XVIII. beskydský ORL den „Nemoci hltanu a jícnu“ (nejen refluxní nemoc)

Ostravice, 2.–3. listopadu 2012

Již 18. ročník nadregionální akce „Beskydský ORL den“, pořádaný ORL klinikou FN Ostrava, se tradičně konal v krásném prostředí rekreačního areálu Sepetná v Ostravici. Semináře se zúčastnilo rekordních 220 lékařů a sester z celé České republiky.

Setkání bylo zahájeno vystoupením komorního smyčcového tria studentek ostravské konzervatoř. Odborný program probíhal formou panelu, který moderoval doc. Komínek (ORL klinika FN Ostrava). Členy panelu byli dále prof. Chrobok (ORL klinika Hradec Králové), prof. Šlapák (ORL klinika Brno), prim. J. Vydrová (Hlasové centrum Praha), dr. Zeleník (ORL klinika FN Ostrava), dr. Zábrodský (ORL klinika Praha-Motol), prim. Urban (Centum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice Ostrava), prim. Vítek a dr. Mikoviny Kajzrlíková (Beskydské gastrocentrum, Frýdek-Místek), dr. Syrovátka (ORL klinika FN Ostrava), dr. Černý (ORL klinika Hradec Králové). Kostru semináře tvořily krátké přednášky a kazuistiky k tématu, ke kterým se bohatě diskutovalo (cca 2/3 času bylo věnováno diskusi), což zajistilo pozornost nejen členů panelu, ale především všech posluchačů.

První část semináře byla věnována extraezofageál­nímu refluxu. O rozdílech mezi extraezofa­geálním refluxem (refluxát se dostane nad horní jícnový svěrač) a gastroezofageálním refluxem hovořil Zeleník. Refluxát působí na sliznice hypofaryngu a laryngu, které nejsou přizpůsobeny na účinek refluxátu mnohem agresivněji než na sliznici jícnu, patologicky může působit i mírně zásaditý refluxát. Sliznice je velmi vnímavá i na pepsin, který lze prokázat ve sliznici. Typické pro mimojícnový reflux je, že nebývá noční pálení žáhy. Je-li podezření na reflux, lze použít diagnosticko terapeutický test (podávání inhibitorů protonové pumpy) po dobu cca 3 měsíců 2x denně (nalačno). Podávání inhibitorů by mělo v případě účinku trvat rok, postupně lze pak dávku snižovat.

O projevech refluxu v oblasti hrtanu referovala Vydrová. Hodnocení nálezů v hrtanu není snadné a vyžaduje určitou zkušenost. Optimální je použití zvětšovacích endoskopů i s možností pomalého prohlédnutí záznamů. Vyšetření pomocí dvoukanálové pH metrie či impedancmetrie není obecně dostupné, tato jsou však zatím používána jen specializovanými pracovišti. Zajímavé sdělení prezentoval Syrovátka – projevy extraezofageálního refluxu na záněty středního ucha. Zdá se, že na etiologii recidivujících středoušních zánětů se podílí i reflux. Ostravské pracoviště proto provádí detekci pepsinu v sekretu ze středouší u sekretorické otitidy a z hltanové mandle. Sleduje rovněž přítomnost refluxu u nemocných s chronickou rinosinusitidou.

Zajímavou debatu vyvolala problematika Zenkerova divertiklu, o jehož etiopatigenezi a terapeutických možnostech referoval Chrobok. Zeleník pak prezentoval výsledky endoskopické divertikulotomie (výsledky 14 pacientů). Tato metoda má své limity – není vždy snadné zavést divertikuloskop, metoda je provázena i recidivami, které je třeba řešit ze zevního přístupu. Ostravské pracoviště je proto v tomto směru rezervovanější než před 2-3 lety. Zábrodský se naopak nesetkal s případem, kdy by nebylo možné zavést do oblasti hypofaryngu divertikuloskop.

Další část odborného programu byla věnována nádorům polykacích cest a jejich detekci. Problematiku poruch polykání uvedl Černý, který prezentoval své zkušenosti s flexibilní endoskopií polykacího aktu. O spolupráci mezi ORL lékaři a gastroenterology referoval při detekci časných nádorů jícnu Vítek. V rámci stagingu nemocných s karcinomy hlavy a krku provádí v Ostravě gastroenterologové endoskopické vyšetření jícnu s cílem detekovat oblasti podezřelé z nádoru či dysplazie pomocí chromoendoskopie (aplikace Lugolova roztoku na sliznici během endoskopie). Je-li slizniční změna zjištěna včas, může být odstraněna pomocí relativně málo invazivní tvz. submukózní resekce, která může být definitivním chirurgickým řešením. Ve své studii 150 pacientů našli 4x sekundární primární karcinom jícnu (duplicitní karcinom), v žádném případě ale nešlo o časný karcinom. Jedenkrát identifikovali high grade dysplazii řešenou endoskopicky.

O výhodách (nevýhodách) NBI techniky (narow band imaging) v ORL oblasti referoval Zábrodský. Poukázal na perspektivy této metody, která je v gastroenterologii používána dlouho. Pomocí NBI lze vyslovit podezření na nádorové změny, nejde však o metodu, která by vyloučila potřebu probatorní excese a histologického vyšetření. Je indikována především u pacientů s podezřením na nádor (jazyk, hypofarynx, laryxn), nebo u pacientů s potvrzeným nádorem ke stanovení rozsahu šíření tumoru. Z následné diskuse o „časnosti“ detekce tumorů polykacích cest vyplynulo, že gastroenterologové mají podstatně lépe definovány časné slizniční změny. Zatímco v ORL je doposud tím hlavním kritériem rozsahu nádoru především velikost tumoru (měřeno v cm), gastroenterologové věnují podstatně větší pozornost hloubce šíření slizničních nádorů. Podle hloubky šíření ve sliznici mají přesně definovány časné nádory, které je vhodné řešit endoskopicky, od nádorů pokročilých.

O možnostech vyšetřování hypofaryngu a laryngu během flexibilní ezofagogastroskopie referovala Mikoviny Kajzrlíková. Nejde o zcela standardní postup u gastroenterologů, kteří oblasti hypofaryngu nevěnují obvykle zvláštní pozornost. Jde nicméně o oblast, kde mohou velmi dobře spolupracovat ORL lékaři a gastroenterologové. Pokud jsou gastroenterologové edukováni o ORL patologických nálezech, mohou odhalit sami řadu těchto změn.

Velmi zajímavou přednášku prezentoval Urban. Ukázal, kterým směrem se posouvá diagnostika (měření šíření tumoru do hloubky, zvětšovací techniky) v oblasti polykacích cest. Poukázal na význam jednotlivých metod (včetně jícnové sonografie), které jsou schopny velmi přesně rozpoznat šíření tumoru do hloubky. Gastroenterologové věnují (především Japonsko) stále větší pozornost oblasti hypofaryngu, kde provádějí endoskopické resekce časných tumorů. Přednáška vyvolala bohatou interaktivní diskusi, která vedla ke vzájemnému porozumění „medicínského myšlení“ druhého oboru.

Cílem semináře bylo seznámit účastníky se současnými možnostmi diagnostiky a léčby patologických stavů hltanu a jícnu, s možnou spoluprací mezi gastroenterology a ORL lékaři. Svou mezioborovostí tak byla tato problematika posunuta na zcela jinou úroveň. Z tohoto pohledu seminář splnil očekávání většiny účastníků.

Po odborném programu následoval tradiční společenský večer s tancem, kde byly navázány nebo utuženy přátelské a pracovní kontakty a dozněly kuloárové diskuse k přednášeným tématům. S velkou odezvou se setkala ochutnávka vína se skvělými hudebníky, nechybělo ani tradiční „půlnoční překvapení“ (Patrick Kee – český Bobby McFerrin).

Závěrem lze shrnout, že se pořadatelům podařilo udržet dobrou úroveň této krátké, ale velmi intenzivní akce, a to jak v odborné části, tak i části společenské. Organizátoři se těší na XIX. beskydský ORL den, který se bude konat v tradičním termínu – prvním víkendu v listopadu, tj. ve dnech 1.–2. 11. 2013.

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

ORL klinika FN Ostrava