Porucha sluchu vzniklá po zasažení bleskem

Souhrn

Porucha sluchu po zasažení bleskem může vzniknout třemi způsoby:
elektromechanickým poškozením buněčných membrán elektrickým proudem, popálením a poraněním tlakovou vlnou. Jednotlivé mechanismy postižení jsou popsány a diskutovány u padesátileté ženy, která byla zasažena bleskem při telefonování z pevného aparátu. Nedoslýchavost, šelest, dvojité vidění, porucha rovnováhy, dočasná paréza lícního nervu, parestezie levé poloviny obličeje a pravé horní končetiny byly hlavními stesky nemocné. Pacientka byla léčena konzervativně i chirurgicky, avšak jen s částečnou úpravou nedoslýchavosti po provedené myringoplastice. Přes mírný ústup obtíží má více než po roce přetrvávající bolesti hlavy, tinnitus, poruchy rovnováhy, problémy se soustředěním a pozorností. I přes poměrně vzácný výskyt tohoto typu úrazu by měly obecné postupy v diagnostice i v léčbě zůstávat v povědomí ORL lékaře.

Klíčová slova:
zasažení bleskem, telefon, ucho, porucha sluchu.

ÚVOD

Incidence zasažení člověka bleskem je velmi nízká. Pravděpodobnost rizika, že jedince v průběhu 80 let života zasáhne blesk je 0,0002, tedy více než tisíckrát nižší, než že stejný člověk bude zraněn při autonehodě (2). Díky vzpřímené pozici jsou lidé ve volné přírodě nejčastěji zasaženi bleskem do hlavy. Naštěstí poranění většinou nejsou smrtelná a 90 procent zasažených přežívá, pouze jedna desetina nemocných zmírá na následky poranění. Nejčastější příčinou smrti je kardiorespirační selhání (5).

Nemocní, kteří přežili úder blesku, měli zpravidla dlouhodobé a často i trvalé následky charakteru bolestí hlavy, závratí, zvonění v uších, nevolnosti, nespavosti a zvýšené únavnosti, a to bez ohledu na lokalizaci zasažené části těla (2).

Pravděpodobnost zásahu bleskem uvnitř budovy je takřka nulová, pokud v bouřce netelefonuje daný jedinec z pevné linky. Dokonce i při zásahu blesku do elektrických rozvodů uvnitř budovy nehrozí riziko zasažení, pokud není spotřebič v přímém kontaktu s osobou. Dojde-li k úrazu bleskem při telefonování z pevné linky, je riziko poškození sluchu jisté (1).

Poškození sluchu po zásahu bleskem bylo v české literatuře popsáno Ningerem již v roce 1925 (6) a o něco později svá pozorování publikoval i Pellant sen. (9). Oba autoři popsali traumatické změny na bubínku, středoušních kůstkách i na spánkových kostech, ale mylně se domnívali, že pozorovaná zlomenina soscovitého výběžku po zásahu bleskem byla způsobena pádem nemocného na zem (9). Cílem tohoto sdělení je přinést další poznatky o tomto vzácném poranění.

KAZUISTIKA

Padesátiletá žena byla 15. 4. 2008 při telefonování z pevné linky ve svém bytě zasažena bleskem. Bezprostředně po úrazu byla nemocná při vědomí a plně orientována. Stěžovala si na pronikavou bolest levého ucha, závrať charakteru nestability, nedoslýchavost vlevo, tinnitus, dvojité vidění, parestezie levé tváře a omezenou hybnost levé poloviny obličeje (House- Brackman skóre bylo hodnoceno 2/6) a parestezie pravé horní končetiny, bez omezení hybnosti.

Nemocná udala, že při telefonování držela sluchátko u levého ucha a pravou rukou se opírala o zeď v blízkosti ústředního topení. Již z patrných popálenin l. stupně na levém boltci, v levém ­zevním zvukovodu a z obdobných změn v oblasti, kde se na pravé straně dotýkal kůže krku zlatý řetízek (obr. 1) bylo možno usuzovat, že místem vstupu výboje do těla nemocné byla oblast levého zevního ucha a místem výstupu pravá horní končetina.

Při otoskopii byl kromě uvedených změn v oblasti zevního zvukovodu zjištěn subtotální defekt levého bubínku, ze kterého byl zachován pouze jeho okraj v blízkosti anulus fibrocartilagineus a tenký můstek, který se táhnul od rukojeti kladívka směrem na rozraní předních kvadrantů, tím byl defekt bubínku rozdělen na dvě samostatné perforace. Jejich okraje měly lehce začernalé, ale zcela hladké okraje (obr. 2). Ve středouší byly patrné neporušené středoušní kůstky.

Nemocná trpěla poruchami rovnováhy, pocity nestability při chůzi s tendencí k pádům vpravo. Při chůzi se opírala o zeď. Vestibulární vyšetření (Hautant, Romberg, head shaking test, head impuls test, ENG, Dix-Hallpike manévr) prokázalo úchylky vpravo, nebyl pozorován spontánní ani evokovaný nystagmus.

Uvedené příznaky jasně ukazují na dominující postižení struktur v laterální části mozkového kmene v oblasti pontu: VII. - ipsilaterální porucha lícního nervu, VIII. - ipsilaterální porucha sluchové dráhy, V. - ipsilaterální porucha citlivosti obličeje, VI. - diplopie, tractus spinothalamicus lateralis - parestezie kontralaterální horní končetiny, tractus bulbo-thalamicus - porucha hluboké propriocepce s poruchou koordinace posturálních reflexů, což odpovídá i literálním údajům (3).

Audiometricky byla zjištěna kombinovaná nedoslýchavost vlevo s prahem pro kostní vedení 20-60 dB a pro vedení vzdušné 50-110 dB. Kostně vzdušný rozdíl činil 20-50 dB, maximum ztrát bylo ve vysokých frekvencích (graf 1).

Objektivní audiometrie (BERA) byla provedena bezprostředně po úrazu a poté s odstupem 8 a 13 měsíců. Zatímco po 8 měsících od úrazu prokázalo vyšetření vlevo opožděný nástup první vlny o 0,6 ms a současně zvýšení sluchového prahu, po 13 měsících je zřejmé pouze přetrvávání zvýšeného sluchového prahu. Neurologické, interní, kardiologické a oftalmologické vyšetření nezjistily další poškození, na EKG nebyly zaznamenány poruchy srdečního rytmu.

Výsledky vyšetření krevního obrazu a biochemického rozboru krevní plazmy se neodchylovaly od průměrných hodnot, pouze D-dimery byly mírně zvýšeny. Zobrazovací vyšetření (počítačová tomografie - CT mozku a spánkových kostí, nukleární magnetické rezonance - MR mozku a ultrazvuk magistrálních cév krku) neprokázaly traumatické změny na mozku, lebečních kostech a velkých cévách. Pouze z výsledků MR bylo vysloveno podezření na zpomalení krevního toku nebo dokonce na možnou trombózu příčného a esovitého splavu vlevo. Diferenciálně-diagnosticky se však nepodařilo tento stav upřesnit.

Vzhledem k percepční složce nedoslýchavosti, tinnitu a vestibulární symptomatologii byla zahájena vazodilatační infuzní léčba Agapurinem a kortikosteroidy po dobu 10 dnů, ob den byl podáván vitamin B12 v dávce 1000 gama i.m.. Celkově byla nasazena antibiotika (Amoxicilin s kyselinou klavulanovou) 1 gram 2 krát denně p.o.. Vzhledem ke skutečnosti, že podezření na trombózu splavů nebylo v době přijetí nemocné známo, nebyla zahájena trombolytická léčba. Za 48 hodin od úrazu odezněly parestezie pravé horní končetiny, došlo k částečnému zmírnění tinnitu a závratí, vymizela diplopie a obnovila se citlivost a hybnost levé poloviny obličeje. Za dva týdny od úrazu byl defekt na bubínku přelepen leukoporem, avšak pro přetrvávající perforaci byla s odstupem dalších 4 měsíců provedena v celkové anestezii retromyringická myringoplastika chondro-pericho­drálním štěpem odebraným z tragu.

Více než rok od úrazu je bubínek zhojen bez perforace, trvá však i nadále kombinovaná nedoslýchavost s kostně-vzdušným rozdílem 5-20 dB (graf 2). Současně nemocná uvádí ve zmenšené míře i přetrvávání některých původních obtíží. Bez zjevného spouštěcího mechanismu mívá často nejistotu při chůzi s tahem k pravé straně, která se zhoršuje při zavřených očích. Je nucena chodit o široké bázi a o holi, v neznámém prostředí se musí přidržovat okolních předmětů a má problémy s prostorovou orientací. Stálý ušní šelest vlevo o vysoké frekvenci je od úrazu pouze lehce zmírněn, přetrvávají tupé bolesti hlavy. Uvedené obtíže se zhoršují při změnách atmosférického tlaku. Nemocná je v současné době žadatelkou o částečný invalidní důchod. I přesto, že morfologické poškození nebylo nijak rozsáhlé, funkční následky na statoakustickém aparátu zůstávají významné.

DISKUSE

Blesk a hrom mohou poškodit lidské ucho různým způsobem. Doprovodný hrom může způsobit akutní akustické trauma bez poškození bubínku a středoušních kůstek. Hovoříme-li o poškození sluchu bleskem, máme však na mysli působení elektrického výboje na různé části statoakustického orgánu. Řada dalších obtíží, které u nemocných poraněných bleskem v oblasti ucha či hlavy zjišťujeme (diplopie, parestezie končetin, omezená funkce n. VII. apod.) svědčí i o možném současném poškození CNS a hlavových nervů. V důsledku vysokého napětí a velké elektrické energie, které průchod blesku provází, dochází k poškození tkání zřejmě více mechanismy.

Při elektrickém výboji, jakým je blesk, je dosahováno velmi vysokých teplot, které způsobují popáleniny v místě vstupu a výstupu elektrického výboje do těla, v místě kontaktu těla s kovy (šperky, spony, zip, knoflíky) (5). V případě poranění ucha jsou tyto změny zpravidla velmi dobře patrné na kůži zvukovodu, bubínku a případně na středoušních kůstkách při otoskopii. Lze předpokládat, že zvýšená teplota může způsobit i postižení kochleární a rovnovážné části vnitřního ucha.

Druhým mechanismem je účinek elektromechanický. Při něm dochází nejprve k funkčnímu poškození buněčných membrán. Průtok elektrického proudu při vysokém napětí pak druhotně vyvolá jejich zvýšenou propustnost, únik nitrobuněčné tekutiny do extracelulárních prostor a v konečném důsledku dochází k morfologickým změnám s formováním edému, hematomu a trombóz v postižené oblasti. Uváděny jsou i poškození v oblasti sluchové a vestibulární dráhy, nebo dokonce mozkového kmene (3). Při poškozeních menšího rozsahu mohou být pozorované reverzibilní změny (3, 7). Naopak ve výjimečných případech může vysoká elektrická energie blesku způsobit i kostní změny v processus mastoideus (6, 7).

Konečně třetím úzce souvisejícím mechanismem je prudký vzestup akustického tlaku způsobený vlastním elektrickým výbojem při vysokém napětí společně s již uvedenými termickými změnami, vedoucími k ionizací měkkých tkání. Druhotně vzniklé rozpětí prudce zahřátých plynů v relativně malém prostoru zevního zvukovodu se může pravděpodobně podílet společně s vysokou teplotou i na protržení bubínku na podkladě barotraumatu a poškodit tímto mechanismem i lehce zranitelné struktury vnitřního ucha (4). K poranění může přispět i uzavření zevního zvukovodu telefonním sluchátkem.

Při hodnocení naší nemocné můžeme konstatovat, že poranění bleskem vzniklo typickým způsobem při telefonování z pevné linky a bylo způsobeno zřejmě kombinací všech popsaných mechanismů. Termické změny na kůži zvukovodu i na okrajích perforace bubínku byly velmi dobře patrné. Průchod elektrického výboje způsobil i částečné poškození v oblasti kochleární i vestibulární části vnitřního ucha, periferní poruchu lícního nervu a poruchy v oblasti laterální části mozkového kmene v oblasti pontu.

Přetrvávající lehký pokles kostního vedení na postižené straně, trvalý ušní šelest a bolest hlavy jsou z literárních údajů známé, stejně jako známé poruchy vestibulární. Ty zřejmě svědčí jak pro periferní poškození vestibulární části levého vnitřního ucha s nedokonalou centrální kompenzací, tak pro poruchu centrální. Nedořešena zůstává otázka podezření na trombózu esovitého a laterálního splavu, která by však mohla být na podkladě literárních údajů vysvětlena jako následek průchodu elektrického proudu místy s malým elektrickým odporem (4).

Na druhé straně úprava snížené hybnosti tváře, úprava parestezií horní končetiny a vymizení latence nástupu l. vlny při vyšetření BERA svědčí o tom, že některé změny byly v souhlase s literárními údaji částečně reverzibilní (3, 4).

Andrews (1) popisuje zasažení bleskem v souvislosti s používáním telefonu u 60 nemocných a dochází k závěru, že nebezpečné je při bouřce používání jakýchkoliv telefonních systémů připojených dráty. Částečně se dá riziku poranění bleskem při telefonování předcházet používáním přepěťové ochrany telefonního vedení. Používání bezdrátových telefonů v interiérech je relativně bezpečné a autor také nenachází souvislost mezi zásahem blesku a používáním mobilního telefonu.

Ze vzácných následků po úrazech bleskem stojí za zmínku i vznik perilymfatické píštěle v oblasti oválného okénka (4).

Perforace v bubínku jsou většinou rozsáhlé, s popálenými okraji. Hojení je zpravidla pomalé a komplikované hnisáním, výtoky a tvorbou granulací. Chirurgická léčba nedoslýchavosti by proto měla být odložena o několik měsíců od úrazu (7). Elektrický impulz se v těle zasaženého člověka šíří cestami nejmenšího elektrického odporu, což jsou nervové tkáně a cévy, které bývají nejvíce postiženy. Zástava srdeční činnosti a útlum dechového centra jsou nejčastější příčinou smrti po zásahu bleskem a první pomocí je proto kardiopulmonální resuscitace (2). Detailní popis celkových účinků elektrického proudu na organismus jsou mimo rámec tohoto sdělení.

ZÁVĚR

Poranění bleskem, jak při telefonování, tak mimo něj, je vždy závažný úraz bez ohledu na to, jak rozsáhle vypadá poranění na první pohled. Každý zasažený nemocný by měl být přijat na lůžkové oddělení a komplexně vyšetřen, s maximálním zřetelem na kardiovaskulární a nervový systém. I při maximální možné péči je riziko trvalých následků a částečného nebo úplného vyřazení nemocného z běžného života. Chirurgická léčba převodní nedoslýchavosti po úrazu bleskem může být nemocnému nabídnuta až po kompletním zhojení popálenin. Prevencí diskutovaného poranění zůstává doporučení: netelefonovat při bouřce z pevné linky.

MUDr. Jan Mejzlík, Ph.D.
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Kyjevská 44
532 03 Pardubice
e-mail: Jan.Mejzlik@seznam.cz