Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro pracoviště zajišťující diagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýchání ve spánku u dětských pacientů do 15 let

Souhrn

Spánková medicína je multidisciplinární obor zahrnující v dětském věku problematiku zejména otorinolaryngologie, neurologie, dětského lékařství a čelistní chirurgie.

Vzhledem k roztříštěnosti postupů v oblasti diagnostiky a léčby vytvořili zástupci chirurgické sekce České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu ve spolupráci s Centrem pro poruchy spánku a bdění při dětské neurologii VFN Praha doporučený postup pro pracoviště, která provádějí diagnostiku a léčbu poruch dýchání ve spánku u dětí.

Klíčová slova:
spánková medicína, poruchy dýchání ve spánku u dětí

A) Diagnostické postupy

1. Vzhledem k rozsahu a složitosti diferenciální diagnostiky, problematice indikace chirurgické či konzervativní léčby, potřebného přístrojového a odborného personálního zázemí je vhodné, aby tuto činnost vykonávala specializovaná pracoviště, splňující Standard péče na pracovištích zajišťujících diagnostiku a léčbu poruch spánku.
2. Při diagnostice poruch dýchání ve spánku je vhodné zajištění kombinace klinického vyšetření specialisty z oborů otorinolaryngologie a somnologie, v indikovaných případech i neurologie, psychiatrie, pneumologie a čelistní chirurgie.
3. Jedinou doporučenou spolehlivou diagnostickou metodou obstrukční spánkové apnoe (OSAS) u dětí je v současné době celonoční videopolysomnografie.
4. Pacienti, splňující minimálně jednu z následujících podmínek, zasluhují speciální pozornost a celonoční videopolysomnografické vyšetření je nenahraditelné jiným vyšetřením (viz body 9, 10)
   • Věk pod 2 roky
   • Váha pod 15 kg
   • Downův syndrom
   • Dětská mozková obrna
   • Hypotonie nebo nervosvalové onemocnění
   • Stenózy dýchacích cest
   • Kraniofaciální abnormity
   • Mukopolysacharidózy
   • Obezita
   • Komorbidita jako vrozená srdeční vada, chronické plicní onemocnění
   • Nejasná diagnóza OSAS
   • Reziduální příznaky po adenoidektomii a tonzilektomii
5. Jako součást vyšetření dítěte s OSAS je vhodné provést ortodontické vyšetření, vyšetření krevního tlaku, event. CRP, ELFO lipoproteinů.
6. Není vhodné provádět diagnostiku u pacientů během akutního infektu nebo těsně pro prodělání infektu, u alergiků v době sezonní senzibilizace.
7. Je doporučeno provést kontrolní klinické vyšetření za 2 měsíce po operačním zákroku.
8. Je doporučeno provést kontrolní celonoční videopolysomnografické vyšetření, a to zejména u rizikových pacientů (viz bod 4), těžkého OSAS (apnoe/hypopnoe index - AHI>10) a při přetrvávání příznaků.
9. Při nedostupnosti videopolysomnografie je vhodnou alternativou provedení celonoční polygrafie (nedoporučeno u pacientů z bodu 4).
10. Ve výjimečných případech (výrazná hypertrofie patrových tonzil současně s hypertrofií nosohltanové tonzily) s dlouhodoběji pozorovanou ronchopathií s apnoickými pauzami během spánku a při nedostupnosti celonoční videopolysomnografie ani celonoční polygrafie, je možné diagnózu a indikaci k operačnímu řešení opřít o klinické příznaky a lokální nález.

Diagnózu usnadňuje záznam apnoe na domácích audio nebo videonahrávkách (nedostatečné u pacientů z bodu 4).

B) Léčebné postupy – OSAS

1. Chirurgická léčba OSAS u dětí je nejčastější doporučenou léčebnou modalitou, a to i u pacientů s jiným základním onemocněním (viz diagnostické postupy bod 4).
2. Chirurgickou léčbu mohou provádět pouze pracoviště, která jsou plně oprávněna k ošetření dýchacích a polykacích cest a k adekvátní pooperační péči svým přístrojovým i personálním vybavením.
3. Doporučenými chirurgickými postupy u dětí jsou adenotonzilektomie, adenotonzilotomie, oboustranná tonzilektomie, oboustranná tonzilotomie (veškeré výkony vždy pod kontrolou zraku).
4. Při prokázaném OSAS se doporučuje i výkon na patrových tonzilách (viz bod 3), které nejsou jednoznačně hypertrofické.
5. U patrových tonzil velikosti 4 (viz klasifikace tonzil) není doporučeno použít metodu tonzilotomie radiofrekvenční ablací.
6. Při recidivujících tonzilitidách není doporučeno provést tonzilotomii.
7. Není doporučeno provádět samotnou adenoidektomii u OSAS.
8. Při malformacích kraniofaciálního skeletu nebo při hypertrofii kořene jazyka je možné indikovat zákrok na čelistech a jazyku.
9. Tracheostomii je možné považovat za ultimo refugium při selhání nebo nemožnosti provedení ostatních léčebných modalit.
10. Nedílnou součástí léčby obstrukčních poruch dýchání ve spánku jsou režimová opatření, zejména spánková hygiena a redukce tělesné hmotnosti při nadváze.
11. Terapii kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP) je doporučeno indikovat při jiném základním onemocnění (viz diagnostické postupy bod 4), při přetrvávání OSAS po chirurgickém výkonu, předoperačně na zlepšení těžkého OSAS.

C) Doporučená klasifikace velikosti patrových tonzil a nosohltanové tonzily

Velikost patrových tonzil je označena stupněm 0-4 :

0: stav po tonzilektomii 

1: tonzily jsou pod patrovými oblouky

2: tonzily přesahují patrové oblouky

3: tonzily přesahují patrové oblouky, ale nedosahují ke střední čáře 

4: tonzily dosahují nebo přesahují střední čáru

Velikost nosohtanové tonzily je označena stupněm I-III :

stupeň I.: tonzila nedosahuje okraje choan

stupeň II.: tonzila přesahuje okraj choan

stupeň III.: tonzila obturuje choany

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martina Ondrová, Ph.D.

KDORL LF MU a FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: martnovak@seznam.cz