Operace adhezivní otitidy u dětí

Souhrn

Autoři shrnují poznatky o chirurgické léčbě adhezivní otitidy u dětí s použitím chondroperichondriového štěpu. Vycházejí z retrospektivní studie pacientů operovaných na KDORL FN v Brně v letech 2003 – 2005. Ze 116 operací mohli s časovým odstupem 4–6 let hodnotit morfologické a funkční výsledky 91 operací. Peroperačně zjištěno 31x přerušení dlouhého výběžku kovadlinky, 6x destrukce třmínku, klinicky němý cholesteatom potvrzený histologicky 25x. Primární přihojení chondroperichondriového štěpu ve všech případech. Chndoperichondriový štěp je vhodný, dostatečně pevný materiál pro rekonstrukci bubínku, který umožňuje dosáhnout přesvědčivých výsledků tympanoplastik.

Klíčová slova:
adhezivní otitida, retrakční kapsa, kompozitní chondroperichondriový štěp

Úvod

Adhezivní otitida je forma chronického středoušního zánětu, který jako klinický obraz poprvé popsal v roku 1893 Politzer (9). Pro tento chronický zánětlivý proces je charakteristický vznik jizevnatých změn ve středouší a srůsty různého rozsahu mezi bubínkem a mediální stěnou středoušní dutiny, případně s řetězem kůstek.

Typickým obrazem adhezivní otitidy, se kterým se u dětí setkáváme nejčastěji, je ohraničená fixovaná retrakce bubínku, kterou označujeme termínem retrakční kapsa. Retrakční kapsa je vchlípení části bubínku do bubínkové dutiny vlivem působení dlouhodobého podtlaku ve středoušní dutině (7).

Dle Tose (12, 13) je výchozí podmínkou pro vznik retrakční kapsy ohraničená atrofie bubínku. To je stav, při kterém dochází v lamina propria k úbytku vazivových vláken. V pokročilých stadiích atrofie vazivová vrstva bubínku zcela chybí, mebrána bubínku se tak skládá pouze ze dvou epiteliálních vrstev. Vznik atrofie je přičítán působení negativního tlaku ve středouší, ale i vlivům zánětu, především obsahu proteolytických enzymů v sekretech středouší při vývoji sekretorické otitidy - dále SOM (8). SOM o několik let zpravidla předchází vývoji adhezivní otitidy.

Podmínkou vzniku retrakční kapsy je přetrvávající zánět. Samotný negativní tlak ve středouší k jejímu vzniku nestačí (11). Až působením těchto dvou kauzálních podmínek dochází k vývoji tenkostěnného vaku retrakční kapsy, která přetrvává i po odeznění těchto kauzálních příčin.

Provzdušnění středouší je zajištováno ventilační funkcí Eustachovy tuby (dále ET) a selektivní výměnou plynů ve středouší (gas exchange). Vývoj dlouhodobého negativního tlaku ve středouší je přičítán především dysfunkci ET ve smyslu funkční či mechanické obstrukce. Bluestone prokázal přítomnost funkční obstrukce ET u většiny dětí s retrakčními kapsami. Negativní středoušní tlak může být způsoben u dětí i návykovým popotahováním (2, 10).

Vlivem negativního tlaku ve středouší dochází k postupnému vtahování atrofické části bubínku do středouší. Vzniklá retrakční kapsa je zpočátku volně pohyblivá. Při prohlubování retrakce dojde ke kontaktu se strukturami středouší, postupně pak může docházet k adhezivním procesům a její pevné fixaci – nejdříve k dlouhému výběžku kovadlinky a kovadlinkotřmínkovému skloubení a postupně pak k hlouběji uloženým strukturám středouší.

Retrakční kapsa může vznikat v jakémkoliv místě pars tensa či pars flaccida bubínku. Nejčastější lokalizací retrakce v pars tensa je posterosuperiorní kvadrant, kde se nachází 95 % vzniklých retrakcí (11). Tento jev je vysvětlován působením vnějších i vnitřních tlaků, uplatňuje se zde nárazový efekt vzdušného sloupce v zevním zvukovodu (1).

Hlavní význam a nebezpečí retrakční kapsy bubínku spočívá v možnosti její přeměny na cholesteatom (11).

Adherence stěn retrakční kapsy ke středoušním kůstkám však může způsobit jejich destrukci i bez vzniku cholesteatomu porušením jejich výživy. Sadé a spol. (cit. podle 10) byli první, kdo potvrdili v prospektivní kvantitativní studii vývoj cholesteatomu z retrakční kapsy, zdůraznili dynamiku a nepředvídatelnou povahu tohoto procesu. Řada dalších autorů toto pozorování potvrdila. Retrakční kapsa bubínku je tak právem považována za precholesteatomový stav.

Posloupnost změn ve vztahu tubální dysfunce a manifestní cholesteatom je následující (7):

Chronická tubální dysfunkce – sekretorická otitida-atrofie a retrakce bubínku-prohloubení retrakce – nahromadění debris – ztráta samočištění – cholesteatom.

U adhezivní otitidy postupně dochází ke zhoršování sluchu, typický je nález lehké převodní nedoslýchavosti (prahy vzdušného vedení do 40 dB), u řady pacientů může dlouho přetrvávat normální sluch.

Dělení – klasifikace retrakčních kapes

Pro klasifikaci retrakčních kapes v pars flaccida bubínku se používá klasifikace dle Tose (13):

1. stupeň – lehká retrakce bez kontaktu s krčkem kladívka, vzdušný prostor mezi retrakcí a krčkem kladívka je zachován.
2. stupeň – kontakt retrakce s krčkem kladívka bez aroze kostěného anulu.
3. stupeň – kontakt retrakce s krčkem kladívka s arozí kostěného anulu.
4. stupeň – kontakt retrakce s krčkem a hlavičkou kladívka a tělem kovadlinky s arozí kostěného anulu, dno retrakce je jasně viditelné.

Pro klasifikaci retrakcí v pars tensa (v posterosuperiorním kvadrantu) se používá klasifikace dle Sadého nebo dle Charachona. Na naší klinice i na řadě jiných pracovišt je používána klasifikace dle Charachona (6), je jednoduchá a praktická.

Klasifikace dle Charachona:

1. stupeň – retrakční kapsa kontrolovatelná nefixovaná.
2. stupeň – retrakční kapsa kontrolovatelná fixovaná.
3. stupeň – retrakční kapsa nekontrolovatelná fixovaná (obr. 1–3).

Na základě stanovení klasifikačního stupně je zvolen léčebný postup.

Nekontrolovatelná retrakční kapsa (3. stupeň) je jednoznačně indikována k operačnímu řešení bez ohledu na klinickou symptomatologii či dobrý sluch.

Fixovaná kontrolovatelná retrakční kapsa bubínku (2. stupeň) je považována za ireverzibilní stav, většina autorů ji proto indikuje k chirurgickému řešení.

Někteří otolaryngologové kontrolovatelnou retrakční kapsu s normálním sluchem pouze sledují. Dle Wettmora (14) tento vyčkávací postup představuje riziko ossikulární eroze a vzniku cholesteatomu.

Otoskopické sledování a event. zavedení tlak vyrovnávající trubičky (dále TVT) je považováno za vhodný postup pouze u kontrolovatelné, nefixované, stabilní retrakční kapsy - 1. stupeň (2, 4, 14).

Chirurgické postupy řešení retrakční kapsy

V současné době se používají dva zásadně odlišné operační postupy.

První popsal Sharp a Robinson (cit. dle 14). Tento postup spočívá v kompletní resekci retrakční kapsy a současném zavedení TVT do zbylé zachovalé části bubínku. U většiny takto ošetřených bubinků dojde k regeneraci v místě resekované retrakce a postupnému uzavření perforace.

Druhý postup – zpevnění bubínku kompozitním chondroperichondriovým štěpem – považuje většina autorů za standardní operační řešení. Při tomto postupu je retrakční kapsa postupně uvolněna, elevována a resekována. Bubínek je pak rekonstruován štěpem odebraným z tragu. Jedná se o retromyringickou myringoplastiku perichondriem s ponechaným ostrůvkem chrupavky (perichondrium cartilage island technique). Potřeba zesílení bubínku pomocí chrupavky je v současnosti obecně akceptovaný požadavek v chirurgii retrakčních kapes. V praxi bylo ověřeno, že temporální fascie či perichondrium samotné jako štěp neodolávají negativnímu intratympanickému tlaku a dochází tak k vytvoření nové retrakce.

Materiál a metodika

Cílem práce bylo retrospektivní zhodnocení výsledků tympanoplastik u dětí operovaných na Dětské ORL klinice v Brně pro adhezivní otitidu v letech 2003 –2005. Operováno bylo 63 chlapců a 41 dívek (u 12 pacientů operace oboustranná). Celkově bylo operováno 116 uší. U všech pacientů byla pozitivní otologická anamnéza (recidivující akutní otitidy, sekretorická otitida), u všech pacientů byla v předchozím období provedena adenoidektomie, u 81 % uší byla zavedena TVT, u některých opakovaně. 13 pacientů mělo operovaný rozštěp patra. Průměrný věk pacientů byl v době operace 11,7 roku, provedeno 51 operací pravého ucha, 65 operací levého ucha.

U 53 uší byla provedena tympanoplastika ve fázi retrakce 2. stupně dle Charachona, u 61 uší ve fázi retrakce 3. stupně dle Charachona. U 2 uší byla indikací k operaci difuzní atrofie, retrakce celého bubínku. U 12 uší byla provedena operace retrakce v pars tensa i scutum plastika.

Soubor byl zhodnocen 4-6 let po operaci. 65 pacientů bylo sledováno na Dětské ORL klinice v Brně, 39 bylo sledováno v ambulancích dle sektoru, proto byli pozváni na kontrolu. Ke kontrolnímu vyšetření se jich však dostavilo jen 21. Konečné zhodnocení 4 až 6 let po operaci mohlo být provedeno tedy jen u 86 pacientů (91 operovaných uší).

Operační přístup u 7 operovaných uší byl endomeatální, u zbývajících retroaurikulární transmeatální. Po tympanotomii jsme elevovali tympanomeatální lalok s retrahovanou částí bubínku postupným rozrušováním srůstu se strukturami středouší. U všech pacientů byl použit k rekonstrukci chondroperichondriový štěp z tragu. Vždy bylo dbáno na zachování dostatečně velkého přesahu perichondria. V přední části bylo perichondrium podloženo pod manubrium kladívka, v zadní části na stěnu kostěného zvukovodu. Při porušení řetězu kůstek byl chrupavčitý štěp uložen tak, aby byl zajištěn efekt neomyringostapedopexe, nebo byla použita interpozice chrupavkou či zbytkem kovadlinky. Při destrukci třmínku byla 2x použita kolumela z kovadlinky, 4x TORP (Kurz - titan) (tab. 1, obr. 4).

Výsledky

Pooperační sledování po 3 měsících (sluch + mikrootoskopie), délka sledování 4–6 let.

Second look operace provedena u 18 uší (plánovaná revize 8–12 měsíců po operaci, indikovaná při pochybnostech o odstranění celé retrakce).

U 3 pacientů byl nalezen při second look operaci drobný reziduální cholesteatom.

V pooperačním průběhu se u 11 uší objevil znovu sekret ve středouší, zavedena TVT. Revizní operace provedena 6x, indikací bylo zhoršení sluchu v pooperačním průběhu - 1x nalezen cholesteatom, který vznikl z nové retrakce v epitympanu (při první operaci byla provedena rekonstrukce jen pars tensa). 1x cholesteatom reziduální (4 roky po operaci pacienta, kdy byl doporučen second look, ale operace nebyla provedena). 4x nález sekundární adhezivní otitidy s omezením pohybu kůstek (tab. 2).

U uší, u kterých byl předoperačně normální sluch, tento zůstal zachován bez podstatných změn. U dvou pacientů došlo po operaci ke zhoršení sluchu o více než 20 dB v řečových frekvencích.

Stav bubínku po 4–6 letech:

1x nový cholesteatom v epitympanu (v jiné lokalizaci než původní retrakce),

3x retrakce mezi okrajem štěpu a manubriem kladívka,

1x nová retrakce v zadním dolním kvadrantu pod štěpem do hypotympana.

33 % bubínků vykazuje známky atrofie a lehké retrakce v nezpevněných částech bubínku. Ani v jednom případě nedošlo k vytvoření retrakce mezi okrajem chrupavky a zadní stěnou zvukovodu (obr. 5, obr. 6).

Diskuse

Potenciální nevýhody použití chrupavčitých štěpů při rekonstrukci bubínku:

1. Možné zhoršení sluchu způsobené zvýšením impedance hmoty a tuhosti rekonstruovaného bubínku.
2. Vývoj retrakce v okolí chrupavčitého štěpu.
3. Možnost nepozorovaného vývoje cholesteatomu pod netransparentním chrupavčitým štěpem.

Naše studie a řada publikovaných prací tyto možné nevýhody vyvracejí. Na základě našich pozorování jsme přesvědčeni, že zvláště u dětských pacientů (kde funkce ET je všeobecně snížena) je zesílení bubínku chrupavčitým štěpem nejlepší volbou, protože základním cílem této rekonstrukční operace chondroperichondriovým štěpem je dosáhnout dostatečně tuhé membrány bubínku zabraňující vzniku nové retrakce.

K zabránění vzniku retrakcí v okolí chrupavčitého štěpu doporučuje Levinson (10) použít chrupavčitý štěp odpovídající velikosti, který by měl zcela vyplňovat prostor mezi rukojetí kladívka a zadní stěnou zvukovodu a měl by zpevňovat i zadní dolní kvadrant bubínku. Doporučuje současně provést i zpevnění pars flaccida bubínku samostatným ostrůvkem chrupavky.

K zabránění vývoje retrakce může sloužit i zavedení TVT při detamponádě a event. v pooperačním průběhu.

Další uváděnou nevýhodu - vývoj cholesteatomu pod chrupavčitým štěpem - eliminuje indikace k second look operaci (při nejistotě, zda byl odstraněn celý vak retrakce).

Kompozitní chondroperichondriový štěp naopak poskytuje řadu jiným materiálem nenahraditelných výhod. Jedná se o autologní tkáň, kterou lze získat přímo z operačního pole. Místo odběru se hojí zpravidla bez komplikací. Chondroperichondriový štěp vykazuje vysokou schopnost přihojení. Nejpodstatnější vlastností chondroperichondriového štěpu je jeho dostatečná pevnost a pružnost. Jeho vlastnosti přenosu zvukových vln způsobují, že většina autorů dosahuje dobrých funkčních výsledků.

Je nutné připomenout, že provedení rekonstrukce bubínku chondroperichondriovým štěpem nemění podmínky, které k vytvoření retrakce vedly, což vysvětluje v některých případech výskyt atrofie a nových retrakčních kapes v ostatních částech bubínku v pooperačním období. Tuto možnost potvrzuje i naše studie. Výsledky naší studie jsou v mnoha parametrech srovnatelné s publikovanými studiemi našich i zahraničních autorů (3, 4, 5, 10). Např. práce Levinsona (10) uvádí zkušenosti s 92 operacemi adhezivní otitidy, 85 pak mohl hodnotit po období delším než jeden rok. Tento autor našel u 27 % pacientů normální sluch před operací. Peroperačně v 19 % nález cholesteatomu a v 29 % destrukci dlouhého výběžku kovadlinky, destrukci třmínku uvádí pouze u jednoho operovaného ucha. U 13 % uší se v pooperačním sledování objevila nově vzniklá retrakce. Second look operaci provedl u 21 % operovaných uší, kdy byl v 6 případech nalezen reziduální cholesteatom. Pooperačně u 86 % uší uvádí sluch v normě.

Naše studie vychází ze 116 operací, po 4-6 letech hodnotí 91 operovaných uší. 23 % uší mělo předoperačně normální sluch, cholesteatom jsme nalezli peroperačně u 23 % uší, destrukci dlouhého výběžku kovadlinky u 26 % uší, destrukce třmínku byla přítomna u 6 uší. Second look jsme provedli u 16 % operovaných uší, 3x zjištěn reziduální cholesteatom. Pooperační sluch u našich pacientů v 79 % v normě.

Obdobné nálezy peroperační patologie i pooperační výsledky uvádí i Lenert (9). U 50 operovaných nekontrolovatelných retrakcí nalezl 6x cholesteatom, ve 14 případech provedl tympanoplastiku pro defekt řetězu kůstek.

Největší počet provedených tympanoplastik s použitím chondroperichondriových štěpů zhodnotil ve své studii Dornhoffer (3). Provedl více než 1000 operací, pro konečné hodnocení mohl použít 762 operovaných uší. Jeho výsledky jsou jak z hlediska anatomického tak morfologického obdivuhodné.

Závěr

Studie, které hodnotí výsledky tympanoplastik kompozitním chondroperichondriovým štěpem, se výrazně odlišují především v počtu provedených operací (od 37 operací po více než 1000 operací) a event. v délce pooperačního sledování.

Peroperační patologie či pooperační funkční a morfologické výsledky operací ve studiích uváděné jsou velmi podobné.

V jednom se však všichni autoři shodují. Všechny studie uvádějí vynikající vlastnosti chondroperichondriových štěpů z hlediska primárního přihojení (není výjimkou 100% úspěšnost) a dále nulový výskyt nové retrakce v místě, kde byl bubínek rekonstruován chondroperichondriovým štěpem.

Naše studie je jen potvrzením těchto skutečností. Chondroperichondriový štěp je vhodný, dostatečně pevný materiál pro rekonstrukci bubínku, který umožňuje dosáhnout výborných výsledků tympanoplastik.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Horník

Dětská ORL, s.r.o.

Pekařská 84

602 00 Brno

e-mail pavel.hornik@volny.cz