Vliv profylaktické mastektomie s rekonstrukcí na kvalitu života žen s BRCA pozitivitou

Souhrn

Předpokládá se, že zatím jediným účinným způsobem, jak zabránit rozvoji karcinomu prsu u BRCA pozitivních pacientek, je oboustranná mastektomie. Tento mutilizující zákrok však může být pro většinu pacientek kosmeticky nepřijatelný. Cílem tohoto sledování bylo posoudit vliv profylaktické mastektomie s rekonstrukcí na kvalitu života BRCA-pozitivních pacientek porovnáním výsledků psychodiagnostických dotazníkových metod před operací a po ní. Sledovaný soubor představuje 25 BRCA-pozitivních zdravých pacientek a 19 BRCA-pozitivních pacientek v remisi. Všechny tyto pacientky se podrobily rekonstrukčnímu chirurgickému zákroku po mastektomii. Věk pacientek v tomto souboru byl v rozmezí 38–55 let. Byly použity tyto psychodiagnostické metody: Dotazník životní spokojenosti autorů J. Fahrenberga, M. Myrteka, J. Schumachera a E. Brählera, Dotazník klinické analýzy („Clinical analysis questionnaire“) auto­rů S. E. Kruga a R. B. Cattela, Dotazník IES-R (Impact of Event Scale-Revised – Revidovaný dotazník vlivu událostí) autorů D. S. Weisse a C. R. Marmara.

Výsledky:
U žen v remisi byl zaznamenán nejvýznamnější pokles v kategorii Finanční situace a malý pokles v kategorii Práce a zaměstnání a Přátelé, známí a příbuzní. Zvýšení kvality života bylo zaznamenáno především v oblasti Zdraví, Sexuality, Vlastní osoby, Manželství a partnerství i ve vztahu k Vlastním dětem a významně vzrostla také Celková životní spokojenost. U zdravých pacientek bylo zjištěno zlepšení v rámci škál Zdraví a Vlastní osoba. Nejvýznamnější pokles byl zaznamenán ve škále Finanční situace a Práce a zaměstnání. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí může být cestou prevence karcinomu prsu, protože z psychologického hlediska je jednoznačně důležitější fakt, že bylo zvýšeno pozitivní vnímání vlastního zdraví a vztahu k vlastní osobě, a to u obou skupin žen. Toto jsou aspekty kvality života, které jsou z hlediska dynamiky vnitřního života považovány za bazální a osobnostně dlouhodobě stabilizující, čímž také systémově ovlivňují ostatní aspekty kvality života – sociální oblasti a vztahy, které z nich vychází.

Klíčová slova:
kvalita života – mastektomie – BRCA1 gen – BRCA2 gen – karcinom prsu – hereditární nádorové sydromy

Soubor

Sledovaný soubor představuje 25 zdravých pacientek s nálezem patogenních mutací v BRCA1 a BRCA2 genu a 19 pacientek v remisi. Všechny tyto pacientky se podrobily rekonstrukčnímu chirurgickému zákroku po mastektomii. Věk pacientek v tomto souboru byl v rozmezí 38–55 let.

Metoda č. 1 – Dotazník životní spokojenosti

V rámci sledování kvality života pacientek byl použit Dotazník životní spokojenosti autorů J. Fahrenberga, M. Myrteka, J. Schumachera a E. Brählera, který je určen k objektivnímu posuzování celkové životní spokojenosti. Dotazník je rozčleněn do deseti významných oblastí, které se na aspektech životní spokojenosti podílí. Tyto oblasti tvoří jednotlivé škály dotazníku – Zdraví, Práce a zaměstnání, Finanční situace, Volný čas, Manželství a partnerství, Vztah k vlastním dětem, Vlastní osoba, Sexualita, Přátelé, známí a příbuzní, Bydlení. Každá z těchto deseti škál je sycena sedmi položkami.

Tento dotazník se využívá pro individuální diagnostiku i pro posuzování kvality života u různých vybraných skupin populace. Jednotlivé pacientky vyplňovaly Dotazník životní spokojenosti v rozmezí několika týdnů před rekonstrukčním zákrokem a poté v rozmezí několika měsíců po rekonstrukčním operačním zákroku. Sledovaným kritériem byly statisticky významné rozdíly v jednotlivých škálách dotazníku.

Výsledky testu a jejich interpretace

Tab. 1 ukazuje průměry jednotlivých škál u zdravých pacientek s profylaktickou operací s BRCA1 a BRCA2 pozitivitou před rekonstrukčním zákrokem a po zákroku.

U pacientek bylo zjištěno zlepšení v rámci škál Zdraví a Vlastní osoba. Znamená to, že profylaktická rekonstrukční operace zlepšila postoje v rámci osobního zdraví, vlastního sebehodnocení a kvalita prožívání sexuálního života zůstává zcela nezměněna. Lze říci, že rekonstrukční operace nenarušila intimní soužití a sexuální život pacientek. Jedná se o škály, které jsou úzce spojeny s vnitřním postojem k sobě samému a s pocitem vlastní sebehodnoty. U pacientek se evidentně zlepšil pocit osobního zdraví a tento pocit významně ovlivňuje vlastní sebehodnotu. Pokud se člověk cítí zdravý a plnohodnotný, zvyšuje to jeho psychickou stabilitu a odolnost. U pacientek byly eliminovány pocity méněcennosti, což je zásadním faktem určujícím budoucí schopnost být v životě úspěšný, ať už sociálně, finančně či v kontextu rodiny. Zlepšení pocitu osobní sebehodnoty zvyšuje pozitivní vnímání budoucnosti a schopnosti se dobře uplatnit v reálném životě.

Nezměněna zůstala také škála Vztah k vlastním dětem, což je zcela logické, protože vztah k dětem je dlouhodobá a stabilní záležitost a nebyl nijak ovlivněn profylaktickým zákrokem. Nezměněna zůstala také škála Bydlení.

Nejvýznamnější pokles byl zaznamenán ve škále Finanční situace a Práce a zaměstnání, kde skutečně může vlivem dlouhodobé pracovní neschopnosti dojít k omezení příjmů finančních prostředků a zhoršení pracovních vztahů. Mírný pokles byl zaznamenán ve škále Volný čas a Přátelé, známí a příbuzní. Snížení kvality života v těchto aspektech pravděpodobně vyplývá z doby léčení a rekonvalescence, kdy je pacientka po určitou dobu vyřazena z pracovního procesu a nemůže se v plném rozsahu věnovat ani zálibám, sportu a jiným volnočasovým aktivitám. Lze reálně předpokládat, že tyto kategorie jsou ovlivnitelné ukončenou rekonvalescencí pacientky, která se po několika měsících po ukončení léčení i rekonvalescence vrátí do svých dřívějších životních stereotypů a ve výše jmenovaných aspektech se kvalita života přirozeným způsobem vrátí do předchozího stavu anebo se může i zlepšit. Návrat do pracovního procesu způsobí jak zlepšení finanční situace, tak zlepšení pracovních vztahů i širšího sociálního života. Je v osobní kompetenci pacientek, aby tyto aspekty svého života ovlivnily samy svou vůlí a věnovaným úsilím. Z psychologického hlediska není bráno snížení hodnot v těchto aspektech jako trvalý a dlouhodobý proces snížení kvality života. Z psychologického hlediska je jednoznačně důležitější fakt, že bylo zvýšeno pozitivní vnímání vlastního zdraví a vztahu k vlastní osobě. Toto jsou aspekty kvality života, které jsou z hlediska dynamiky vnitřního života považovány za bazální a osobnostně dlouhodobě stabilizující, čímž také systémově ovlivňuji ostatní aspekty kvality života, které z nich vychází.

Tab. 2 ukazuje průměry jednotlivých škál u pacientek v remisi s profylaktickou operací s BRCA1 a BRCA2 pozitivitou před rekonstrukčním zákrokem a po zákroku. V rámci této skupiny žen zaznamenáváme nejvýznamnější pokles v kategorii Finanční situace a malý pokles v kategorii Práce a zaměstnání a Přátelé, známí a příbuzní. Toto lze vysvětlit tím, že ženy byly v rámci hospitalizace a rekonvalescence ve stavu pracovní neschopnosti, v jehož důsledku došlo ke snížení hodnot v těchto kategoriích – nemohly ani pracovat ani se v plné míře setkávat s přáteli. Zcela nezměněna zůstala kategorie Vlastní bydlení, což odpovídá reálné situaci.

Zvýšení kvality života bylo zaznamenáno především v oblasti Zdraví, Sexuality, Vlastní osoby, Manželství a partnerství i ve vztahu k Vlastním dětem a významně vzrostla také Celková životní spokojenost. V této skupině žen je výsledek velmi uspokojující z hlediska hodnocení kvality života především proto, že se kvalita života významně zlepšila stejně tak jako u první kategorie žen v těch aspektech života, které jsou více osobní, individuální a související s intimním prožíváním sebe sama a s vlastní sebehodnotou.

Metoda č. 2 – Dotazník klinické analýzy (CAQ)

Dále byl u obou skupin pacientek, použit Dotazník klinické analýzy („Clinical analysis questionnaire“) autorů S. E. Kruga a R. B. Cattela, dále jen CAQ. Tento dotazník byl použit k tomu, aby měřil normální a patologické rysy osobnosti žen v našem výzkumu. Dotazník CAQ by nám v případě vážné psychické patologie přinesl důkazy o této patologii a poskytuje nám informace o struktuře osobnosti jako takové. Dotazník CAQ je poměrně konzistentní v různých kulturách i věkových spektrech. Tento test by nám byl schopen ukázat, zda kvalita života popisovaná souborem pacientek není výrazně ovlivněna jejich psychickou patologií (zvýšenou úzkostí, depresivitou atd.). Tím by mohly být výsledky o kvalitě života zkoumaných žen významně ovlivněny a nebyly by dostatečně objektivní. Mohly by popisovat prožívání reality více pod vlivem psychické patologie a nikoli pod vlivem somatického onemocnění a aktuální životní situace.

Výsledky testu a jejich interpretace

U obou zkoumaných skupin žen, tedy u skupiny zdravých žen s BRCA pozitivitou a u skupiny žen v remisi s BRCA pozitivitou, se v rámci průměrných hodnot u jednotlivých škál osobnostního dotazníku CAQ nevyskytovaly hodnoty, které by spadaly mimo interval 5,5 se směrodatnou odchylkou 2. Znamená to tedy, že zkoumaný vzorek žen nebyl v žádném ohledu zatížen výraznou osobnostní abnormalitou či psychologickou patologií.

Metoda č. 3. – Škála vlivu událostí (IES-R)

Za účelem zjištění, do jaké míry prožívaly pacientky samotnou mastektomii jako zatěžující, jsme použili dotazník IES-R (Impact of Event Scale-Revised – Revidovaný dotazník vlivu událostí). Tento sebeposuzovací dotazník se skládá z 22 otázek, které byly přidány k původnímu IES dotazníku autory Weiss & Marmar, aby lépe odpovídaly kritériím DSM-IV. Tento dotazník je vhodným a standardizovaným nástrojem pro měření subjektivních reakcí na specifické traumatizující události u dospělé populace, za jakou se rekonstrukční operační zákrok dá považovat. Sady otázek v tomto dotazníku se zaměřují na projevy intruzivního (vtíravého či obsesivního) myšlení (vtíravé myšlenky, noční můry, vtíravé představy a pocity, znovuprožívání traumatu), vyhýbání se (otupění responzivity, vyhýbání se pocitům, situacím a myšlenkám), předrážděnost (vztek, podrážděnost, hyper­vigilance – zvýšení citlivosti na senzorické podněty, obtížné soustředění, zvýšená lekavost) a celkovou subjektivně vnímanou míru stresu.

V tomto specifickém případě však pacientky nepociťovaly jako stresující pouze samotný operační zákrok. Ve většině případů obě skupiny pacientek uváděly jako stresující faktor jak samotnou mastektomii, tak i strach z maligního onkologického onemocnění. Tento dotazník byl ženám předložen několik dní před operací a poté několik dní po operaci. Znamená to tedy, že v období, kdy byly aktuálně zatíženy operačním zákrokem, byly stejně tak zatíženy obavou ze život ohrožujícího maligního onemocnění. Můžeme se domnívat, že tyto dva faktory se vzájemně posilovaly.

Výsledky testu a jejich interpretace

U pacientek s profylaktickou operací s BRCA pozitivitou bylo celkové skóre stresu 26,78 před operací a 22,44 po operaci. U pacientek v remisi bylo celkové skóre před operací 30,70 a po operaci 17,8.

U skupiny žen, která již onkologické onemocnění prodělala a podrobovala se operačnímu zákroku, je patrné, že míra stresu výrazně klesla, protože se profylaktickým zákrokem zbavily hrozby dalšího onemocnění. Protože situaci vnímaly subjektivně tak, že se touto operací vyhýbají možné recidivě onkologického onemocnění, bylo u nich subjektivní vnímání úzkosti zákrokem významně sníženo proto, že již měly za sebou léčbu, a měly proto reálný prožitek onkologické malignity.

Skupina zdravých žen s BRCA pozitivitou vnímala tuto situaci v méně ostrých kontrastech, ale i u těchto žen míra aktuálního stresu po operaci klesla. Profylaktická operace u nich měla vliv na snížení prožívaného stresu z hrozby propuknutí onkologického onemocnění, nicméně tento efekt není tak silný jako u žen s již podstoupenou léčbou, protože tyto ženy nemají konkrétní představu o tom, jak onkologické onemocnění probíhá a co jeho léčba obnáší. Tato léčba je velmi psychicky i somaticky zatěžující, a proto ženy s již prodělanou léčbou vnímají profylaktický zákrok jako více úlevný, poněvadž jej mají spojeny s tím, že se tato léčba bude eliminovat.

Závěr

Celý zkoumaný vzorek žen nebyl v žádném ohledu zatížen výraznou osobnostní abnormalitou či psychologickou patologií. U zdravých žen s profylaktickou operací s BRCA pozitivitou bylo celkové skóre stresu 26,78 před operací a 22,44 po operaci. U pacientek v remisi bylo celkové skóre stresu před operací 30,70 a po operaci 17,8. U žen v remisi byl v oblasti kvality života zaznamenán nejvýznamnější pokles v kategorii Finanční situace, malý pokles v kategorii Práce a zaměstnání a Přátelé, známí a příbuzní. Zvýšení kvality života bylo zaznamenáno především v oblasti Zdraví, Sexuality, Vlastní osoby, Manželství a partnerství i ve vztahu k Vlastním dětem a významně vzrostla také Celková životní spokojenost. U skupiny zdravých pacientek bylo zjištěno zlepšení v rámci škál Zdraví a Vlastní osoba. Nejvýznamnější pokles byl zaznamenán ve škále Finanční situace a Práce a zaměstnání. Mírný pokles byl zaznamenán ve škále Volný čas a Přátelé, známí a příbuzní.

Navzdory mírnému snížení kvality života v dimenzi Celková životní spokojenost u skupiny zdravých pacientek může být profylaktická mastektomie s rekonstrukcí cestou prevence karcinomu prsu, protože z psychologického hlediska je jednoznačně důležitější fakt, že bylo zvýšeno pozitivní vnímání vlastního zdraví a vztahu k vlastní osobě. Toto jsou aspekty kvality života, které jsou z hlediska dynamiky vnitřního života považovány za bazální a osobnostně dlouhodobě stabilizující, čímž také systémově ovlivňují ostatní aspekty kvality života (sociální a vztahové), které z nich vychází, a mají tak dobrou prognózu.

Práce byla podpořena grantem IGA Ministerstva zdravotnictví ČR Registrační číslo: NS 10401 – 3/2009.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

PhDr. Zuzana Spurná, Ph.D.

Oddělení klinické psychologie

Fakultní nemocnice u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: zuzana.spurna@fnusa.cz

Obdrženo: 4. 5. 2012

Přijato: 24. 5. 2012