Logopedická intervence u pacientů s dysfagií v prostředí následné péče

Souhrn

Článek představuje hlavní specifika logopedické intervence u pacientů s poruchami polykání v prostředí následné péče. Pacienti hospitalizovaní na lůžkách následné a dlouhodobé péče jsou často polymorbidní, geriatricky křehcí, mnozí s kognitivním deficitem. Těžiště logopedické terapie dysfagie u těchto pacientů tkví především v pasivních rehabilitačních technikách a režimových opatřeních, pro jejichž úspěšnou realizaci je klíčová mezioborová spolupráce s lékaři, fyzioterapeuty a především s ošetřovatelským personálem, mnohdy i s rodinnými příslušníky. Hlavním cílem příspěvku je na základě osobní profesní zkušenosti autorky podrobněji analyzovat již zmiňovaná specifika a představit hlavní osvědčené postupy logopedické intervence u pacientů s dysfagií v následné péči.

Klíčová slova:

dysfagie – poruchy polykání – následná péče – logopedická intervence – klinický logopéd

Úvod

V posledních desetiletích se stále více do popředí zájmu klinických logopedů dostává interdisciplinární problematika poruch polykání. Kliničtí logopedi jsou součástí týmů pracovníků iktových jednotek, neurologických, ORL i rehabilitačních lůžkových oddělení, v rámci dysfagiologických týmů se podílejí také na ambulantní rehabilitaci osob s poruchami polykání. Stále více nacházejí své uplatnění také na geriatrických odděleních a odděleních následné péče.

Prostředí následné péče svou povahou a skladbou pacientů klade na klinického logopeda a jeho práci do určité míry specifické nároky. Logopedická intervence zde probíhá nejčastěji u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů seniorského věku, zpravidla polymorbidních, geriatricky křehkých osob či osob s kognitivním deficitem, jejichž základní subakutní onemocnění bývá mnohdy komplikováno zvýšenou náchylností k infekčním onemocněním. Již samotné stárnutí přináší určité fyziologické změny polykání a příjmu stravy. Znalost problematiky a schopnost zvážení celkového zdravotního stavu geriatrického pacienta ve vztahu k možnému ohrožení bezpečného a dostatečného příjmu per os je základním stavebním kamenem logopedické diagnostiky a tvorby individuálního terapeutického plánu. V příspěvku představujeme hlavní specifika logopedické intervence u pacientů s dysfagií v následné péči a terapeutické postupy, které se u těchto pacientů osvědčují, s důrazem na význam spolupráce s lékaři, ošetřovatelským personálem, popřípadě s rodinnými příslušníky pro úspěšnost logopedické intervence.

Dysfagie – stručné vymezení

Dysfagii obvykle definujeme jako poruchu polykání, která může nastat v kterékoli fázi transportu pevné stravy či tekutin od úst do žaludku (1). Presbyfagie je termín užívaný v odborné literatuře pro fyziologické polykání ve stáří, které oproti intaktnímu polykání zdravého mladého jedince vykazuje určité změny, např. prodloužený čas orálního zpracování sousta, delší celkový čas polknutí, tvorbu reziduí, stagnaci bolusu v oblasti faryngu, opožděnou elevaci hrtanu či vyšší výskyt opakovaného polknutí, dopolknutí sousta (2, 3).

Podle odborných zdrojů potížemi s polykáním trpí přibližně 6–16 % obecné populace, údaje se liší podle studované populace a použitého diagnostického nástroje. Dysfagie zpravidla postihují osoby starší 60 let (více než 50 %). Poruchy polykání jsou velmi častým následkem cévních mozkových příhod, v prvních dnech po cévní mozkové příhodě se vyskytuje porucha polykání přibližně u 37–78 % pacientů, z toho u 50–60 % pacientů dochází k tzv. tichým aspiracím. Celkově přetrvávají poruchy polykání u 33 % pacientů po cévní mozkové příhodě. Dysfagie také představují velmi častou zdravotní komplikaci doprovázející neurodegenerativní onemocnění a demence, až u 93 % pacientů s demencí diagnostikujeme poruchu polykání. Mezi klienty domovů pro seniory je uváděn výskyt dysfagie mezi 30–40 % (4, 5, 6).

Z hlediska lokalizace obtíží dělíme dysfagie na orofaryngeální, které se týkají narušení orální a faryngeální fáze polykání, a esofageální, které zahrnují poruchy transportu bolusu stravy jícnem. Klinický logoped je schopen diagnostikovat a terapeuticky ovlivnit pouze orální (přípravnou a transportní) a faryngeální fázi polykání (6, 7).

Příčiny polykání jsou velmi různorodé. Nejčastěji se v prostředí následné péče setkáváme s pacienty s neurogenními dysfagiemi jako následkem cévních mozkových příhod. Poruchy polykání jsou také častým symptomem neurodegenerativních onemocnění a demencí. Velkou část pacientů následné péče představují geriatričtí pacienti s nejrůznějšími zdravotními komplikacemi (stavy po ortopedických operacích, urologická infekční onemocnění a jiné), které prohlubují stávající presbyfagii. V poněkud menší míře se na lůžkách následné péče setkáváme s pacienty se strukturálními dysfagiemi, jejichž příčinou jsou především nádorová onemocnění hlavy a krku a stavy po chirurgických zákrocích a radioterapii (4, 7).

Poruchy polykání představují pro pacienty významná rizika. Zejména se jedná o akutní či chronické infekce dýchacích cest, aspirační bronchopneumonie, riziko zaskočení sousta, malnutrice, neprospívání, váhové úbytky. Častým důsledkem dysfagií bývají dehydratace organismu a z nich pramenící uroinfekty či chronické obstipace. U pacientů s dysfagií se také setkáváme se zvýšenou kazivostí zubů či poraněními v ústní dutině. V neposlední řadě lze jako důsledek dysfagií označit rovněž sociální izolaci a výrazné snížení kvality života dotčených osob (4, 8).

Specifika logopedické intervence v prostředí následné péče

Nezbytným základem úspěšné intervence v oblasti poruch polykání je mezioborová spolupráce. Pacienti přicházejí na lůžka následné péče z nejrůznějších oddělení akutní péče často již s diagnostikovanou a dokumentovanou poruchou polykání. U geriatrických pacientů s diagnózami, se kterými není primárně spojováno riziko dysfagie, však často bývá porucha polykání diagnostikována či se plně projeví až v rámci hospitalizace na následné péči. Proto zcela nezbytným prvním krokem a předpokladem pro úspěšnou intervenci je screeningové, orientační vyšetření polykání u pacientů při jejich přijetí přijímajícím lékařem a zdravotní sestrou, kteří pak iniciují klinicko-logopedické vyšetření (5).

Logopedická prevence

Logopedická prevence bývá v literatuře uváděna jako jedna ze tří složek logopedické intervence (1, 9, 10). Je však opravdu součástí běžné praxe klinického logopeda na lůžkových odděleních? Z výše uvedených údajů, ať již prevalence dysfagií u seniorů, nebo vlivu akutně vzniklého onemocnění na existující presbyfagii, je zřejmé, že předcházení dysfagickým obtížím či jejich prohloubení u geriatrických pacientů v prostředí následné péče je více než žádoucí. K tomu by mohla napomoci právě logopedická prevence, realizovaná formou vzdělávání, osvětové činnosti a zejména proškolování středního zdravotnického a ošetřovatelského personálu ohledně dodržování správných režimových opatření pro bezpečný příjem per os. Může se jednat o různá interní školení personálu ze strany klinických logopedů na pracovišti, ale i o přednáškovou činnost pro širší odbornou veřejnost¹, tvorbu informačních letáků apod.

¹ Z poslední doby jmenujme například Angels sesterský cerebrovaskulární kongres v Mikulově v červnu 2019, konferenci CNP FN v Motole Oříšek moderní doby – neurodegenerativní onemocnění a demence v říjnu 2018, či Janskolázeňské sympozium v lednu 2018, kde zazněly příspěvky na téma dysfagií a péče o pacienty s dysfagií.

Klinicko-logopedická diagnostika dysfagie

Jak již bylo řečeno, klinický logoped může diagnostikovat pouze přípravnou, orální a částečně faryngeální fázi polykání. Tyto fáze lze také terapeuticky ovlivnit. Klíčovým vstupním bodem klinicko-logopedického vyšetření je zdravotní anamnéza pacienta, kterou klinický logoped získává nejčastěji z dokumentace pacienta či od jeho blízkých. Časté respirační infekce v anamnéze, váhové úbytky a jiné údaje představují možné indikátory pacienta ohroženého dysfagií. Klinický logoped dále musí pečlivě zvážit aktuální onemocnění pacienta a jeho možnou souvislost s dysfagickými obtížemi. I zdánlivě nesouvisející onemocnění, infekce močových cest apod., mohou u geriatrických pacientů výrazně ovlivnit bdělost a vitalitu pacienta a jeho schopnost perorálního příjmu (3). Podstatným údajem je i to, zda musí být pacient krmen třetí osobou.

Po seznámení s anamnézou a průběhem aktuálního onemocnění pacienta klinický logoped podrobně vyšetří motoriku a senzitivitu orofaciální oblasti. Poté přistoupí k vyšetření vlastního polykání. Zajímá ho stav dutiny ústní, tvorba slin, schopnost polykání slin a pokud možno všech konzistencí stravy. U pacientů s chybějící denticí pochopitelně netestujeme příliš tuhou pevnou stravu. Při polykání si klinický logoped všímá všech případných příznaků dysfagie, sleduje orální zpracování sousta, elevaci hrtanu při polknutí, případné opoždění polykacího reflexu. Zajímá ho hlas pacienta a případná změna hlasu po polknutí, vlhké fenomény, zakašlávání (4). Součástí klinicko-logopedického vyšetření pacienta s dysfagií v prostředí následné péče by mělo být i pozorování pacienta v průběhu celého hlavního jídla. Obraz polykání pacienta se s délkou jídla a narůstající únavou může výrazně měnit, dysfagické obtíže mohou narůstat. „Výdrž“ pacienta u jídla, množství jídla, které je schopen bezpečně přijmout, je dalším důležitým kritériem při posuzování schopnosti polykání.

V případě potřeby může klinický logoped doporučit specializované objektivní vyšetření polykání, videofluoroskopii či FEES (vyšetření polykání flexibilním endoskopem) či další specializovaná lékařská vyšetření. Při rozhodování, zda je objektivní vyšetření polykání potřebné a vhodné, je nutné zvážit řadu faktorů. Na lůžkách následné péče zpravidla nebývá objektivní vyšetření k dispozici (máme na mysli např. mobilní FEES), většinou je nutný převoz pacienta na více či méně vzdálené oddělení ORL či radiologické oddělení. Proto je vždy nutné zejména u křehkých geriatrických pacientů posoudit v součinnosti s ošetřujícím lékařem přínos vyšetření v poměru k únavě a vyčerpání, které každý převoz a manipulace s pacientem způsobí.

Svou roli při rozhodování sehrává i časová dostupnost objektivního vyšetření, objednací lhůty. Dysfagické obtíže geriatrického pacienta zpravidla velmi rychle ovlivní jeho celkový klinický obraz, je potřeba velmi rychle přijmout potřebná opatření. Objektivní vyšetření také pokrývá jen velmi malý časový úsek, během kterého sledujeme příjem per os. Ne vždy tak získáme zcela reálný obraz polykání, přesnější obraz nám může poskytnout sledování v průběhu celého hlavního jídla, kdy se polykání pacienta s rostoucí únavou mění (viz výše).

Pokud však máme jakékoli pochybnosti ohledně fyziologie polykání, podezření na tiché aspirace apod., objektivní vyšetření je velmi potřebné a přínosné, stejně tak pro přesnější identifikaci příčin dysfagie a zacílení terapeutických postupů. Při plánování a realizaci objektivního vyšetření je vždy důležitá úzká spolupráce a komunikace klinického logopeda zařízení následné péče a klinického logopeda, který je členem dysfagiologického týmu provádějícího objektivní vyšetření polykání, případně dle možností přítomnost klinického logopeda ze zařízení následné péče u vyšetření.

Terapie dysfagie v prostředí následné péče

Cílem logopedické terapie dysfagie je rehabilitace, obnova či udržení bezpečného příjmu per os. Terapeuticky může klinický logoped ovlivnit, jak jsme již uvedli, orální a faryngeální fázi polykání. Terapie poruch polykání musí být včasná a častá, důležitá je proto týmová spolupráce včetně případného zapojení rodinných příslušníků. Hlavní rehabilitační techniky orofaryngeální dysfagie jsou dobře známy a podrobně popsány v řadě zdrojů. Obvykle je členíme na přímé (trénujeme s bolusem jídla) a nepřímé (nácvik bez stravy, pouze se slinami); aktivní (nutná spolupráce a motivace pacienta) a pasivní (techniky vhodné pro nespolupracující pacienty, pacienty s kognitivním deficitem) (1, 4, 7).

Níže představujeme techniky, které se osvědčují právě u geriatrických pacientů v prostředí následné péče.

Metodou první volby v prostředí následné péče jsou tzv. kompenzační techniky. Patří sem posturální techniky, kterými se snažíme ovlivnit směr toku bolusu i velikost faryngu. Dle dostupných šetření dokážou eliminovat aspirace tekutin až u 75 % pacientů (11). Vhodnou polohu pacienta při jídle a pití doporučuje klinický logoped ošetřujícímu personálu na základě svého vyšetření. Nejčastěji se v praxi osvědčuje sklopení hlavy do anteflexe, tedy přitažení brady ke sternu v úhlu 45°. U pacientů, kteří nejsou schopni vlastní vůlí manévr sklopení hlavy realizovat, můžeme docílit podobného nastavení hlavy při správném napolohování pacienta do tzv. maximálního možného sedu. Zcela zásadní je také modifikace množství a rychlosti přijímané potravy, tedy změna konzistence jídla, zahušťování tekutin či zavedení tzv. dysfagické diety.

Z rehabilitačních technik u geriatrických pacientů nacházejí zpravidla největší uplatnění pasivní techniky; řada pacientů na následné péči je polymorbidních, těžce nemocných a oslabených nebo není z důvodu kognitivního deficitu schopna aktivní terapie a spolupráce. K účinným pasivním rehabilitačním technikám u mnoha pacientů s opožděným spouštěním polykacího reflexu patří orofaciální stimulace, především termálně-taktilní stimulace patrových oblouků mraženými citronovými glycerinovými štětičkami a vibrační masáže (4, 7). Termálně-taktilní stimulace patrových oblouků u konkrétních pacientů před každým jídlem či pitím urychluje a podporuje spuštění polykacího reflexu, zlepšuje tedy kvalitu příjmu per os a snižuje riziko aspirací. Zde je mimořádně potřebná spolupráce s ošetřujícím personálem, bez jehož účasti na této pravidelné stimulaci není terapie možná a efektivní.

Velmi důležitá jsou také režimová opatření, která klinický logoped ve spolupráci s lékařem a ošetřujícím personálem nastavuje; jejich dodržování pak závisí především na ošetřovatelském personálu. Vzhledem k velkému počtu zdravotnického personálu, který se u pacienta střídá (ošetřovatelé, rehabilitační pracovníci, ergoterapeuti atp.), je obtížné zajistit plné a detailní informování a proškolení všech spolupracovníků. V praxi se tak osvědčují informační tabulky s pokyny logopeda pro příjem per os konkrétního pacienta, umístěné na stolku pacienta či v kopii také na sesterně.

Největší důraz v rámci režimových opatření klademe na důslednou hygienu dutiny ústní. Zejména u pacientů, kteří nejsou vůbec krmeni ústy a jsou živeni výhradně via PEG², existuje zvýšené riziko aspirační bronchopneumonie díky výraznému osídlení dutiny ústní bakteriemi (2). Z dalších režimových opatření pak jsou to především dodržení správné postury pacienta na veškeré jídlo a pití, dohled u jídla a kontrola dutiny ústní u pacientů po jídle. Dle pokynů logopeda pak ponechání pacienta ve zvýšené poloze ještě cca 15–20 minut po jídle. Důležité je, aby měl pacient na jídlo dostatek času a klidné prostředí bez hluku a rozptylování hovorem. Vždy preferujeme, aby si pacient podával do úst sám, pokud je toho schopen, nebo facilitovaně, s naší dopomocí. Pokud je nutné pacienta krmit, je dobré u krmení sedět či mít lůžko s pacientem zvednuté, abychom pacienta při podávání do úst nenutili zaklánět hlavu. Lze také využívat různé kompenzační pomůcky, například dávkovací, dysfagické hrnky a mělké lžičky.

² Perkutánní endoskopická gastrostomie.

Jak bylo uvedeno výše, těžištěm logopedické terapie u seniorů s poruchou polykání v následné péči jsou pasivní rehabilitační techniky a režimová opatření. Je-li to však možné, klinický logoped s pacientem realizuje také aktivní rehabilitační techniky. Pečlivá volba konkrétních technik je důležitá, výběr provádíme tak, aby techniky byly srozumitelné pro pacienta i rodinné příslušníky, snadno zapamatovatelné, proveditelné, aby pacienta nepřetěžovaly a trvaly přiměřeně dlouhý čas. Terapie dysfagie nesmí pacienta nadměrně vyčerpávat. Při volbě jednotlivých cviků se také vždy snažíme, aby měl pacient možnost zažít při cvičení úspěch.

V terapii volíme jednoduchá oromotorická cvičení, izotonická a izometrická cvičení jazyka, posilování hlasivkového uzávěru, vyrážení hlásek K, G pro posílení kořene jazyka. Z logopedické praxe lze doporučit také techniku lax vox, která se v prostředí následné péče velmi osvědčuje. Během jednoduchého cvičení pacient posiluje retný uzávěr, velofaryngeální uzávěr, hlasivkový uzávěr, svaly orofaryngeální oblasti, realizuje fonační a dechová cvičení. Techniku lax vox zvládají i pacienti se středně těžkým kognitivním deficitem pod vedením klinického logopeda či poučeného rodinného příslušníka. Se zdatnými pacienty lze pochopitelně realizovat i náročnější aktivní rehabilitační techniky a manévry, jako jsou například Masako či Mendelsohnův manévr³, jejich užití u geriatrických pacientů však nebývá časté.

³ Masako manévr spočívá v tom, že pacient vyplázne jazyk z úst a přidrží jej mezi zuby nebo v gáze a polkne sliny. Cvik bývá doporučován pacientům s oslabeným kontaktem kořene jazyka a zadní hltanové stěny (7). Cílem Mendelsohnova manévru je posílení svalstva jazylko-hrtanového komplexu a prodloužení doby relaxace horního jícnového svěrače. Pacienta instruujeme, aby pomocí krčních svalů podržel ohryzek ve zvednuté poloze (4).

Závěr

Poruchy polykání jsou častou komorbiditou geriatrických pacientů v následné a dlouhodobé péči. V logopedické intervenci u těchto pacientů musíme zohlednit jejich stav, tedy zpravidla častou polymorbiditu, velké vyčerpání a geriatrickou křehkost. Jako důležitou součást působení klinického logopeda v prostředí následné péče lze označit oblast logopedické prevence, osvěty a proškolování středního zdravotnického personálu v oblasti bezpečného příjmu per os u geriatrických pacientů.

V klinicko-logopedické diagnostice vždy pečlivě analyzujeme anamnézu i průběh současného onemocnění, vyšetřujeme pacienta opakovaně, ideálně v průběhu celého hlavního jídla. V logopedické terapii volíme techniky, které jsou méně náročné na délku trvání terapie a provedení, a dále zejména pasivní rehabilitační techniky a režimová opatření.

Cílem logopedické terapie u geriatrických pacientů s poruchou polykání je vždy především zvýšení kvality jejich života, dle konkrétní diagnózy pak obnova a dosažení příjmu per os alespoň některých konzistencí stravy, případně udržení příjmu per os po maximálně možnou dobu. Pro úspěšnou logopedickou intervenci je klíčová mezioborová spolupráce, především spolupráce s ošetřovatelským personálem i rodinnými příslušníky, bez jejichž součinnosti a důsledného dodržování režimových opatření není terapie možná.

Terapie dysfagie u pacientů v subakutní fázi onemocnění, tedy u pacientů v následné péči, bývá dlouhodobá, i při příznivé prognóze může obnova plného příjmu stravy ústy trvat řadu měsíců. Důležitá je proto také návaznost logopedické intervence a edukace pečujících osob v domácí péči či pobytových zařízeních sociálních služeb, ve kterých se pacient/klient ocitá.

Mgr. Ing. Jana Horynová

e-mail: jana.horynova@fnmotol.cz

Vystudovala magisterský obor Speciální pedagogika se zaměřením na logopedii – surdopedii na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy v Praze, kde dále pokračuje v doktorském studiu téhož oboru. Zároveň pracuje jako logopedka v Centru následné péče Fakultní nemocnice v Motole, kde se věnuje především problematice neurogenních poruch komunikace a dysfagií v dospělém věku. Ve své disertaci zpracovává výzkum na téma zajištění logopedické intervence u pacientů s dysfagií v následné a dlouhodobé péči. Je členkou Asociace klinických logopedů.