Amyloidóza horních dýchacích a polykacích cest

Souhrn

Amyloidóza je porucha proteinového metabolismu charakterizována ukládáním fibrilárního proteinu - amyloidu - do extracelulární matrix různých tkání a orgánů. Autoři popisují diagnostiku a léčbu vzácně se vyskytující lokalizované primární formy amyloidózy postihující současně hrtan a Waldeyerův lymfatický okruh.

Klíčová slova:
lokalizovaná amyloidóza, systémová amyloidóza, radiofrekvenční elektronůž.

ÚVOD

Amyloidóza je poměrně vzácné onemocnění charakterizované ukládáním abnormálního proteinu do extracelulárních prostor různých orgánů a tkání. Příčiny a patogeneze tohoto patologického procesu nejsou stále zcela objasněny. Amyloidóza v ORL oblasti je poměrně vzácná, ale ne výjimečná. Vyskytuje se jak v cestách dýchacích, tak i polykacích.

KAZUISTIKA

26letý muž byl v roce 2003 vyšetřen v ORL ambulanci pro postupně progredující dysfonii. Při vyšetření nepřímou laryngoskopií byla zjištěna zhrubělá, nerovná ventrikulární řasa vpravo, ale bez omezení pohyblivosti hlasivek. Při kontrolním vyšetření po antibiotické a antiedematózní léčbě nedošlo ke zlepšení objektivního nálezu. Byla indikována přímá laryngoskopie v celkové anestezii. Operační nález identifikoval nažloutlý útvar nasedající na pravou ventrikulární řasu, palpačně tuhé konzistence, který se šířil po celé její ploše. Infiltrát byl odstraněn po částech s minimálním krvácením ze spodiny. Patolog popsal ve všech vzorcích výrazné rozšíření lamina propria sliznice depozity amyloidu, vykazující speciálním Fraserovým barvením a kongo červení pod polarizovaným světlem typickou dvojlomnost. Vzhledem k tomuto nálezu bylo provedeno kompletní biochemické a hematologické vyšetření, elektroforéza bílkovin séra, vyšetřena moč na Benson-Jonesovu bílkovinu s vyšetřením renálních funkcí, sonografie břišních orgánů, rentgen plic, echokardiografické vyšetření a biopsie z bukální sliznice, vše s negativním nálezem. Po provedené operaci došlo pouze k přechodnému zlepšení hlasu.

V průběhu jednoho roku po progresi dysfonie bylo doporučeno kontrolní laryngoskopické vyšetření, při kterém byly nalezeny infiltráty charakteru amyloidu jak na ventrikulární řase, tak v oblasti Morganského ventrikulu a na hlasivce při přední komisuře vpravo. Tyto byly sneseny současně s drobným, tužším exofytem ze zadního patrové oblouku vpravo. Ve všech vzorcích odeslaných na histologické vyšetření byla potvrzena amyloidóza. Následovalo foniatrické vyšetření s hlasovou rehabilitací a inhalační léčbou, vedoucí ke zlepšení hlasu. Pacient zůstal v dispenzarizaci u internisty-imunologa a hematologa. Naše kontroly probíhaly v 6měsíčních intervalech, když nález v hrtanu při nepřímé zvětšovací laryngoskopii a při vyšetření flexibilním endoskopem zůstával stacionární, s nálezem zbytnělé, ale hladké ventrikulární řasy a hladkých, pohyblivých hlasivek (obr. 2). Při foniatrických kontrolách byla konstatována přetrvávající, nezhoršující se lehká dysfonie. V průběhu roku 2006 si pacient začal stěžovat na dysfagické obtíže, což kore-spondovalo s nálezem postupně se zvětšujících tumorózních hmot, lokalizovaných v mezofaryngu na zadních laterálních pruzích, částečně i na zadních patrových obloucích. Drobná ložiska byla zjištěna i na zadní straně uvuly a měkkého patra (obr. 1, obr. 3).

V lednu 2007 bylo indikováno snesení hmot z mezofaryngu v celkové anestezii, které bylo provedeno radiofrekvenčním elektronožem nastaveným na parametr cut/hemo a výkon 6OW. Současně byla provedena kontrolní mikrolaryngoskopie s nálezem zbytnělé, palpačně tuhé ventrikulární řasy vpravo s intaktní sliznicí a hladkými hlasivkami. Pacient je nyní v naší dispenzární péči. Při lehké neprogredující dysfonii přetrvává nález hladké, zbytnělé ventrikulární řasy vpravo, drobných depozit amyloidu na sliznici dorzální strany uvuly a měkkého patra, s hladkou sliznicí zadní stěny mezofaryngu a hladkými, pohyblivými hlasivkami. Subjektivně je zcela bez polykacích obtíží.

Diskuse

Amyloidóza je označení pro širokou skupinu onemocnění proteinového metabolismu, která mají společného jmenovatele ve způsobu ukládání amyloidových depozit do cílového orgánu a současně některé histopatologické rysy, jako je pozitivní reakce na barvení kongo či saturnovou červení.

Podle patofyziologie rozdělujeme amyloidózy na primární AL - amyloidózy, sekundární AA – amyloidózy a familiární amyloidózu. Primární AL - amyloidóza vzniká při monoklonální gamapatii s nadprodukcí lehkých řetězců, které jsou amyloidogenní. Nenalezneme jiné základní onemocnění, jež by bylo příčinou ukládání proteinů. Většinou má monoklonální gamapatie malou potenciální malignitu, takže se nevyvine v generalizovanou formu monoklonální gamapatie, jako je např. plazmocytom. Může doprovázet mnohočetný myelom, někdy nelze tato dvě onemocnění jednoznačně odlišit (3). Sekundární AA-amyloidóza je spojena s dlouhodobým zánětlivým procesem jakékoli etiologie v organismu. Sekundární amyloid je tvořen sérovým amyloidovým A-proteinem, což je protein akutní fáze tvořený jako odpověď na zánět. Familiární amyloidózy tvoří skupinu autosomálně dominantních nemocí, u nichž mutovaný protein vytváří amyloidové fibrily.

Podle výskytu je amyloidóza dělena na systémovou a lokalizovanou formu. Lokalizovaná forma je heterogenní skupina, kde depozita amyloidu, většinou tvořená AL - amyloidem, jsou ukládána do různých orgánů. Predilekčním místem ukládání amyloidu jsou ledviny, játra a srdce. Klinické projevy jsou nespecifické jako je únava, váhový úbytek. Další symptomy vyplývají z postižení jednotlivých orgánů. Nemocný tak může být ohrožen nejen při systémové, ale i při lokalizované formě.

Lokalizovaná forma amyloidózy v ORL oblasti nejčastěji postihuje hrtan, kořen jazyka, tracheu, méně často pak ústní dutinu, nosohltan, nos, čelistní dutiny a septum (5, 7, 11). Hrtan bývá postižen asi v 75 %, jazyk a dutina ústní asi ve 20 %. Jiná lokalizace amyloidových depozit v ORL oblasti je vzácná. Amyloidóza hrtanu postihuje pacienty od věku od 10 do 80 roků. Maximum incidence je v páté dekádě života. Převažují ženy nad muži v poměru 3:l (8). Lokalizace v hrtanu nebývá spojena se systémovými nemocemi, na rozdíl od orální a nazofaryngeální formy. Výjimečné je současné postižení hrtanu a Waldeyerova lymfatického okruhu, jak tomu bylo v našem případě (2, 4).

Klinické projevy záleží na lokalizaci a velikosti patologického procesu. Mohou se manifestovat chrapotem, postupnou dušností, polykacími potížemi, bolestmi hlavy, poruchami čichu či ucpáváním nosu (10). Nejčastějším projevem postižení hrtanu je dysfonie. Příznaky mohou trvat i několik roků, protože amyloid většinou roste pomalu. Nejčastěji jsou postiženy ventrikulární řasy, méně často hlasivky. Nález je necharakteristický a připomíná hlasivkové polypy či cysty, popřípadě nádory ventrikulární řasy s intaktní sliznicí. Může se měnit. U našeho pacienta, který je již 3 roky v péči foniatra, přetrvává lehká dysfonie při laryngoskopickém nálezu zbytnělé, ale hladké ventrikulární řasy. Pohyblivost hlasivek je zachována.

Při manifestaci onemocnění v oblasti ústní dutiny s postižením jazyka nacházíme makroglosii, jazyk je tuhý, imitující nádor, objevuje se dysartrie a dysfagie. Onemocnění ústní dutiny může být provázeno i zvětšením a infiltrací podčelistních žláz. Léčba ve všech těchto případech je symptomatická s cílem odstranit patologické ložisko. V oblasti hrtanu je řešením endoskopická excize s využitím mikroskopu. Výhodné je využití CO₂ laseru (1). U postižení jazyka se nejčastěji provádí klínovitá částečná excize (6). Při postižení trachey může dojít k obturaci, s nutností řešení tracheotomií. Při nálezu v nose či paranazálních dutinách je využíván endoskopický přístup.

Chirurgická léčba v oblasti hltanu záleží na rozsahu postižení a spočívá v excizích s eventuální tonzilektomií. Vzhledem k možnému zvýšenému krvácení, které může být způsobeno ztíženou vazokonstrikcí cévních stěn infiltrovaných amyloidem, je opět vhodné využití CO₂laseru či jako v našem případě radiofrekvenčního elektronože (9). Pokud jsou zjištěna ložiska v lokalizacích pro operační řešení špatně přístupná a jsou asymptomatická, je možné je v rámci dispenzarizace ponechat in situ. V našem případě jsme se tak zachovali k nálezu drobných ložisek na dorzální straně uvuly a měkkého patra. Při protrahovaném hojení nebo zánětlivých komplikacích se podávají antibiotika podle citlivosti. Podávání kortikoidů nemá v případě lokalizované formy opodstatnění.

U sekundárních amyloidóz je léčba zaměřena na základní onemocnění. Určitá šance na zlepšení amyloidózy je u zánětlivých onemocnění, která lze vyřešit definitivně chirurgickou cestou jako u osteomyelitidy, bronchiektázií, Crohnově nemoci. Při diagnostikované amyloidóze je vždy nutné vyloučit systémové postižení. Provádí se kompletní biochemické a hematologické vyšetření, elektroforéza bílkovin, vyšetřuje se Benson-Jonesova bílkovina s vyšetřením renálních funkcí, provádí se echokardiografické vyšetření, sonografické vyšetření břišních orgánů, rentgenové vyšetření lebky a plic, popřípadě scintigrafie plic, biopsie z jazyka, rekta či bukální sliznice. Je doporučována i biopsie kostní dřeně, kterou jsme však vzhledem k negativitě všech v kazuistice uvedených vyšetření, již neprováděli. Vzhledem k tomu, že onemocnění často recidivuje, je nutná dispenzarizace s pravidelnými interními kontrolami, nejlépe v režii imunologa a hematologa.

ZÁVĚR

Amyloidóza není časté onemocnění, proto mnohdy uniká časné diagnóze. Lokalizovaná amyloidóza je benigní onemocnění, které v oblasti horních dýchacích a polykacích cest většinou nezpůsobuje výraznější obtíže. Prognóza lokalizovaných forem je dobrá, i když s častými recidivami. Pokud je součástí systémového onemocnění, potom ohrožuje pacienta na životě. Léčba u lokalizovaných forem v ORL oblasti je chirurgická.

Došlo 4. 6. 2007

MUDr. Petr Klečka

ORL odd.Nemocnice Frýdek-Místek

E. Krásnohorské 321

739 01 Frýdek-Místek