Endonazální dakryocystorinostomie – jak najít slzný vak?

Souhrn

Vyhledání slzného vaku je nejobtížnějším krokem u endonazální dakryocystorinostomie a konjunktivocystorinostomie. Jako základní orientační struktura slouží úpon střední skořepy na laterální nosní stěnu. Vak obvykle nacházíme v místě úponu skořepy nebo těsně před ním v úrovni linea maxillaris.

K lokalizaci slzného vaku lze kromě anatomicko-topografických znalostí použít další metody, např. transluminaci slzného vaku. Nejrychlejší a nejsnadnější, autory používanou metodou, je lokalizace vaku pomocí bajonetové pinzety - jedna branže pinzety umístěná do oblasti očního koutku, intranazálně umístěná branže pinzety pak ukazuje místo projekce slzného vaku. Lze tak snadno odhadnout i potřebu resekce hlavy střední skořepy či otevření předních čichových sklípků. Významnou předností této metody je, že ji lze opakovat během vlastní operace i v nepřehledném a zakrváceném terénu.

Klíčová slova:
dakryocystorinostomie, konjunktivocystorinostomie, lokalizace vaku, bajonetová pinzeta.

ÚVOD

Endonazální dakryocystorinostomie (EDCR) byla poprvé popsána v r. 1893 Caldwellem. EDCR však nebyla po většinu 20. století široce používána pro velmi omezený přehled operačního pole. Na většině oftalmologických i otolaryngologických pracovišť byl proto častěji používán zevní přístup (EXT-DCR).

EDCR se začala více prosazovat až v osmdesátých a devadesátých letech minulého století v souvislosti se zaváděním moderních technologií do rutinní medicíny. V současné době jsou ve světě používány v chirurgii slzných cest (SC) jak zevní tak endonazální přístup (7, 15, 18). Z pohledu rinochirurga nepředstavuje EDCR nijak komplikovanou operaci. Slzný vak je umístěn v oblasti, kde je obvykle dobrá orientace a riziko vzniku závažných komplikací je poměrně nízké (7).

Nejdůležitějším krokem při EDCR je intranazální identifikace slzného vaku (7, 8, 11, 13). Přestože není jeho vyhledání obvykle nijak komplikované, někdy, především v zakrváceném operačním poli nebo u úzkého nosu, nemusí být jeho identifikace snadná. V předložené práci jsou představeny základní postupy sloužící k orientaci v nosní dutině a k usnadnění lokalizace slzného vaku.

KLINICKÁ ANATOMIE

Slzný vak je umístěn v slzné jamce, jejím podkladem je čelní výběžek horní čelisti, tvořený silnou kostí, a tenká slzná kůstka. Zadní konec jamky sahá těsně k předním čichovým sklípkům až v 50 %, ve 30 % dosahují čichové sklípky až k lakrimomaxilární sutuře a mohou tedy slzný vak „oddělovat“ od nosní dutiny (4, 7, 12). To může mít význam především při DCR prováděné ze zevního přístupu (EXT-DCR), kdy může být slzný vak omylem otevřen do čichových sklípků a nikoliv do nosní dutiny. To je i důvodem, proč někteří autoři provádějí standardně při EDCR i přední etmoidektomii – zajišťují tak lepší přehlednost operačního pole a snižují riziko vzniku synechií a zajizvení stomie (2, 16).

Slzný vak je 10 mm dlouhý a je uložen v slzné jamce mezi předním a zadním raménkem vazu vnitřního koutku a mezi hlubokými a povrchovými vlákny m. orbicularis oculi (obr. 1). Znamená to, že vak je lokalizován mediálně od vnitřního koutku (4, 6, 14). Slzovod je pokračováním slzného vaku, jde laterálně a dorzálně přes maxilu a ústí do dolního průduchu pod dolní skořepou. Slzovod je od primárního ústí čelistí dutiny pouze 5,5 mm (12).

Většina autorů považuje za nejdůležitější orientační strukturu horní okraj úponu střední skořepy, který odpovídá horní části slzného vaku; přibližně třetina vaku leží ještě nad úrovní úponu skořepy (7, 11, 13, 19).

Další důležitou strukturou je linea maxillaris, linie na laterální nosní stěně ventrálně od střední skořepy, jdoucí od úponu střední skořepy směrem k dolní skořepě (5, 10, 11). Linea maxillaris většinou právě odpovídá místu projekce dolní části slzného vaku a slzovodu. Dorzálně na slzný vak těsně „naléhá“ processus uncinatus, někdy jej i částečně překrývá (6, 15). Těsný vztah uncinátního výběžku a slzovodu, jeho intimní vztah k primárnímu ústí čelistní dutiny, jsou příčinou relativně častého poranění slzovodu při výkonech v oblasti ústí čelistní dutiny (4, 14).

METODY VYHLEDÁNÍ VAKU

Orientace podle anatomických struktur

Orientace podle základních anatomických struktur je zcela základní pro všechny endonazálně prováděné operace. I při použití jiných metod vyhledání vaku je třeba stále sledovat základní orientační struktury, tedy především úpon střední skořepy, dolní skořepu a linea maxillaris (viz klinická anatomie). Projekce slzného vaku a slzovodu jsou obvykle v úrovni linea maxillaris (6, 7, 11, 15, 18).

Hlava střední skořepy (přední část skořepy) nezřídka výrazně přesahuje ventrálním směrem úroveň úponu střední skořepy, tj. jde hodně ventrálně a úpon zůstává vůči ní dorzálně. Skořepa pak překrývá oblast projekce slzného vaku (oblast linea maxillaris) která je těsně před a pod úponem střední skořepy. Tato poměrně častá situace může vést k dezorientaci operatéra, kdy je slzný vak hledán příliš ventrálně. Prominující hlava skořepy pak navíc může být příčinou pozdějšího vzniku synechií. V těchto případech resekce přední části střední skořepy (pozor – ne úponu skořepy) obvykle výrazně zlepšuje orientaci, ale i výrazně snižuje riziko pozdějšího zajizvení stomie (6).

Transluminace

Do slzného vaku je jedním ze slzných kanálků po předchozí dilataci slzného bodu zavedeno světelné vlákno (rigidní nebo flexibilní světlovod). V nosní dutině je endoskopem sledováno místo prosvětlení, které odpovídá poloze vaku. Určení umístění vaku je velmi přesné, a proto vhodné pro laserovou chirurgii. Nevýhodou metody je potřeba odpovídajícího světelného zdroje (tenký světlovod 0,6-0,9 mm), relativní časová náročnost (5). Nevýhodou rovněž je, že ne vždy je místo prosvětleného vaku dobře zřetelné. Obvykle je zapotřebí ztlumit nebo zcela vypnout zdroj světla endonazálně zavedeného endoskopu. Rovněž v zakrváceném poli, a tedy méně přehledném operačním poli, není místo prosvícení endonazálně vždy patrné (6, 7).

Vyhledání pomocí bajonetové pinzety

Metoda vychází ze skutečnosti, že slzný vak je umístěn ve vnitřním očním koutku. Poloha slzného vaku tedy odpovídá endonazálně projekci vnitřního očního koutku na laterální nosní stěně. Jinými slovy lze tedy říci, že bod na laterální nosní stěně, odpovídající v nosní dutině vnitřnímu očnímu koutku, „odpovídá“ projekci slzného vaku (5, 6).

U pacienta ležícího ve standardní poloze je jedna branže nosní bajonetové pinzety dlouhé 18-20 cm umístěna extranazálně, druhá branže endonazálně (obr. 2, obr. 3). Zevně umístěná branže je hrotem přidržena ve vnitřním očním koutku, hrot endonazálně umístěné branže pak odpovídá projekci slzného vaku (sledujeme pomocí optiky na monitoru). Celý proces je velmi krátký a snadný a trvá pouze 3-6 vteřin. Předností metody je, že ji lze opakovat snadno nejen před zahájením operace, ale i během operace, navíc i u úzkého nosu a v zakrváceném operačním poli (6).

VÝSLEDKY

Od r. 1995 bylo provedeno (ORL odd. Frýdek-Místek, ORL klinika FN Ostrava) celkem 763 endonazálních operací slzného vaku (tab. 1). V 590 případech se jednalo o primární EDCR, 40x o revizní EDCR, 115 endonazálně provedených konjunktivocystorinostomií. K orientaci a základnímu určení lokalizace vaku je vždy používána orientace podle anatomických struktur, tj. dle úponu střední skořepy, linea maxillaris a dolní skořepy. U 4/5 případů byla použita i metoda lokalizace vaku pomocí bajonetové pinzety. Tato metoda byla srovnávána ve 40 případech s metodou transluminace a obě metody svědčily pro stejné umístění vaku.

Při operacích bylo potvrzeno, že slzný vak je většinou lokalizován v místě úponu střední skořepy na laterální nosní stěně. Je-li zřejmá linea maxillaris, odpovídá projekce vaku jejímu průběhu. V některých případech je ale umístěn dorzálněji, než by odpovídalo anatomickým orientačním strukturám. Pokud je slzný vak „překrýván“ ventrálně prominující hlavou střední skořepy, je prováděna její resekce.

DISKUSE

Nejdůležitějším krokem při EDCR (nebo CDCR) je intranazálně lokalizovat slzný vak (2 4, 7, 10). Ne vždy je však jeho identifikace snadná, což může být příčinou stresu operujícího chirurga (6, 12).

Hlavní endonazální strukturou pro orientaci při operacích, tedy i pro určení lokalizace slzného vaku, je úpon střední skořepy na laterální stěnu, linea maxillaris a processus uncinatus (4, 11). Existují však variace anatomické lokalizace, takže ani výše zmíněné stabilní orientační body nejsou vždy zárukou správného určení polohy vaku (9).

Slzný vak leží většinou těsně před úponem střední skořepy, nikoliv před předním okrajem hlavy střední skořepy. Prominuje-li okraj střední skořepy ventrálně, je chybou hledat slzný vak před ním. Orientujeme-li se podle okraje skořepy a ne podle úponu skořepy, může dojít ke ztrátě orientace. Slzný vak je pak hledán obvykle příliš ventrálně a často i distálněji než je jeho skutečná poloha (pozor – je třeba odlišovat přední okraj hlavy skořepy od předního okraje úponu skořepy, který je obvykle výrazně dorzálněji) (5, 6, 13).

Orientace může být podstatně horší i tehdy, jestliže jde o úzký nos, nosní přepážka je vybočená na stranu operace, nebo je slzný vak překryt uncinátním výběžkem, nebo se jedná o stav po dřívějších operacích nosních dutin (zde může m.j. dokonce chybět střední skořepa), stejně tak je orientace obtížnější v zakrváceném operačním poli.

Obecně je při endonazální operaci snazší vyhledání dilatovaného vaku než vaku malého a svráštělého. Po odstranění kosti mediálně od slzného vaku lze dilatovaný vak snadněji identifikovat. Dilatovaný slzný vak je zvláště vhodný pro operace prováděné laserem, zvláště u kterých je laser směřován z nosní dutiny směrem k vaku. U dilatovaného slzného vaku se tak snižuje riziko poranění okolních struktur slzného vaku. Proto je i některými autory používán na začátku operace k dilataci slzného vaku viskoelastický materiál užívaný jinak u refrakční chirurgie oka (4, 8). Kong například instiluje do vaku 2% fluorescein s Viscoatem (8).

K přesné lokalizaci vaku, resp. i jeho velikosti, je zvláště u operací prováděných s pomocí laseru často používána metoda endonazální transluminace (8, 9). Z vlastní zkušenosti ale víme, že je-li kost mediálně od vaku silnější, je-li silnější nosní sliznice, může být světelný bod určující polohu a velikost vaku špatně zřetelný, nebo zcela neidentifikovatelný. Nevýhodou rovněž je, zvláště jsou-li používány standardní endonazální nástroje, i obtížnější využití transluminace v průběhu operace. Především v zakrváceném operačním poli je někdy identifikace vaku velmi složitá, ne-li nemožná.

Velmi snadnou metodou k určení pravděpodobné polohy slzného vaku je použití bajonetové pinzety. Metoda vychází ze skutečnosti, že projekce slzného vaku na laterální nosní stěně odpovídá vnitřnímu očníku koutku. Tuto metodu jsme měli možnost prakticky vyzkoušet u několika stovek operací. Výhodou metody je především velmi snadné provedení. Sledujeme-li špičku endonazálně umístěné branže pinzety, která odpovídá projekci slzného vaku, lze snadno posoudit polohu vaku vůči střední skořepě, jejímu úponu, ale i dalším anatomickým orientačním strukturám. Lze tak snadno rozhodnout, zda je zapotřebí resekovat hlavu skořepy či nikoliv. Zvláště důležité pak je, že metodu lze použít úspěšně i tam, kde hlavní orientační struktury chybějí, nebo jsou změněny po předchozích operačních výkonech a kde orientace v nose je obtížná.

Další výhodou metody je, že ji lze použít opakovaně kdykoliv během operace, a to i v zakrváceném a špatně přehledném terénu. Tato skutečnost je důležitá především pro ty operatéry, kteří operaci neprovádějí rutinně a mají obavy ze ztráty orientace a správné identifikace slzného vaku. Možnost kdykoliv se během operace s pomocí bajonetové pinzety ujistit o správné orientaci v nosní dutině je důležitým předpokladem úspěšné a nekomplikované operace.

Tento „trik“ trvá pouze několik sekund a nevyžaduje žádné zvláštní vybavení (jako například transluminace), nevyžaduje asistenci žádné další osoby.

ZÁVĚR

Základními orientačními strukturami pro určení polohy slzného vaku u EDCR jsou úpon střední skořepy, linea maxillaris a dolní skořepa.

Užitečnou metodou lokalizace slzného vaku je určení polohy vaku pomocí bajonetové pinzety, kdy hrot vnitřní branže „odpovídá“ projekci slzného vaku. Metoda je výhodná zvláště v nepřehledném terénu, zakrváceném operačním poli, tam, kde chybí základní anatomické orientační struktury.

Došlo 14. 5. 2007

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

ORL klinika FN Ostrava

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: pavel.kominek@fnspo.cz