocelové hlavní město světa, znečištění města a okolí bylo výrazné. Po přesunu těžkého průmyslu do Indie a Číny v 60. letech 20. století se město zaměřilo zejména na podporu a rozvoj výzkumu, medicíny a univerzit.

S osmi univerzitami je v současnosti popředním univerzitním městem v USA. Kromě University of Pittsburgh s vynikajícím zdravotnickým komplexem, je Pittsburgh známý díky Carnegie Mellon University, jednou z nejpřednější univerzit v oblasti počítačových technologií v USA (spolupráce s Google a dalšími korporacemi ze Silicon Valley). Dalšími významnými odvětvími, soustřeďujícími se v Pittsburghu, jsou robotika a finanční služby. Mezi partnerská města Pittsburghu patří z České republiky Ostrava a ze Slovenska Prešov. Časopis Forbes v roce 2010 a Economist v roce 2011 vyhlásily Pittsburgh za nejlepší město k bydlení v USA. V Pittsburghu byla vyvinuta první polio vakcína a provedena první dvouorgánová transplantace (srdce a játra). V Pittsburghu vzniklo již v roce 1979 první robotické centrum a uzřel zde světlo světa i první emotikon – smiley :)

Obrovský zdravotnický komplex University of Pittsburgh Medical Centre (UPMC) kromě poskytování nejmodernější zdravotní péče patří k nejvýznamnějším výzkumným zařízením v oblasti medicíny v USA. V současnosti zaměstnává přes 50 000 lidí. V roce 2011 se UPMC umístnilo na 12. místě v žebříčku nejlepších nemocnic USA.

Atmosféra v nemocnici je mnohem klidnější. Lékaři v ambulancích vyšetří za den o něco méně pacientů, a tak mají na pacienty více času. Kromě toho jim pomáhá větší počet středního zdravotního personálu různé úrovně. K pacientům je přistupováno s velkou úctou a trpělivostí. Na druhé straně i pacienti jsou velmi slušní. Vědí, že nemocnice není továrna a doba ošetření se nedá přesně naplánovat. Také vědí, že za svoje peníze a čekání dostanou nejlepší péči. Celkově by se dal vztah lékař-zdravotnický personál-pacient charakterizovat jako velmi korektní a slušný. Také vztahy mezi jednotlivými specializacemi jsou velmi korektní, platí tam zásada, že to není „můj“ nebo „tvůj“ pacient, ale pacient celého zdravotního komplexu, tedy „náš“ pacient, a všichni se snaží, aby byl pacient spokojený.

V léčebném procesu je mnohem více zahrnuta rodina pacienta. Na ambulantní vyšetření přichází většina pacientů s jedním či vícerými rodinnými příslušníky, kteří jsou přítomní v průběhu celého vyšetření a také v průběhu ambulantních operačních výkonů. Také se ptají a diskutují s lékařem o možnostech léčby a prognóze. Na odděleních jsou návštěvní hodiny od 11.00 do 21.00 a přítomnost rodiny u pacienta je vnímaná velmi pozitivně.

ORL klinika UPMC, na které jsem strávil 4 měsíce, poskytuje nejmodernější péči nemoci hlavy a krku. Za cíl mé stáže jsem si vytyčil „nasát“ co nejvíce informací z laryngologie. Proto jsem značnou část své stáže strávil na Hlasovém centru ORL kliniky s Dr. Clarkem Rosenem, jedním z předních světových laryngologů (je např. hlavním autorem knihy „Operative techniques in laryngology“, Springer, 2008). V průběhu stáže jsem zjistil, že mnohé operace děláme víceméně stejně, v některých se naše „filozofie“ do různé míry liší a některé operace do této doby pacientům nenabízíme, nebo jenom v minimálním rozsahu.

Při vyšetření je odebírána velmi podrobná anamnéza. Kromě „standardních“ otázek je zjišťována podrobná farmakologická anamnéza (anticholinergika, ACEI), hypotyreóza, menstruace, neurologické nemoci, revmatologické nemoci, bolest svalů krku zevně, reflux a další faktory, které ovlivňují kvalitu hlasu. Pacient u každého vyšetření standardně vyplňuje několik dotazníků (VHI-10, RSI + podle problémů dotazníky na kašel nebo problémy s dýcháním).

Na hlas je ve Hlasovém centru skutečně kladen velký důraz, většina pacientů absolvuje hlasovou reedukaci vedenou jedním z mnoha hlasových terapeutů. Všechny operace, i ty onkologické, jsou prováděny s tím, že se operatéři snaží zachovat co nejlepší hlas (a tedy i kvalitu života). Zachování nebo zlepšení hlasu lze docílit jednak jemnou mikrochirurgickou technikou operování a jednak řadou operačních zákroků na hlasivkách.

Největší skupinou chirurgických výkonů, kterými lze zlepšit hlas, jsou augmentace hlasivek. Právě tato oblast laryngologie, dle mého názoru, není zatím v České republice dostatečně rozvinuta. Kromě „klasické“ indikace k augmentaci hlasivky, t.j. parézy hlasivky, provádějí na hlasovém centru v Pittsburghu poměrně často augmentaci také u pacientů s atrofickými hlasivkami jako následku stárnutí. Tyto operace jsou ve většině případů prováděny ambulantně v lokální anestezii, v Pittsburghu je provádějí indirektní technikou. Dostatečné a trpělivé znecitlivění hrtanu je nejdůležitějším předpokladem úspěšné augmentace v lokální anestezii. Pacient se před výkonem „umrtvoval“ nejméně 20-30 minut. Nejdříve dýchal asi 20 minut z nebulizátoru roztok lidokainu, poté byl lidokain aplikován na kořen jazyka a epiglotis a posléze přímo na hlasivky. V současnosti provádějí ve většině případů augmentaci nejdříve krátkodobým materiálem (Radiesse Voice Gel, Cymetra), aby si pacient mohl „vyzkoušet“ jak je s efektem operace spokojený. Pokud je spokojený, tak po odeznění účinku po 4-8 týdnech používají dlouhodobější materiál (Radiesse Voice (Calcium Hydroxylapatit = CaHA), autologní tuk). Velký důraz kladou na posuzování kraniokaudální inkompetence hlasivek. Paretická hlasivka je totiž často pod úrovni neparetické, a pokud je provedena jenom augmentace paretické hlasivky, nemusí být efekt na zlepšení hlasu dostatečný. Proto docela často provádějí oboustrannou augmentaci, u pacientů nad 50 let uvažují vhledem k možné atrofii i neparetické hlasivky o oboustranné augmentaci vždy.

Dalšími skupinami operací, které jsou v rámci České republiky prováděny méně často a které jsem mohl v rámci své stáže na Hlasovém centru v Pittsburghu sledovat, byly různé typy medializačních laryngoplastik (např. za použití Goretexu), operace pro glotické, subglotické a tracheální stenózy (laserové ošetření, balónkové dilatace, aplikace Mitomycinu C, rekonstrukce pomoci chrupavky ze žebra, umístnění T-tuby), aplikace botulotoxinu do hlasivek u pacientů se spastickou dysfonií a operace jizev na hlasivkách. Operace zjizvených hlasivek je v současné laryngologii skutečně „výzvou“. Existuje řada technik, výsledky jsou však často neuspokojivé. Dr. Rosen používá (a podle jeho slov s docela dobrými výsledky) k léčbě zjizvených hlasivek tzv. „Gray minithyrotomy“ techniku. U této techniky z malé tyrotomie elevuje zjizvený Reinkeho prostor a posléze tento prostor infiltruje (taky přes tyrotomii) autologním tukem (obr. 2). Tímto způsobem lze docílit rovnoměrné rozložení tuku v Reinkeho prostoru.

Velký důraz klade dr. Rosen na ergonomii při mikrolaryngoskopii (obr. 3). Pacient má při operaci hlavu v úrovni pupku operatéra, operatér má ruce na opěrkách, operuje směrem „dolů“. Aby toho dosáhli, pacienta polohují do Tredelenburgovy polohy.

Kromě Hlasového centra jsem se v rámci stáže věnoval diagnostice, léčbě a rehabilitaci poruch polykání, diagnostice extraezofageálního refluxu (impedance, manometrie, gastrofibroskopie) a pozoroval jsem ORL operace, zejména otologické a onkologické.

Kromě odborné stránky pobytu hodnotím velmi pozitivně i „kulturní“ zkušenost z USA. Potkal jsem hlavně otevřené lidi, ochotné nezištně se podělit o svoje vědomosti, zkušenosti a čas. Lidi, kterým se vůbec nežije jednodušeji než nám v ČR, mnoho z nich je chudších, s minimálními sociálními jistotami. I přesto jsou však spokojenější, klidnější, pořád si nestěžují a vzájemně si přejí dobré.

Čtyři měsíce není až tak dlouhá doba, abych mohl říct, že jsem poznal Ameriku. Na druhé straně je to zkušenost, která mě velmi pozitivně ovlivnila jak v profesionální, tak v osobní rovině. Mnohé poznatky, které jsem si během pobytu v USA neuvědomoval, se začínají vynořovat až nyní s odstupem, a věřím, že mnohé se ještě objeví...

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava