Výskyt komplikácií po rekonštrukcii blany bubienka

Krempaská S., Kovaľ J. : Complications after Eardrum Membrane Reconstruction

Introduction:
Myringoplasty is the intervention aimed for occlusion of the eardrum membrane. It is performed independently or as a part of tympanoplastic operations. In order to reach good anatomical result, which is the prerequisite of good functional postoperative result, a correct indication and timing is necessary as well as adherence to all detail of operation procedure and regular postoperative care of the patient.

Material and methods:
In the group of 276 patients the authors evaluated and analyzed complications in healing after myringoplasty by the underlay technique, performed with temporalis muscle fascia in three different groups: otitis media chronica mesotympanalis – stabilized form (OMCH), granular myringitis (GM) and eardrum (tympanic membrane) blunting.

Results:
The occurrence of complications in the stabilized form of otitis media chronica, which subsequently required reoperation, proved to be 4.4% and less serious complications occurred in 15.3%.

In the granular myringitis group serious complications requiring reoperation occurred in 16%

and complications which did not require revision operation in 75%. In the eardrum membrane blunting group the revision operation occurred in 43.5% of patients and a prolonger course of healing affected almost all patients.

Conclusions:
Myringoplasty may be accompanied by various complications such as: residual perforation of tympanic membrane, roughening of the graft, granular myringitis, cholesteatoma of tympanic membrane, cholesteatoma of external auditory (canal), lateralization of the graft and tympanic membrane blunting. The most frequent complications in our group included residual perforation, granular myringitis and eardrum blunting. The best conditions for healing and rarest complications were encountered in the stabilized form of otitis media chronica mesotympanalis. Increased number of complications was in the granular myringitis group. The eardrum membrane blunting group was characterized by the higher number of complications.

Key words:
myringoplasty, eardrum (tympanic) membrane reconstruction, complications.

Autoři: S. Krempaská; J. Kovaľ
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF a UPJŠ, Košice, prednosta kliniky: prof. MUDr. J. Kovaľ CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 60, 2011, No. 1, pp. 38-42.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Myringoplastika je výkon, cieľom ktorého je uzavretie defektu blany bubienka. Vykonáva sa samostatne, alebo je súčasťou tympanoplastických operácií. Pre dosiahnutie dobrého anatomického výsledku, čo je základným predpokladom aj pre dobrý funkčný pooperačný výsledok, je potrebná správna indikácia a načasovanie výkonu, dodržanie všetkých detailov operačného postupu a pravidelné pooperačné ošetrovanie pacienta.

Materiál a metodika:
V súbore 276 pacientov hodnotíme a analyzujeme komplikácie hojenia po myringoplastike underlay technikou, urobenej fasciou z m. temporalis v troch základných skupinách: otitis media chronica mesotympanalis – stabilizovaná forma (OMCH), granulárna myringitída (GM) a blunting blany bubienka.

Výsledky:
Výskyt komplikácií v skupine otitis media chronica – stabilizovaná forma, ktoré si vyžiadali reoperáciu, bol 4,4% a menej závažné komplikácie sa vyskytli v 15,3 %. V skupine granulárnych myringitíd sa závažné komplikácie, vyžadujúce reoperáciu, vyskytli v 16 % a komplikácie, ktoré si nevyžiadali revíznu operáciu, v 75 %. V skupine bluntingu blany bubienka si revíznu operáciu vyžiadalo 43,5 % pacientov a zdĺhavý priebeh hojenia sa vyskytol takmer u každého pacienta.

Záver:
Myringoplastika môže byť sprevádzaná viacerými komplikáciami, a to: reziduálna perforácia blany bubienka, zhrubnutie štepu, granulárna myringitída, cholesteatóm blany bubienka, cholesteatóm vonkajšieho zvukovodu, lateralizácia štepu a blunting blany bubienka. V našom súbore sa najčatejšie vyskytli komplikácie ako reziduálna perforácia, granulárna myringitída a blunting bubienka. Najlepšie podmienky pre hojenie a aj najmenší výskyt komplikácií sme zaznamenali v skupine otitis media chronica mesotympanalis – stabilizovaná forma. Vzostup počtu komplikácií možno pozorovať v skupine granulárnych myringitíd. Skupina blunting blany bubienka sa vyznačuje najvyšším počtom komplikácií.

Kľúčové slová:
myringoplastika, rekonštrukcia blany bubienka, komplikácie.

ÚVOD

Myringoplastika je v chirurgii stredného ucha základným rekonštrukčným výkonom, cieľom ktorého je uzavretie defektu blany bubienka. Vykonáva sa samostatne, alebo je súčasťou tympanoplastických operácií. Voľba operačnej techniky (overlay, underlay) a materiálu použitého na rekonštrukciu (fascia, chrupka, perichondrium) závisí prevažne od osobného uprednostňovania operatérom (2, 10, 12, 13, 16, 19, 20).

Voľba operačného prístupu závisí od miesta perforácie a anatomickej konfigurácie vonkajšieho zvukovodu. Chirurgický prístup musí zabezpečiť dobrý pohľad na celú oblasť blany bubienka, kde sa má vykonať rekonštrukcia.

Štandardné hojenie po myringoplastike trvá 4–8 týždňov. Počas tohto obdobia dochádza k prerastaniu štepu vaskulárnym retikulom, ktoré pochádza z kožného vaskulárneho laloka a k epidermizácii štepu (4).

Ak má byť pooperačný výsledok dobrý, treba zdôrazniť potrebu dodržania základných pravidiel myringoplastiky: správna indikácia a načasovanie výkonu, dodržanie všetkých detailov operačného postupu a pravidelné pooperačné ošetrovanie pacienta.

Cieľom práce je vyhodnotiť, čo ovplyvnilo výskyt komplikácií hojenia po myringoplastike vykonanej jednou operačnou technikou a jedným operačným prístupom v podmienkach zdravého stredného ucha.

MATERIÁL A METODIKA

Do nášho súboru bolo zaradených 276 pacientov s patologickými zmenami blany bubienka, ktorí podstúpili myringoplastiku v období rokov 2001 – 2008. Z hľadiska pohlavia prevládalo pohlavie ženské - 169 pacientov oproti 107 pacientom pohlavia mužského. Z hľadiska veku najmladší pacient mal 15 rokov a najstarší pacient 72 rokov.

Do súboru boli zaradení pacienti, ktorí mali pri otomikroskopickom vyšetrení patologický nález na blane bubienka zápalovej alebo traumatickej etiológie. U všetkých bol počas operácie vyhodnotený stav sliznice bubienkovej dutiny ako normálny a reťaz sluchových kostičiek, vrátane platničky strmienka, pohyblivá. Všetci títo pacienti podstúpili štandardnú rekonštrukciu blany bubienka - myringoplastiku s využitím štepu z fascie m. temporalis, myringoplastiku s antrotómiou/antromastoidektómiou. Zaradení boli iba pacienti, ktorí mohli byť pooperačne sledovaní na našom pracovisku minimálne pol roka a viac. Pacienti, ktorí nespĺňali základnú podmienku, absolútne zdravej sliznice v bubienkovej dutine, alebo dostatočne dlhú pooperačnú kontrolu, do súboru zaradení neboli (937 pacientov).

Podľa nálezov otomikroskopie sme vytvorili tri základné skupiny, a to: skupina otitis media chronica mesotympanalis - stabilizovaná forma (228 pacientov), skupina granulárna myringitída (25 pacientov) a skupina blunting (23 pacientov) (tab. 1).

**Tab. 1. Ukazuje súbor 276 pacientov rozdelený na skupiny patologických stavov blany bubienka.**

Všetci pacienti podstúpili nasledujúce vyšetrenia: anamnéza, otomikroskopické vyšetrenie, resp. vyšetrenie pomocou endoskopu s fotodokumentáciou, základné audiologické vyšetrenie - tónová audiometria (pred a po chirurgickej liečbe).

Pacienti podstúpili chirurgickú liečbu - myringoplastiku - retroaurikulárnym prístupom. Fascia sa odobrala z m. temporalis. Vytvoril sa kožný vaskulárny lalok zadnej steny zvukovodu, ktorý bol v úvode ohraničený cez spekulum vo fissura tympanomastoidea a tympanosquamosa. Frézou sa zvŕtali nerovnosti zvukovodu a rozšírený bol tak, aby bolo možné vidieť všetky časti blany bubienka. Orezali sa okraje perforácie (resp. po tympanotómii boli odstránené chorobne zmenené časti blany bubienka) a urobil sa horný a dolný tympanomeatálny lalok. Fascia sa uložila na pripravené kostené sedlo a vždy pod manubrium malei. Laloky sa vrátili na pôvodné miesto, na fixačnú výplň bol použitý Gelaspon.

VÝSLEDKY

Komplikácie hojenia po myringoplastike, ktoré si vyžiadali revíznu operáciu (reperforácia, blunting, lateralizácia, granulárna myringitída) v skupine otitis media chronica mesotympanalis - stabilizovaná forma (OMCH), sa vyskytli u 10 pacientov z 228, t.j. v 4,4 %, v skupine granulárna myringitída (GM) u 4 pacientov z 25, t.j. v 16 % a v skupine blunting u 10 pacientov z 23, t.j. v 43,4 %. Spolu v troch skupinách u 24 pacientov z 276, t.j. v 8,4 % (graf 1). Prehľad výskytu komplikácií, u ktorých bola potrebná revízna operácia v troch vyhodnocovaných skupinách, zahŕňa tabuľka 2.

**Graf 1. Ukazuje aké komplikácie hojenia sa u týchto 24 pacientov, t.j. 8,4 % z 276 pacientov, vyskytli.**

**Tab. 2. Zahŕňa prehľad výskytu komplikácií, u ktorých bola potrebná revízna operácia v troch vyhodnocovaných skupinách.**

Štatisticky sme vyhodnotili výsledky uvedené v tabuľke 2 . Použili sme t-test. Porovnali sme medzi sebou výsledky skupín OMCH, GM a blunting. Pri porovnaní skupín OMCH a GM sme zistili rozdiel štatisticky významný (p = 0,018). Pri porovnaní skupín OMCH a blunting sme zistili rozdiel vysoko štatisticky významný (p<0,0001). Pri porovnaní skupín GM a blunting sme zistili rozdiel štatisticky významný (p<0,045).

Komplikácie hojenia bez potreby revíznej operácie (zdĺhavé hojenie, granulárna myringitída, výskyt cholesteatómovej perly) sa vyskytli v prvej skupine v 15,3 %, v druhej skupine v 76 % a v tretej skupine v 100 %. Prehľad výskytu komplikácií bez potreby revíznej operácie zahŕňa tabuľka 3.

**Tab. 3. Zahŕňa prehľad výskytu komplikácií bez potreby revíznej operácie.**

Štatisticky sme vyhodnotili výsledky uvedené v tabuľke 3. Použili sme t-test. Porovnali sme medzi sebou výsledky skupín OMCH, GM a blunting. Pri porovnaní skupín OMCH a GM sme zistili rozdiel vysoko štatisticky významný (p<0,0001). Pri porovnaní skupín OMCH a blunting sme zistili rozdiel vysoko štatisticky významný (p<0,0001). Pri porovnaní skupín GM a blunting sme zistili rozdiel štatisticky významný (p<0,022).

DISKUSIA

Myringoplastika môže byť sprevádzaná viacerými komplikáciami, a to: reziduálna perforácia blany bubienka, zhrubnutie štepu, granulárna myringitída, cholesteatóm blany bubienka, cholesteatóm vonkajšieho zvukovodu, lateralizácia štepu a blunting blany bubienka.

Reziduálna perforácia po myringoplastike nie je častou komplikáciou. Klinické štúdie udávajú anatomickú úspešnosť myringoplastiky v 85–90 %. Trvalá izolácia stredného ucha od vonkajšieho prostredia, čo je významným úspechom operácie, nemusí vždy znamenať aj dobrý funkčný pooperačný výsledok. Reziduálne perforácie vznikajú následkom zlej operačnej techniky - posun štepu pri predných perforáciach, nepozornosť operatéra pri uložení štepu, alebo sa štep oslabí následkom pooperačnej infekcie. Následkom predĺženého hojenia spôsobeného infekciou a zápalom môže štep zhrubnúť (13, 14).

Granulárna myringitída je častou, no vo väčšine prípadov nie závažnou komplikáciou hojenia. Hlavnou príčinou jej vzniku je narušenie súvislého povrchu vonkajšej epidermálnej vrstvy blany bubienka a porucha migračnej aktivity. Pooperačná traumatizácia blany bubienka a tympanomeatálnych lalokov môže alterovať epiteliálnu migráciu, a tak vytvoriť podmienky na vznik granulomatóznej myringitídy. Podľa literatúry jej incidencia v pooperačnom období je v rozmedzí od 5,5 do 60 % (1, 3, 5, 9, 11, 22).

Cholesteatóm blany bubienka, ev. cholesteatómová perla, sa objavuje po tympanoplastických operáciach ako aj po inzercii ventilačnej trubičky. Choroba je lokalizovaná na interlaminálny priestor, na rozhraní pôvodnej blany bubienka a fascie, a na rozhraní blany bubienka a tympanomeatálnych lalokov. Cholesteatómová perla sa dá identifikovať už o tri až šesť mesiacov po operácii (15, 18).

Cholesteatóm vonkajšieho zvukovodu vzniká následkom peroperačnej traumy. Pri procese hojenia môže dôjsť k vrastaniu epidermy pod štep, čím sa spustí proces rozvoja cholesteatómu s tendenciou šírenia sa (6, 7, 8, 21).

Lateralizácia štepu znamená, že sa nová blana bubienka oddelí od rukoväte kladivka. Vyvíja sa po šiestich až dvanástich mesiacoch po operácii. V niektorých prípadoch dôjde k takému výraznému posunu blany bubienka laterálne, že pri otomikroskopii vyzerá blana bubienka podstatne menšia, plochá a jej pohyblivosť pri Valsalvovom manévri je zvyčajne väčšia (14).

Blunting blany bubienka znamená otupenie predného meatomyringického uhla a vyskytuje sa v určitej miere často najmä pri predných perforáciách. Ak blunting siaha po rukoväť kladivka, zhoršuje jeho pohyblivosť a vzniká prevodová porucha sluchu. Najčastejšia príčina vzniku bluntingu je nesprávne uloženie štepu (14, 17).

Prevažná väčšina komplikácii sprevádzajúcich myringoplastiky je nezávažná a zvládne sa konzervatívnym postupom. Komplikácie, ktoré vyžadujú reoperáciu, sú závažnejšie a považujeme ich za neúspech operácie.

Skupina pacientov s mezotympanickou otitídou - stabilizovanou formou - predstavuje najpriaznivejšiu skupinu v zmysle pooperačných výsledkov ako i výskytu komplikácií. Návrat izolačnej funkcie sme v tejto skupine dosiahli v 97 %. Z celkového počtu pacientov 228 zaradených do tejto skupiny sa závažné komplikácie, ktoré si vyžiadali reoperáciu, vyskytli u 10 pacientov (4,4 %). U 4 pacientov sa zistila reziduálna perforácia, z toho u 3 pacientov následkom pooperačnej infekcie. Blunting blany bubienka sa zistil u 4 pacientov a lateralizácia štepu u dvoch. Zo spomínaných výsledkov vyplýva, že ide o skupinu s najnižším výskytom reoperácií.

Komplikácie, ktoré považujeme za nezávažné, sa v tejto skupine vyskytli v 15,3 %. Najčastejšie to bolo zdĺhavé hojenie (17 pacientov), ktoré bolo spôsobené pooperačnou infekciou. U 13 pacientov sme v pooperačnom období zistili cholesteatómovú perlu. Perla bola odstránená ambulantne, pri kontrolnom vyšetrení pomocou špice bez narušenia celistvosti blany bubienka a bez zmeny funkčného výsledku. U 5 pacientov sme diagnostikovali granulárnu myringitídu, fokálnu a difúznu formu, ktorá bola zvládnutá konzervatívnou liečbou.

Pri granulárnej myringitíde sa zväčša pristupuje ku chirurgickej liečbe až po neúspechu liečby konzervatívnej. Pri rozsiahlejších léziách sa problém rieši náhradou časti, alebo celej blany bubienka, niekedy s nutnosťou meatoplastiky a kanaloplastiky. Ak sa ucho po operácii nezhojí a objaví sa opäť granulomatózna aktivita na rekonštruovanej blane bubienka, mohol by sa tento stav považovať za perzistenciu toho istého chorobného procesu, avšak v skutočnosti môže ísť o jednu z komplikácií hojenia po tympanoplastickej operácii, akou je aj granulárna myringitída (9, 11, 22). Keďže pri ťažkých formách granulárnej myringitídy je hojenie po chirurgickej liečbe komplikovanejšie a ochorenie často exacerbuje, prikláňame sa k názoru, že chirurgická intervencia má byť podľa možnosti čo najšetrnejšia.

Aj v našom súbore z 25 operovaných pacientov bolo v 14 prípadoch hojenie predĺžené a u 5 pacientov až o niekoľko mesiacov pre lokálnu recidívu choroby, riešenú konzervatívne. Po 5 týždňoch intenzívnej lokálnej liečby bola blana bubienka zhojená a liečba úspešne ukončená. U 2 pacientov následkom predĺženého hojenia vznikla mikroperforácia v oblasti umba. V 1 prípade si stav vyžiadal reoperáciu pre recidívu choroby. Najťažší pooperačný priebeh mala pacientka, u ktorej vznikol blunting blany bubienka a recidíva stenózy mediálnej časti vonkajšieho zvukovodu. U ostatných pacientov sme zaznamenali normálny pooperačný priebeh. Výskyt komplikácií, ktoré si nevyžiadali reoperáciu, bol výrazne vyšší, až 76%. Najčastejšie sme u pacientov pozorovali zdĺhavé hojenie.

Pooperačný funkčný výsledok u pacientov s bluntingom blany bubienka je ešte menej priaznivý ako u pacientov s granulárnou myringitídou. Revíznu operáciu si v 6 prípadoch vyžiadala recidíva choroby, v troch prípadoch lateralizácia štepu a v jednom prípade reziduálna perforácia. Nezávažné komplikácie, prejavujúce sa predĺženým hojením, sa vyskytli v tejto skupine takmer v každom prípade. V jednom prípade sa objavili známky granulárnej myringitídy a v jednom prípade cholestetómová perla blany bubienka. Veľmi významným a pri operáciách určite najvýznamnejším faktorom neúspechu, je koža vonkajšieho zvukovodu a možnosť vzniku pooperačnej stenózy zvukovodu.

Celkovú analýzu pooperačných komplikácií zahŕňa graf 1. Celkový výskyt komplikácii po myringoplastike vo všetkých troch skupinách, bez delenia na jednotlivé diagnózy, je 8,4 %, čo je porovnateľné s výsledkami súborov udávaných v literatúre.

Štatisticky pomocou t-testu sme vyhodnocovali vplyv nozologickej jednotky, teda stavu blany bubienka, na výskyt komplikácií po myringoplastike. Pri porovnávaní výsledkov aj závažných aj nezávažných komplikácií sa potvrdil štatisticky významný rozdiel medzi jednotlivými skupinami. Z výsledkov tak jednoznačne vyplýva potreba poznania a rešpektovania problémov pri hojení myringoplastiky, ktoré súvisia so základným ochorením blany bubienka.

ZÁVER

Najlepšie podmienky pre hojenie, a tým anatomický aj funkčný výsledok, majú pacienti so stabilizovanou formou mezotympanickej chronickej otitídy. Najväčší problém v tejto skupine z anatomického aj funkčného hľadiska predstavujú predné perforácie.

Hojenie pri granulárnej myringitíde môže byť veľmi zložité, pokiaľ sa neodstránia všetky chorobné zmeny. Choroba môže recidivovať a niekedy dochádza k potrebe reoperácie. Rovnako pri neúplnom odstránení chorobných zmien, alebo pri ich veľkom rozsahu, vzniká riziko pooperačného bluntingu blany bubienka či vážnej stenózy mediálnej časti vonkajšieho zvukovodu.

Chirurgická liečba bluntingu blany bubienka je najväčším problémom v chirurgii chorôb blany bubienka vôbec. Problém nastáva, ak si stav vyžiada odstránenie fibrózneho tkaniva aj s časťou kože vonkajšieho zvukovodu. Pacienti sú často dlhodobo závislí na našom ošetrovaní.

Operačnú techniku myringoplastiky považujeme za oveľa dôležitejšiu ako voľbu materiálu na rekonštrukciu blany bubienka. Na našom pracovisku volíme retroaurikulárny prístup, ktorý umožňuje tvarovanie zvukovodu, rozšírenie prístupu k blane bubienka a tak aj výborný pohľad na všetky jej časti. Rovnako umožňuje väčšiu variabilitu práce, resp. zmenu rozsahu a typu výkonu.

MUDr. Silvia Krempaská
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
LF UPJŠ a FNLP
SNP 1
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: silviakrempaska@yahoo.com

Zdroje

1. Alberti, P, W, R, M. : Epithelial migration on the tympanic membrane. J. Laryngol.,78, 1964, s. 808-830.

2. Aggarwal, R., Saeed, S. R., Green, K. J. M.: Myringoplasty. J. Laryngol. Otol., 120, 2006, s. 429-432.

3. Blevins, N., Karmody, C.: Chronic myringitis: Prevalence, presentation and natural history. Otol. Neurotol., 22, 2001, s. 3-10.

4. Boedts, B. et al. : The tympanic membranae. Acta Otorhinolaryngol., 49, 1995, 2, s. 1-218.

5. El-Seifi, A., Fouad, B.: Granular myringitis: Is It a suggical problem? Am. J. Otol., 21, 2000, s. 462 467.

6. Garin, P., Degols, J. CH., Delos M.: External auditory canal cholesteatoma, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 123, 1997, s. 62-65.

7. Heilbrun, A. E., Salzman, K. L., Glastonbury, CH. M. et al: External auditory canal cholestetoma: Clinical and imaging spectrum. Am. Neuroradiol., 24, 2003, 4, s. 751-756.

8. Holt, J. J.: Ear canal cholesteatoma. Laryngoscope, 102, 1992, s. 608-613.

9. Hoshimo, T., Ueda, Y., Mukohdaka, H., Mizuta, K.: Acute granulomatous myringitis. J. Laryngol. Otol., 112, 1998, s. 150-153.

10. Jahnke, K.: Middle ear surgery. Recent advances and future directions. Thieme, Stuttgart, 160 s.

11. Khalifa, M., El Fouly, S., Bassiouny, A., Kamel., M.: Granular myringitis. J. Laryngol. Otol., 96, 1982, s. 1099-1101.

12. Klačanský, J., Kuniak, B.: Transmyringická myringoplastika. Čs. Otolaryngol., 38, 1989, 4, s. 220-223.

13. Klačanský, J., Kučera, J., Stárek, I.: Rekonštrukcia blanky bubienka chrupkovými transplantátmi. Otorinolaryng. /Prague/, 47, 1998, 2, s. 59-62.

14. Kovaľ, J.: Chirurgická liečba chronického stredoušného zápalu. USPO, Bratislava, 1998, 141 s.

15. Makimo, K., Amatsu, M.: Epithelial migration on the tympanic membrane and external canal. Arch. Otorhinolaryngol., 243, 1986, s. 39-42.

16. Mansour, M. H., Askar, M. H., Albirmawy, O. A.: Repair of tympanic membrane perforation using a modified cartilage-perichondrium composite ring graft. J. Laryngol. Otol., 120, 2006, s. 952-954.

17. Plester, D., Pusalkar, A.: The anterior tympanomeatal angle: the aetiology, surgery and avoidance of blunting and annular cholesteatoma. Clin. Otolaryngol., 6, 1981, s. 323-328.

18. Saad, E. F.: The epidermis of the drumhead in some otologic conditions. Arch. Otolaryngol., 103, 1977, s. 387-388.

19. Schaffer., M., Hroboň, M., Rambousek, P., Skřivan, J., Světlík, M.: Retromyringická myringoplastika. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 50, 2001, 1, s. 21-25.

20. Valvoda J., Hroboň, M., Rambousek, P. P., Eliáš, J.: Myringoplastiky a rekonstrukce bubínkové dutiny s použitím silikónové blanky. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 50, 2001, 2, s. 86-91.

21. Vrabec, J. T., Chaljub, G.: External canal cholesteatoma, Am. J. Otol., 21, 2000, s. 608-614.

22. Wolf, M., Primov-Fever, A., Barshack, I. at al: Granular Myringitis : Incidence and Clinical characteristics, Otol. Neurotol., 2006, 8, s. 1094-1097.