Jak nám mohou pacienti pomoci být ještě lepšími lékaři – edukační leták „Než půjdu k lékaři“

Souhrn

Východiska: Výzkum v oblasti lékařské psychologie dokládá, že to, jak pacient komunikuje, se zdá být nejsilnějším prediktorem chování lékaře během konzultace a že aktivita pacienta má vliv i na to, kolik informací lékař pacientovi o jeho nemoci a léčbě sdělí. Zdá se tak, že být pacientem je dovednost, kterou je třeba rozvíjet, a tím vyvážit odpovědnost lékařů a pacientů při každém jejich setkání. Jasná doporučení a edukace v této oblasti chybí, chování nemocných je řízeno spíše pravidly etikety a slušného chování.

Cíl: Hlavním cílem článku je vytvořit seznam doporučení pro pacienty a lékaře, aby mohli dovednost kompetentního pacienta ve vzájemné komunikaci společně rozvíjet, a tato doporučení zpracovat do edukačního letáku, jehož výsledkem je podpora diagnostického a terapeutického procesu a personalizované péče.

Materiál a metody: Literární zdroje byly vybrány nesystematicky pro potřeby narativního review vedeného otázkou: „Jaké dovednosti a kompetence pacienta podporují efektivní komunikaci s lékařem?“ Pro tvorbu seznamu jsme zvolili tzv. metodu sněhové koule, někdy též označovanou jako řetězový nebo referenční výběr.

Výsledky: Výsledky stávajícího narativního review dokládají, že téma komunikačních kompetencí pacientů představuje zájem výzkumníků i klinických pracovníků napříč medicínskými obory. Souhrn kompetencí pacienta byl zpracován do edukačního letáku s názvem „Než půjdu k lékaři“. Leták lze volně šířit v tištěné podobě tak, jak je uveden v článku, nebo lze pacienty odkázat na jeho elektronickou verzi (pomocí QR kódu na letáku nebo na stránkách Ústavu lékařské psychologie a psychosomatiky LF MU v sekci edukační materiály: https: //upp.med.muni.cz/zdroje/edu). Edukační leták lze použít jako vzdělávací materiál v jakémkoli zdravotnickém zařízení.

Závěr: Být kompetentním pacientem je ideální stav, o který z pozice nemocných i lékařů usilujeme, a rozvíjíme tak medicínu více symetricky, partnersky a s optimálním rozdělením odpovědnosti za zdraví, nemoc a léčbu. Informační leták je jednou z možných a základních intervencí, jak lze rozvíjet dovednost kompetentní komunikace na straně pacienta. Jde o nejčastěji používaný komunikační kanál v oblasti edukace pacientů. Stávající seznam doporučení není definitivní a zavazující. Otvírá však téma samotné. Pojmenovává rozměry komunikace mezi lékařem a pacientem a dává oběma stranám možnost uvědomit si, jak by měl jejich vztah vypadat, co jim v něm chybí a co je pro obě strany důležité.
 

Klíčová slova:

komunikační dovednosti – kompetentní pacient – péče zaměřená na pacienta – odpovědnost v komunikaci

Úvod

Setkání lékaře a pacienta má mnoho rovin. Na té nejzákladnější a univerzální jde však vždy a primárně o setkání dvou lidí. Jeden ví a umí v dané situaci pomoci a druhý strádá a pomoci si neumí. Setkávají se dva lidé, kteří sdílejí lidský úděl stárnutí, nemoci a umírání. Každý v daný moment vnímá situaci prizmatem své agendy a jediným mostem mezi těmito agendami je efektivní a kompetentní komunikace [1].

O komunikaci bylo napsáno mnohé. Učebnice lékařské psychologie popisují algoritmy, jak správně komunikovat, např. Model Calgary-Cambridge [2], AGENDA [3] nebo SPIKES [4]. Všechny tyto přístupy jsou platné a pro praxi nutné. Zdá se však, že primárně akcentují odpovědnost lékaře a podporují přesvědčení, že když zdravotník udělá vše dle doporučení, komunikace bude efektivní. Expertní a většinou asymetrický přístup k pacientům vynechává důležitého účastníka, a tím je člověk, kterého léčíme. Odstraníme-li z komunikační dyády pacienta, který přichází se svým trápením a svými potřebami, nese za situaci plnou odpovědnost pouze zdravotník a z člověka v roli pacienta se stává pasivní objekt pozorování, který je nemocný a na kterém je vykonána medicína. A přitom to, jak pacient komunikuje, se zdá být nejsilnějším prediktorem chování lékaře během konzultace [5] a aktivita pacienta má např. vliv i na to, kolik toho lékař pacientovi před operací sdělí [6].

Ano, lékaři by měli v ideálním případě myslet na vše, tedy alespoň to je společenská zakázka a implicitní zpráva pro budoucí absolventy lékařských fakult. Jsou toho však lékaři vždy opravdu schopni? A proč by to vlastně mělo být jen na nich? Zajímavým příkladem je studie Söllnera et al. [7], jejíž výsledky ukázaly, že onkologové byli schopni rozpoznat závažný stres jen u 11 pacientů z 30, u kterých byl významný stres předem diagnostikován nezávislými odborníky. Výsledky studie tak mimo jiné dokládají, že na klinický úsudek se v této oblasti nelze vždy zcela spolehnout a že lékaři potřebují pomoc svých pacientů, kteří budou otevřeně a kompetentně komunikovat.

Jiným příkladem je výzkum provedený mezi 369 českými lékaři, který ukázal, že je léčba nevyléčitelně nemocných pacientů řízena primárně na základě konsenzu mezi lékaři a že pacient většinou není do procesu rozhodování o směřování léčby a péče přizván. Preference pacientů pro období závěru života nejsou ve většině případů zjišťovány, příp. je tato otázka odkládána. Institut dříve vysloveného přání se ve zkoumaném souboru lékařů neobjevil a rozhodování o péči v závěru života se většinou odehrává bez znalosti hodnot a preferencí pacientů [8]. Žádoucím standardem efektivní komunikace napříč celou medicínou je však pravý opak [9,10]. Je tedy zřejmé, že bez změny přístupu samotných pacientů léčbu směřující k ideálu bio­-psycho-socio-spirituálního paradigmatu není možné naplnit. Nabízí se tedy klíčová otázka, co by měl každý člověk v roli pacienta umět, aby byla komunikace lékař–pacient efektivní a odpovědnost za léčbu a její průběh více symetrická?

Zkuste si vzpomenout, co nás rodiče učili, když jsme šli k lékaři. Pravděpodobně se vám vybaví následující triáda: umyj se a vezmi si čisté oblečení, hezky pozdrav a poslouchej pana doktora (paní doktorku). To vše se pravděpodobně odehrávalo v kulisách omluv za to, že rušíme a lékaře připravujeme o čas. Zbytek jsme se naučili prostřednictvím pozorování chování lidí v rolích pacientů v čekárnách, nemocnicích, seriálech, filmech a v příbězích, které se mezi lidmi vyprávějí. Téma kompetencí pacienta v komunikaci s lékařem totiž chybí i v rámci základního vzdělání na školách, a chování nás všech v roli pacientů je tak většinou řízeno pravidly etikety a slušného chování a vírou v neomezenou expertizu lékaře, který vždycky ví, co má dělat. Etiketě zdravotníků v našich podmínkách je věnována i samostatná kniha [11], pro roli pacienta však taková příručka chybí. Někdy pak my lékaři v tomto kontextu od svých pacientů zcela automaticky očekáváme slušnost, poslušnost a spolupráci a často také neomezenou důvěru v naše rozhodnutí. V odborné literatuře se opakovaně uvádí úsměvné shrnutí, že v anglosaských zemích je z pohledu lékaře žádoucí pacient označovaný zkratkou YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful, sexy, tj. mladý, pohledný, slovně pohotový, inteligentní, úspěšný a sexuálně přitažlivý), zatímco v praxi se více vyskytují nemocní označovaní zkratkou HOUND (homely, old, unattractive, nonverbal, dumb, tj. jednoduchý, starý, nepohledný, slovně nepohotový a mlčenlivý) [12]. Představa, že by byl pacient aktivním partnerem, který se bude na setkání s lékařem připravovat a bude vnímat své „pacientství“ jako dovednost, je v našich podmínkách nová, i když se o ní mezi lékaři diskutuje stále častěji [13]. Mnoho studií dokládá, že výsledky zdravotní péče významně ovlivňuje mimo jiné právě i podoba komunikace mezi lékařem a pacientem a uplatnění péče zaměřené na pacienta (patient-centered care – PCC), tedy personalizované péče přizpůsobené požadavkům pacienta [14]. Ukazuje se, že PCC má pozitivní vliv na zotavení pacienta, redukuje množství obav, pomáhá lépe zvládat negativní emoce a redukovat jejich frekvenci, snižuje celkový diskomfort pacienta a snižuje také počet dalších diagnostických testů v následujících dvou měsících od první návštěvy lékaře [14]. Způsob komunikace v módu PCC má také kladný vliv na spokojenost pacienta s poskytnutou péčí, na jeho očekávání, náladu a úzkost [15] a rovněž významně zvyšuje jeho complience [5]. V PCC módu komunikace si pacienti také pamatují větší množství informací a instrukcí spojených s ordinovanou léčbou. PCC komunikace však opět implicitně akcentuje odpovědnost lékaře za vše, co se v komunikaci odehrává. Jako by to měl být on, kdo bude otevírat všechna témata a tvořit rámec celého setkání. Jako by to měl být on, kdo se bude o PCC starat a rozvíjet ji. Co ale bude dělat člověk v roli pacienta? Pokud máme PCC rozvíjet a stejně tak rozvíjet efektivní komunikaci v přetíženém zdravotnictví, potřebujeme pomoc od našich partnerů – pacientů.

V roce 2008 publikovali Talen et al. [24] článek, který se zabýval otázkou, co lékaři chtějí od svých pacientů a co na straně pacienta umožňuje dobrou komunikaci. Diskuzních skupin o tom, co představuje kompetence pacientů nezbytné pro efektivní komunikaci a léčbu, se zúčastnilo 41 praktických lékařů. Výsledky těchto diskuzí poukázaly na tři oblasti: 1. znalosti pacientů o vlastním zdraví, diagnóze a lécích; 2. komunikační dovednosti při organizování a stanovení priorit a předkládání jasných a stručných popisů symptomů; 3. přijetí vlastní spoluzodpovědnosti za proces léčby, důvěra v léčbu a k lékaři a poctivý přístup k léčbě.

I když se o tom na lékařských fakultách otevřeně nemluví, kompetentní lékař byl měl být vlastně také schopný učitel, a to zejména ve velkých oborech medicíny, kde se s pacienty potkáváme opakovaně a kde je klíčovou částí léčby spolupráce a adherence. Součástí edukace je pak i naučit naše pacienty, jak vzájemně interagovat, aby nám to v našem vztahu a na společné cestě šlo co nejlépe a komunikace nebyla překážkou diagnostiky, léčby a společných rozhodnutí.

Motivace tvorby seznamu dovedností kompetentního pacienta tak vychází z klinické potřeby aplikovat psychologické principy efektivní komunikace do zdravotnictví a z touhy vyvážit akcentaci odpovědnosti zdravotníků rozvojem odpovědnosti samotných pacientů. Hlavním cílem článku je vytvořit seznam doporučení pro pacienty a také lékaře, aby mohli dovednost kompetentního pacienta ve vzájemné komunikaci společně rozvíjet.

Materiál a metody

Uvedené zdroje literatury byly vybrány nesystematicky pro potřeby narativního review [26] vedeného otázkou: „Jaké dovednosti a kompetence pacienta podporují efektivní komunikaci s lékařem?“ Pro tvorbu seznamu jsme zvolili tzv. metodu sněhové koule, někdy též označovanou jako řetězový nebo referenční výběr [27,28]. Jde o typ nepravděpodobnostního výběru, při kterém nemají všechny jednotky či skupiny jednotek (podsoubory) stejnou šanci být vybrány do výběrového souboru (vzorku). V kontextu naší práce šlo o postupné hledání literárních zdrojů, které se tématem vlastností kompetentního pacienta zabývaly a na sebe navzájem odkazovaly. Hledání probíhalo jen tak dlouho, dokud se informace v nalezených pracích nezačaly opakovat bez další přidané informace. Seznam byl nakonec zpracován do rozsáhlejších doporučení, která budou srozumitelná a danou kompetenci laicky vysvětlí.

Výsledky

Výsledky stávajícího narativního review dokládají, že téma komunikačních kompetencí pacientů vzbuzuje zájem výzkumníků i klinických pracovníků napříč medicínskými obory [5,6,14,18–20,22,24,25,29–34]. Souhrn kompetencí pacienta byl zpracován do edukačního letáku s názvem „Než půjdu k lékaři“ (obr. 1). Leták lze volně šířit v tištěné podobě tak, jak je uveden v tomto článku, nebo pacienty odkázat na jeho elektronickou verzi (QR kód na letáku nebo na stránkách Ústavu lékařské psychologie a psychosomatiky LF MU v sekci edukační materiály; https: //upp.med.muni.cz/zdroje/edu). Edukační leták lze použít jako vzdělávací materiál v jakémkoli zdravotnickém zařízení. Jednotlivá témata uvedená ve vybraných publikacích byla zpracována do rozšířeného textu a propojena s doporučeními z knihy Ronalda Epsteina, který rozvíjí koncept tzv. všímavého pacienta [34]. Kompetence v letáku nazvaná „Jsme na stejné lodi“ rozvíjí princip lidskosti v medicíně [1], který je ve všech citovaných doporučeních zmíněn spíše implicitně.

Diskuze

Článek představuje seznam dovednostní tzv. kompetentního pacienta a přináší také konkrétní doporučení, jak tyto kompetence v komunikaci s lékařem rozvíjet. Seznam pravděpodobně není vyčerpávající a mnoho kliniků by jej pravděpodobně doplnilo o dílčí body nebo ty stávající rozdělilo do jiných kategorií. Článek popisuje komunikaci na straně pacienta, která je v interakci s lékařem žádoucí pro rozvoj PCC. Je odpovědností člověka v roli pacienta, aby se na setkání s lékařem připravil, je však také odpovědností lékařů, aby své pacienty učili, jak komunikovat, aby mohli jako experti podat co nejoptimálnější výkon. Klíčový aspekt podpory aktivního přístupu pacientů v dané nemocnici je, aby s tímto postojem souhlasili i sami zdravotníci, o edukaci pacientů v této oblasti věděli, sami ji rozvíjeli a takový přístup oceňovali. Bez tohoto uvědomění na straně zdravotníků může celá řada položek v seznamu kompetencí pacienta vyznít jako otravné chování, nebo dokonce drzost. Je to stejné jako při zavádění crew resource management, tedy efektivní komunikace posádky, do lékařských týmů. Pokud s tímto stylem komunikace nejsou všichni srozuměni a nesouhlasí s ním, může přímá komunikace a zpětná vazba napříč funkcemi a tituly vést k nedorozuměním a osobním rozepřím.

Informační leták je jednou z možných a základních intervencí, jak lze rozvíjet dovednost kompetentní komunikace na straně pacienta. Jde o nejčastěji používaný komunikační kanál v oblasti edukace pacientů [30]. Systematická review v této oblasti dokládají, že zlepšování komunikačních dovedností pacientů vede ke zvýšení jejich aktivní role ve zdravotní péči, k lepšímu vybavování si informací, k většímu dodržování doporučení a nárůstu pocitu kontroly nad vlastním zdravím [30]. Využití informačních letáků podporujících komunikační kompetence pacientů vedly k lepšímu hodnocení komunikačních dovedností pacientů ze strany lékaře ve srovnání s pacienty, kteří leták nedostali [35]. Přestože dominantním komunikačním kanálem v našich nemocnicích a ambulancích jsou stále letáky a nástěnky, rozvoj telemedicíny a eHealth aplikací představuje nové pole pro sdělování informací pacientům a pro rozvoj jejich kompetencí v podobě videí, podcastů, e-learningových programů a intervencí [36]. S rozvojem informačních technologií bude přibývat více edukačních videí, které jsou součástí webových stránek nemocnic. Příslušná instituce se stává garantem, že informace jsou validní a že prezentují standard dané nemocnice. Pokud pacient instituci důvěřuje, obvykle nehledá informace jinde.

Častou reakcí přetížených zdravotníků je, že s aktivní rolí pacientů souhlasí, nicméně bez latence dodávají, že na takové věci prostě není v běžné praxi čas. Stále dokola opakovaná mantra zdravotnictví „na to není čas“ se tak stává sebenaplňujícím se proroctvím, kterému začínáme bezmezně věřit. Kennifer et al. [37] analyzovali 264 audionahrávek rozhovorů mezi pacienty a onkology. Studie ukázala, že doba konzultací, kde lékaři empaticky reagovali na emoce a obavy svých pacientů, byla delší v průměru jen o 21 vteřin ve srovnání s lékaři, kteří emoce pacientů přecházeli. Navíc každá empatická reakce lékaře v podobě obyčejné pauzy v rozhovoru vedla u pacientů a jejich doprovodu k 18× větší pravděpodobnosti, že v rozhovoru sdíleli své obavy, naděje a hodnoty [38]. V empatickém rozhovoru ale ze strany zdravotníka nejde jen o vydání se z energie a ztrátu času. Pokud se rozhovor podaří a jsou oslovena důležitá témata a pacient odchází s úlevou, zažívá úlevu i zdravotník [39]. Jiná randomizovaná kontrolovaná studie Littleho et al. [40], ve které byl sledován efekt informačních letáků na spokojenost pacientů, čas konzultace, preskripci a počet indikovaných vyšetření, prokázal, že konzultace s pacienty, kteří byli instruováni k aktivnější roli v komunikaci s lékařem, nevedl k delšímu času samotné konzultace. Ve zmíněné studii se rovněž prokázalo, že zvýšený zájem pacientů o své zdraví a jejich aktivnější přístup v konzultaci vedl u lékařů k pocitu většího tlaku na jejich výkon, větší preskripci léků a k většímu množství indikovaných vyšetření.

Aktivní přístup v roli pacienta není pro každého. Ano, mnoho lidí není na takový přístup zvyklých a určitá část našich pacientů ho není z celé řady důvodů ani schopna. Neexistuje univerzální doporučení, které by platilo pro všechny. Být kompetentním pacientem je ideální stav, o který však lze z pozice nemocných i lékařů usilovat, a rozvíjet tak medicínu více symetricky, partnersky a s optimálním rozdělením odpovědnosti za zdraví, nemoc a léčbu. Stávající seznam doporučení není definitivní a zavazující. Otvírá však téma samotné. Pojmenovává rozměry komunikace lékař-pacient a dává oběma stranám možnost uvědomit si, jak by měl jejich vztah vypadat, co jim v něm chybí a co je pro obě strany důležité.

Hlubokým neporozuměním by však bylo spoléhat se pouze na leták, a tím se s efektivní komunikací vypořádat jednou provždy. Leták může být prvním krokem ke společné krátké diskuzi. U nemocných, se kterými se setkáváme opakovaně, nám to zabere čas jen na začátku, během prvních konzultací. Můžeme se jen zeptat, jestli dotyčný leták viděl, jestli je něco, co by z něj chtěl probrat nebo podle něj udělat, popřípadě pacienta vyzvat, aby se podle seznamu na příští setkání připravil. Samozřejmě vždy zohledňujeme kognitivní úroveň člověka, kterého léčíme. Seznam kompetencí pacienta může rovněž sloužit jen pro lékaře. Lze si díky němu uvědomit, co ve vašich setkáních s pacienty chybí, co chcete rozvíjet a co se vám naopak nezdá. Pokud jste v roli pacienta, je to příležitost uvědomit si, co vám jako expertům v medicíně chybí a co byste u svých kolegů sami uvítali.

Závěr

Být kompetentním pacientem je ideální stav, o který z pozice nemocných i lékařů usilujeme, a rozvíjíme tak medicínu více symetricky, partnersky a s optimálním rozdělením odpovědnosti za zdraví, nemoc a léčbu. Informační leták je jednou z možných a základních intervencí, jak lze rozvíjet dovednost kompetentní komunikace na straně pacienta. Jde o nejčastěji používaný komunikační kanál v oblasti edukace pacientů. Stávající seznam doporučení není definitivní a zavazující. Otvírá však téma samotné. Pojmenovává rozměry komunikace mezi lékařem a pacientem a dává oběma stranám možnost uvědomit si, jak by měl jejich vztah vypadat, co jim v něm chybí a co je pro obě strany důležité.

Dedikace

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU22-09-00056. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. Práce dále vznikla za podpory Specific­kého výzkumu Masarykovy univerzity; číslo projektu (MUNI/A/ 1319/2022).