Orbitocelulitida v dětském věku

Souhrn

Retrospektivní studie zabývající se vývojem výskytu orbitocelulitid v dětském věku a možnostech terapie. Soubor dětí léčených mezi lety 2007–2011 na KDORL. U všech studovaných pacientů byla potvrzena diagnóza akutní sinusitidy s převahou maxilární sinusitidy. Ze 107 pacientů bylo 65 hospitalizováno a v 9 případech byla provedena operace metodou FESS. Ze získaných výsledků vyplývá nutnost včasně nasazené terapie, a to antibiotické, a další doplňkové terapie, hlavně pak lokálními nosními kortikosteroidy, jejichž význam v užívání v posledních letech stoupá.

Klíčová slova:
orbitocelulitis, sinusitis, nosní kortikosteroidy, FESS.

Úvod

Orbitocelulitida u dětí vzniká jako komplikace akutních sinusitid. Incidence akutních sinusitid u dětí je velká, vzniká nejčastěji z akutních virových rhinosinusitid. Na tento zánětlivý terén pak nasedají bakteriální infekce (nejčastěji Streptococus pneumonie) a serózní sekrece se mění na purulentní, dochází k otoku nosních sliznic, k zneprůchodnění přirozeného ústní paranazálních dutin, a tím i znemožnění jejich přirozené drenáže. V dětském věku je diagnostika sinusitid ztížena nedokončením vývoje paranazálních dutin. Dětští pacienti přicházejí do ORL ambulance nejčastěji s hnisavou rýmou, pocitem ucpaného nosu, horečkami a někdy i bolestmi hlavy. Tito pacienti jsou mnohdy celé týdny léčeni jen nosnímu kapkami bez další přídavné terapie. V dětském věku jsou kosti celkově poréznější než v dospělém věku, kostní švy jsou volnější. Infekce pak může přecházet narušením kostěného krytu do dalších lebečních oddílů. Kromě metody per continuatem jsou další metody šíření infekce z primárního fokusu paranazálních dutin cévní, perineurální, lymfatická, přes úrazové nebo pooperační defekty. Podle lokalizace šíření infekce z primárního fokusu se dělí komplikace sinusitid na (2):

Kostní: Jedná s o místní narušení přiléhající kosti zánětlivým procesem a infekcí kosti-ostitida, periostida, osteomyelitida a subperiostální absces. Tyto stavy se pak mohou dále šířit na další kostěné i nekostěné části hlavy.

Nitrolební: Meningitida, subdurální a mozkový absces, trombóza nitrolebních splavů. Příznaky těchto stavů mohou být z počátku zcela diskrétní. Pokud se infekce dostane na mozkové obaly, typickými projevy jsou meningenální příznaky, pozitivní likvorový nález, horečky, bolesti hlavy, zvracení a končí až poruchou vědomí a komatem. Pokud se v nitrolební prokáže lokalizovaný zánětlivý proces, je kromě intenzivní antibiotické terapie indikován chirurgický výkon.

Očnicové: Třetí typickou komplikací sinusitid jsou očnicové komplikace, obecně nazývané jako orbitocelulitidy. 

Jako orbitocelulitidu označujeme zánět měkkých tkání oblasti očnice s typickým nálezem otoku víček se zúžením oční štěrbiny, protruzí bulbu, chemózou spojivky společně s dalšími přiznaky souvisejícími s akutní sinusitidou (horečky, bolesti hlavy, nosní příznaky). Jedná se o bakteriální zánět nasedající původně na virové onemocnění nosu a nasofaryngu.

Původcem jsou nejčastěji streptokoky, pneumokoky, stafylokoky a Haemophilus influenzae skupiny B. U dětí tyto zánětlivé komplikace téměř vždy souvisejí se zánětem paranazálních dutin. Z těchto dutin se pak zánět dále šíří přes místo nejmenšího odporu nejtenčím kostěným krytem přes lamina papyracea čichové kosti. Pojem orbitocelulitida definuje širší škálu poškození z patologicko-anatomického hlediska od zánětu okolních měkkých tkání - celulitid - až po orbitální absces. Klinické příznaky závisí na míře poškození. Typickými příznaky orbitocelulitidy je bolestivý otok víček, z počátku viditelný jen při vnitřním očním koutku. Při rozvinutějším nálezu dochází k protruzi bulbu v axiálním směru, chemóze spojivky, celkově se zhorší pohyblivost bulbu a může dojít i ke zhoršení vizu. Dojde-li k nahromadění hnisu mezi periorbitou a paranazální dutinou, bulbus je touto kolekcí deviován. Při neléčení tohoto stavu může dojít až k amauróze (slepotě) a vzniku nitrolebních komplikací přestupem infekce podél optického nervu a cév (8).

Dle staré klasifikace se orbitocelulitidy dělí takto (Chandler):

1. pre-septální cellulitis
2. subperiosteální edém
3. superiostální absces
4. orbitální absces
5. tromboflebitida kavernózního splavu

Podle novějšího způsobu dělení se orbitocelulitidy podle závažnosti rozdělují na preseptální (I. fáze) a postseptální (II. fáze) (6, 9).

Preseptální fáze je mnohem častější a představuje kolem 80 % všech případů orbitocelulitid. Postseptální je raritnější, ale o to s vážnějšími možnými následky.Vzhledem k průběhu infekce retrobulbárně hrozí komprese zrakového nervu a pravděpodobnost přechodu v intrakraniální infekci.

Cíle studie

Cílem studie je zhodnotit vývoj výskytu orbitocellulitis v dětském věku. Zhodnocen byl i vývoj terapie tohoto onemocnění a její vliv na počet komplikací u této diagnózy.

Materiál a metodika

Retrospektivně byli studovaní pacienti ošetřeni na KDORL LF MU a FN Brno mezi lety 2007 – 2011. Za tuto dobu byl zhodnocen soubor 107 pacientů minimálně s lehkou formou orbitocelulitidy. Ze studie byli vyjmuti pacienti, kdy otok očního víčka nesouvisel s nálezem sinusitidy, tedy byli to pacienti po úrazech, s konjunktivitidami, nebo například po různých alergických reakcích. U všech studovaných dětí se jednalo o jednostrannou orbitocelulitidu.

Diagnostika:

V první fázi byl pacient, většinou za spolupráce jeho rodiče, zhodnocen anamnesticky. Zjišťovala se délka trvání otoku, horečky, nosní příznaky, zda již byla nasazena terapie atd. Pak bylo u studovaných pacientů provedeno RTG vyšetření paranazálních dutin. RTG vyšetření se neprovádělo jen u malých dětí do 3 let, kdy výsledek rentgenového nálezu může být zkreslen zatím neúplnou pneumatizací PN, a tím rizikem falešně pozitivního výsledku. U hospitalizovaných pacientů bylo v některých případech pak ještě doplněno CT vyšetření. Dále byl zhodnocen klinický nález. Pacienti byli v prvé fázi vyšetřeni rhinoskopicky s nálezem akutní, často hnisavé rhinitidy s prosáknutím nosních sliznic. Dále byl hodnocen zevní nález, tedy míra otoku očního víčka a okolních tkání; zda je zachována oční štěrbina, proptóza, porucha hybnosti bulbu a míra poškození vizu.

U některých pacientů pak byly dalším pomocníkem zánětlivé ukazatele - hlavně CRP, které bylo odebráno na jiném pracovišti.

Terapie:

U všech pacientů byla nasazena antibiotická terapie. Nejčastěji byly pro léčbu nasazeny Cefalosporiny a Linkosamidy, v menší míře pak antibiotika penicilinové řady. U hospitalizovaných pacientů byla většinou volena terapie antibiotiky i.v., kdy ve většině případů byla volena antibiotika linkosamidové řady (tab. 1).

Další nedílnou součástí terapie bylo podávání nosních kapek s dekongescenčními účinky, salické roztoky a antihistaminika. V posledních letech stále vzrůstá využití lokálních nosních kortikosteroidních sprejů. Díky jejich vazokonstrikčním, antiproliferativním a protizánětlivým účinkům dochází z resorpci zánětlivého edému a uvolnění sliznic nosních dutin. V minulosti se tyto přípravky používaly jen k léčbě závažnějších stavů u polypózy a neužívaly se u dětí pro jejich riziko systémového vstřebávání, ale nejnovější přípravky již mají téměř nulovou vstřebatelnost do organismu, jsou tedy bezpečné i v dětském věku. Největší nárůst používání lokálních kortikosteroidních sprejů můžeme pozorovat v minulých 2 letech, kdy již 52 % dětských pacientů bylo těmito spreji přeléčeno (graf 1).

Operační řešení: 

Vzhledem k dětskému věku pacientů byla volena mikroinvazivní technika FESS – funkční endoskopická chirurgie. Na rozdíl od klasického zevního přístupu při této metodě nedochází k porušení kůže pacienta a tento výkon nezanechává zevní jizvy. Nevýhodou může být hůře přehledné operační pole a je proto třeba zkušeného operatéra.

Výsledky studie:

Z celkově vyšetřených 107 pacientů bylo u 95 pacientů provedeno RTG PND. Ve 12 případech se RTG vyšetření neprovádělo z důvodu nízkého věku (tab. 2).

V průběhu studovaných 5 let nebyly pozorovány větší změny v počtech případů s orbitocelulitidou. Ve srovnání s lety 2000 – 2001 se počet těchto pacientů zdvojnásobil (tab. 3, graf 2).

Míra hospitalizace se průběhu 5 let mírně měnila s klesající tendencí. Z celkových 107 pacientů mezi lety 2007–2011 bylo hospitalizováno 65 pacientů z důvodu závažnějšího klinického nálezu (graf 3). 

U 22 pacientů (34 % všech hospitalizovaných ) byl nález natolik závažný, že bylo indikováno CT vyšetření k upřesnění nálezu. Z vyšetřovaných dětí byl v 9 případech (14 % všech hospitalizovaných, 8,4 % všech vyšetřovaných pacientů s orbitocelulitidou na KDORL 2007–2011) stanoven nález subperiostálního nebo orbitálního abscesu. Tito pacienti byli indikováni k operačnímu řešení metodou FESS (funkční endoskopická operace) přes nosní dutinu, popřípadě byla PND sanována cestou sinoskopie.

Všichni tito pacienti byli operováni mezi lety 2007–2009. Mezi lety 2010–2011 se na KDORL neobjevil žádný akutní případ orbitocelulitidy, který by vyžadoval urgentní operační výkon. Pouze u 2 pacientů (oba hospitalizováni v roce 2011) s přetrvávajícím zastřením maxilárních PND byla až po přeléčení akutního stavu provedena atrostomie. Tito pacienti však nebyli do studie započítáni.

Diskuse

Dle výsledků studie je zřejmé, že počty pacientů s orbitocelulitidou za posledních 10 let spíše rostou, avšak díky možnostem léčby ubývá komplikací vyžadujících chirurgickou intervenci. Ve studovaném souboru se nejčastěji infekce šířila z primárního ložiska maxilární sinusitidy (cca 65 % pacientů). S tímto nálezem nesouhlasí výsledky některých zahraničních studií. Botting (1) a spol. zaznamenali primární ložisko v etmoidálních sklípcích u více jak 86 % pacientů, v naší studii to bylo dle výsledků RTG jen cca 33 %.

Jistý pozitivní efekt dokazuje zahájení léčby pomocí nazálních kortikoidů. Ty mají svým působením efekt jak na alergické projevy, tak svým účinkem působí dlouhodobě protizánětlivě a jsou již zaznamenány výsledky u chronických sinusitid. Dle japonské studie Nonaka (5) a spol. došlo k výraznému zlepšení CT nálezů na PND po 6-12měsíčním přeléčení nazálními kortikoidy. Podobné výsledky zaznamenává i americká studie (4), která však varuje před nežádoucími účinky kortikosteroidů, a to hlavně lokálními: vysušení nosní sliznice, tvorba krust, epistaxe nebo až perforace septa. Dle této studie původně nejpoužívanější dexametason se již nedoporučuje pro lokální použití pro léčbu alergické rýmy a sinusitidy, avšak jeho nejlepší efekt na nosní polypózu je nesporný. Mnohem bezpečnější je druhá generace nosních kortikoidů - beclometason a triamcinolon s již minimálními nežádoucími účinky a velmi malým přechodem do systémového oběhu. Nejnovější generací je pak flutikason, u kterého se udává až nulová vstřebatelnost do systémového oběhu.

Při nelepšícím se nálezu je indikováno operační řešení. Na KDORL byly všechny případy řešeny metodou endonazální chirurgie. Na jiných pracovištích jsou však používány především metody se zevním přístupem. Sýba (7) a spol. publikovali studii, kdy pediatričtí pacienti s komplikovanou orbitocelulitidou byli vždy operování zevní cestou. Na tomto pracovišti byla také součástí terapie dětských pacientů punkce PND, která se na KDORL nepoužívá. Ze zkoumané retrospektivní studie vyplývá, že 13,8 % pacientů (9 z 65 hospitalizovaných) bylo indikováno k operačnímu řešení. Výsledky podobných studií se různí: Sýba (7) a spol. udávají nutnost operačního řešení u 16,7 % hospitalizovaných, Bortiny (5) a spol. uvádějí 5% nutnost operace u preseptální a 22,9% u postseptální orbitocelulitidy. Studie z Thaiwanu (3) však nabízí zcela odlišné výsledky: z celkových 65 hospitalizovaných v intervalu 10 let bylo 30 indikováno k operačnímu řešení. To představuje přes 46 % operovaných z celkového počtu hospitalizovaných pacientů. Tento nárůst může představovat odlišnou dostupnost konzervativní terapie, hlavně pak co se týká včasného nasazení celkové antibiotické terapie.

Závěr

Dle zjištěných výsledků míra výskytu orbitocelulitidy v posledních letech neklesá, ale vzhledem k vývoji terapie jak antibiotické, tak i nástupem nových léčebných metod, dochází k signifikantnímu snížení počtu komplikací. Dle předchozích výsledků použití nazálních kortikosteroidů může pozitivně ovlivnit průběh léčby orbitocelulitidy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zuzana Bednaříková

KDORL FN 

Černopolní 9

613 00  Brno