Kvalita v klinických laboratořích

Souhrn

Autoři shrnují minimální požadavky na kvalitu činnosti klinické laboratoře z pohledu různých oblastí – managementu, personálního a technického vybavení, zajištění kvality procesů vyšetřovacích postupů a komunikace s uživateli laboratorních služeb. Jsou formulovány základní požadavky, které musí plnit klinické laboratoře. Text je obohacen i formou otázek, které by si k danému problému měli položit na straně jedné pracovníci těchto laboratoří, na straně druhé pak uživatelé i plátci poskytované zdravotní péče.

Klíčová slova:
požadavky na kvalitu klinické laboratoře – validace – verifikace – nejistota stanovení – komunikace mezi laboratoří a uživateli

Úvod

Úvodem našeho sdělení si pro vymezení uveďme definici klinické laboratoře podle ČSN ISO 15189: „Zdravotnická (klinická) laboratoř je laboratoř pro biologická, mikrobiologická, imunologická, chemická, imunohematologická, hematologická, biofyzikální, cytologická, patologická nebo jiná vyšetření materiálů pocházejících z lidského těla, za účelem získávání informací pro diagnózu, prevenci a léčbu nemocí nebo pro hodnocení lidského zdraví a poskytující konzultační poradenské služby, které pokrývají všechny aspekty laboratorního zkoumání včetně interpretace výsledků a doporučení k dalšímu odpovídajícímu vyšetření.“ Definice zdravotnické (klinické) laboratoře tedy kromě vlastních analýz a pozorování zahrnuje řadu dalších oblastí a věnuje pozornost i interpretaci a konzultacím.

Minimální požadavky na kvalitu klinické laboratoře zahrnují několik oblastí:

• V oblasti managementu: Laboratoř má vypracovaný organizační řád a provozní řád podle požadavků řízené dokumentace. V případě, že laboratoř využívá služby smluvních laboratoří, má tuto skutečnost ošetřenu smluvním vztahem.
• V oblasti personální a technické: Laboratoř musí splňovat personální nepodkročitelná minima odborných společností pro každou provozovanou odbornost a požadavky na technické laboratorní vybavení vzhledem k vykazovaným výkonům.
• V oblasti zajištění jakosti procesů souvisejících s vyšetřovacími postupy: Laboratoř je povinna dodržet postupy preanalytické fáze v souladu s postupem lege artis, respektuje doporučení odborných společností a v praxi dodržuje postupy popsané v laboratorní příručce. Laboratoř používá:

a) IVD prostředky (přístroj, reagencie, kalibrátor), tj. vyšetřovací prostředky s CE značkou validované výrobcem;

b) některá prohlášení výrobce zjištěná v procesu validace laboratoř verifikuje. Jiné postupy (bez CE značky) jsou validované/verifikované přímo v laboratoři.

Respektuje tím praktickou aplikaci nařízení vlády NV č. 453/2004 Sb., jakož i doporučení odborných společností. Laboratoř je povinna mít zavedený systém interní kontroly kvality a účastnit se cyklů externího hodnocení kvality (pro všechny stanovované analyty, pro které jsou cykly dostupné). Laboratoř musí splnit kritéria úspěšnosti podle doporučení odborných společností.

• V oblasti komunikace s uživateli laboratorních služeb: Laboratoř musí mít laboratorní příručku, která je dostupná uživatelům laboratorních služeb. Laboratoř vydává výsledky na standardizovaných výsledkových protokolech. Autorizaci příslušnými odborníky provádí podle definovaného postupu. Laboratoř je povinna evidovat změny výsledků odeslaných na klinická pracoviště, používá definovaný postup. Konzultace jsou nedílnou součástí poskytovaných služeb.

Validace a verifikace

Validace (z latinského validus, silný, mocný) je postup přiřazení jistoty k nějaké činnosti. Odtud odvozeno validní, tj. založený na objektivní pravdě nebo faktech, nebo na vyjádření obecně uznávané autority (Websterova encyklopedie). Pojem validace je zmíněn v ISO 15189 (v kapitole 5.5) a v Národních akreditačních standardech (ve standardu D-07).

Verifikace znamená ověření, např. analytických znaků deklarovaných výrobcem. Zatímco při validaci se používá relativně rigidní a náročný protokol, pro verifikaci k ověření znaků deklarovaných výrobcem se používá zkrácený protokol. Diskuse o tom, zda je nebo není legislativa pro provádění verifikace údajů výrobce v klinických laboratořích, je nesmyslná, laboratoř je povinna verifikace provádět. Doporučeným materiálem je např. recentní publikace autoritativní organizace CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, dříve NCCLS) (obr. 1).

Pro validaci a verifikaci existují doporučení, dostupná např. na www.cskb.cz – v rubrice „Doporučení“ jsou i další zdroje. Klinická laboratoř není pasivním uživatelem výrobků IVD a přispívá k hodnocení těchto výrobků v rámci postmarketingového hodnocení. Postmarketingové hodnocení je jedna z mála možných „obran“ uživatelů výrobků IVD, vycházející zejména z výsledků (věrohodně) analyzovaných (vhodných, komutabilních a validovaných) kontrolních materiálů v externím hodnocení kvality (seriózními) laboratořemi. Komutabilita je schopnost referenčních materiálů (kalibrátoru, kontrolního materiálu) vykazovat při měření a vyhodnocení kvality stejné chování jako vyšetřované rutinní vzorky.

Náměty k ověřování během inspekce v laboratoři

Při posuzování práce laboratoře je pro oblast validace možné klást např. otázky: Pro které metody používáte soupravy s CE značkou? Které metody bez CE značky používáte? Můžete ukázat, jak jste je validovali? Můžete ukázat, kdy jste naposledy verifikovali metodu (s CE značkou)? Jaký pro to používáte protokol? Co je validace/verifikace metody?

Validace laboratorního vyšetření začíná v preanalytické fázi. Laboratorní vyšetření musí zahrnovat:

• validovanou indikaci (to laboratoř ovlivňuje obtížně, hlavně edukací);
• validovanou preanalytickou fázi (zde je povinností laboratoře spolupracovat s klinickými spolupracovníky, např. při tvorbě laboratorní příručky);
• validovanou metodu (ve všech aspektech včetně zajištění mezilaboratorní porovnatelnosti);
• validovanou interpretaci (zde se laboratoř podílí na validaci výsledku tzv. lékařskou kontrolou, konzultacemi, konziliárními činnostmi apod.).

Povinností laboratoře je ovlivňovat všechny aspekty laboratorní činnosti, při širším pojetí v cyklu „brain-to-brain“ (od myšlenky na indikaci k myšlence na lékařskou akci po získání výsledku). Laboratorní pracovníci mohou svou expertizou ovlivňovat i validitu indikací. Validní indikace je taková, která vede k lékařské akci (s tím, že lékařskou akcí na laboratorní výsledek může být i nereagování). Tato eventualita musí být předem vyslovena jako jedna z možných reakcí na výsledek a neví-li lékař, jak bude reagovat např. na pozitivní nebo negativní výsledek, nemá test ordinovat. Test tedy není určen k ozdobě chorobopisu, ke zvýšení zisku výrobce nebo laboratoře, k falešnému alibismu, k vytváření image laboratoře, k doplnění hypertrofické palety testů v rámci pseudovýzkumu.

Test může být určen jen pro diagnostiku, jen pro monitorování (tumor markery) a nebo pro více účelů, kterým vždy musí odpovídat analytické znaky metody. Velmi zjednodušeně lze říci, že je nutné minimalizovat bias pro diagnostiku a minimalizovat opakovatelnost pro monitorování. Bias (vychýlení) je rozdíl mezi střední hodnotou měření certifikovaného materiálu a deklarovanou hodnotou. Představuje kvantifikaci systematické chyby měření.

Náměty k ověřování během inspekce v laboratoři a na klinickém oddělení

Opět lze vyjmenovat několik otázek, které lze pro zhodnocení validity testu na hranici laboratoře a kliniky položit laboratorním pracovníkům: Jsou někde popsané podmínky, za kterých se transportují vzorky do laboratoře? Jsou někde popsány časy, během kterých musí být vzorek zpracován? Kdo kontroluje dodržování podmínek? Můžete mi ukázat, jak byl materiál adjustován pro transport? Existují i otázky, které lze přenést ke klinikům: Proč byl ordinován tento test? Víte, jaké vlastnosti test má? Sdělila vám laboratoř nejistotu stanovení? Kdy jste naposledy konzultovali pracovníka laboratoře? Kdy vás naposledy pracovník laboratoře kontaktoval? Jak vás laboratoř informuje o zařazení/vyřazení testu? Máte k dispozici laboratorní příručku? Co je nejistota stanovení?

Nejistota stanovení

Nejistota stanovení je interval, ve kterém se pravděpodobně výsledek měření nachází. Nelze ji stanovit pro každou analýzu, ale musí být spolehlivě odhadnuta pro všechny vydávané výsledky. Nejistotu stanovení laboratoř minimalizuje používáním vhodných referenčních materiálů (minimalizace bias), zlepšením opakovatelnosti, mezilehlé přesnosti a reprodukovatelnosti a dalšími nástroji.

Laboratoř má za povinnost používat tzv. interní kontrolu kvality (IQC) a musí se zúčastňovat externího hodnocení kvality (EHK). Rutinní používání IQC znamená „klonování“ činností s cílem deklarovat stabilitu analytického procesu. Laboratoř pro tyto účely využívá vhodné nástroje, monitoruje reálné procesy proti reálné statistice, reaguje na zjištěné problémy a systém přiměřeně dokumentuje.

Náměty k ověřování během inspekce v laboratoři

Lze opět jako ukázku definovat několik otázek pro laboratorní pracovníky: Máte stanovené požadavky na bias a přesnost? Jak jste je získali? Uvažovali jste biologickou variabilitu? Jak často používáte interní kontrolu kvality? Kdy jste naposledy měli metodu v externím hodnocení kvality? Můžete předložit certifikát úspěšnosti?

Závěr

Závěrem lze naopak položit několik otázek čtenáři:

Jsou předložené otázky předmětem revize činnosti klinické laboratoře? Jestliže ne, proč? Jestliže ano, kdo je bude pokládat? Kdo určí metodiku revize? Bude to Rada pro akreditaci? Bude se akceptovat edukační Audit I NASKL jako minimum? Bude se akceptovat metodika NASKL pro edukační Audit I v rámci revize plátců?

Autoři se domnívají, že při prokazování kvality činnosti klinické laboratoře je nutné udělat nový krok směrem k ověření více prvků činnosti, než tomu bylo dosud. Je možné, že tento krok bude obtížný, ale na druhé straně je nutné validovat všechny složky laboratorní činnosti (preanalytickou, analytickou i postanalytickou). Je nutné verifikovat údaje výrobců, je nutná komunikace mezi laboratoří a uživateli. Ve všech uvedených souvislostech je nanejvýš vhodné využívat expertizy odborných společností.

Adresy pro korespondenci:

Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.

Pracoviště laboratorních metod IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

RNDr. Ivan Bilyk

LabotecMED, s. r. o. BHL,

Michnová 1622

149 00 Praha 4-Jižní Město