Screeningové testy kognitivních funkcí – jaké jsou možnosti kromě MMSE?

Souhrn

V klinické praxi často potřebujeme orientační odhad kognitivní výkonnosti pacienta. Pro záchyt kognitivní poruchy v praxi se nejčastěji užívají screeningové testy kognice, ať z důvodů úspory času, nižších nároků na neuropsychologické zkušenosti klinika či menší finanční náročnosti ve srovnání s komplexním neuropsychologickým vyšetřením. Nejužívanější metodou v České republice je Mini Mental State Examination (MMSE). Užití tohoto nástroje má své přínosy a limity. V našich podmínkách můžeme volit i z jiných možností, jako jsou Montrealský kognitivní test (MoCA), 7minutový screeningový test (7MST), Test hodin (CDT), Addenbrookský kognitivní test (ACE-R). Cílem práce je čtenáři přinést aktuální informace z různých studií zabývajících se screeningovými metodami zejména v kontextu české populace a upozornit na možnosti jejich využití a nová normativní data.

Klíčová slova:

screeningové testy kognice – syndrom demence – mírná kognitivní porucha – Mini-Mental State Examination

Úvod

Častou potřebou lékařů pracujících se seniory je orientační zhodnocení kognitivní výkonnosti. Popisujeme kognitivní domény, konkrétně hodnotíme paměť, exekutivní funkce, pozornost a pracovní paměť, fatické funkce a zrakově-prostorové funkce. Ve chvílích, kdy není možnost či čas na komplexní vyšetření kognice, volí klinik obvykle vyšetření pomocí testů (nazývaných také screeningové, orientační či pravděpodobnostní). První volbou bývá Mini Mental State Examination (MMSE), jehož výsledky jsou nezbytné i před indikací vybraných léčiv, jako jsou např. kognitiva a preparáty s memantinem (1), a taktéž při podávání žádosti do sociálních zařízení. MMSE je v klinické praxi v České republice doposud nejrozšířenějším testem (2). Jedná se o krátkou, u zdravé populace 5–10 minut trvající metodu (3), sestavenou ze subtestů popisujících orientaci v čase a místě, pozornost a pracovní paměť, verbální paměť, konstrukční schopnosti, porozumění, praxi a řeč. MMSE disponuje vysokou senzitivitou pro záchyt kognitivní poruchy ve stadiu syndromu demence (4). Nespornou výhodou metody v klinické praxi je malá zátěž pacienta. Zdravá populace projde subtesty bez obtíží, někdy i s oponováním o jejich lehkosti. Proto je však také cenným nástrojem, který senzitivně odhaluje závažnou kognitivní poruchu. MMSE bohužel neumožňuje popis exekutivních funkcí a ani subtest paměti, tedy učení se a oddálené vybavení tří slov, nepostihuje dostatečně mnestické funkce, protože je úkolem méně obtížným. Zcela zásadní je i aktuálnost českých norem. První české normy publikovali Tošnerová a Bahbouh v roce 1998 (5). O nejnovější normy pro populaci seniorů, ve věku šedesáti a více let, se zasloužil tým studie NANOK [Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí, více o studii viz (6)], který přináší normy stratifikované dle věku a vzdělání (7). Přejatá percentilová tabulka pro skóry MMSE ve čtyřech skupinách dle věku a vzdělání dle Štěpánkové, Nikolaie, Bezdíčka, Vrajové a Kopečka v tabulce 1 (7).

Originální verze MMSE je vázána autorskými právy a zpoplatněna americkou společností PAR, Inc. (https://www.parinc.com). Mezi další nevýhody MMSE patří malá citlivost pro záchyt pacientů s menším poškozením kognitivních funkcí ve stadiu mírné kognitivní poruchy (MCI). Tam se ukazuje dostatečně citlivým Montrealský kognitivní test (MoCA) (8). Autoři MoCA ve své původní práci uvádějí senzitivitu MMSE pro záchyt MCI 18 %, zatímco v případě užití MoCA to bylo 90 % (8). I jiné studie potvrzují vhodnost MoCA jako citlivějšího nástroje pro záchyt MCI, než je MMSE (9, 10, 11, 12).

MoCA v ČR poprvé představil Reban (13). Třinácti subtesty, za které je možno získat maximálně 30 bodů, postihuje exekutivní funkce, zrakově-konstrukční funkce, řeč a fatické funkce, pozornost a pracovní paměť, verbální paměť, abstrakci a orientaci časem a místem. Administrace u zdravé populace dle Nasreddina a kolektivu trvá průměrně 10 minut (8). Doba administrace MoCA v české normativní studii NANOK činila 13,6 ± 5,4 minut, přičemž 25 % zdravých jedinců test provedlo za méně než 10 min, 75 % za méně než 15 min (14). Jedná se o doposud bezplatný test, který disponuje českými normami pro populaci ve věku 60+. Výhodou MoCA je přítomnost české varianty alternativní verze pro případ potřeby opakovat administraci metody, retestem v krátkém časovém úseku, kterou publikoval Bezdíček a kolektiv (15). Vzhledem ke své stoupající oblibě MoCAje tento nástroj posuzován z hlediska senzitivity pro záchyt různých onemocnění, kdy se např. v porovnání s MMSE jeví jako lepší pro záchyt syndromu demence při Parkinsonově chorobě (16). Dostatečně senzitivní (94 %) i specifický (84 %) se jeví i pro záchyt kognitivní poruchy při Huntingtonově nemoci, a to při doporučeném cut-off <26 bodů (17). Až 100% senzitivitu uvádí Nasreddine a kolektiv při záchytu Alzheimerovy choroby (8).

Aktuální česká normativní data publikoval Kopeček a kolektiv autorů (tab. 2) (18).

Oproti zdravé populaci můžeme u klinické populace pozorovat vyšší časovou náročnost. Velká poptávka po vyšetřeních cílí výzkum na pokusy o zkrácení MoCA. V zahraničí se jedná např. o variantu Short-form MoCA (SF;MoCA), s níž přicházejí Horton a kolektiv, kteří na základě statistických analýz, na vzorku 408 probandů, vybírají subtesty: sedmičkový test (pozornost), oddálené vybavení (paměť) a subtest orientace (19). Další možností je Short – MoCA (s-Moca), kde autoři vybrali statistickou analýzou 8 subtestů z původní verze, a to: test hodin, odpočet 7, orientaci místem, oddálené vybavení, abstrakci (hodinky, pravítka), pojmenování (nosorožec), test cesty a verbální fluenci. Celkem je v jejich variantě možno získat 16 bodů, tedy přibližně poloviční počet bodů. Autoři uvádějí, že celá administrace trvá průměrně 5 minut (20). Roalf (2016) taktéž zmíněné dvě zkrácené varianty porovnává v senzitivitě a specifitě v kontextu různých onemocnění, více viz původní studie (20).

S-MoCA-CZ je českou variantou zahraniční zkrácené verze S-MoCA, která podle studie umožňuje užití s přesností a ekvivalencí k původní verzi MoCA v kontextu MCI u Parkinsonovy choroby (21). Dále v českém prostředí v rámci studie NaNOK vznikl položkovou analýzou MoCA český dvoupoložkový test Koskrín, který na základě statistické analýzy a obměny podnětového materiálu obsahuje subtest verbální paměti (zapamatování 5 slov), test hodin a oddálené vybavení 5 slov. Koskrín aspiruje na dobu administrace pod 4 minuty (22).

Kopeček et al. publikovali v roce 2016 (18) převodovou tabulku hrubých skórů MoCA na ekvivalentní skóry MMSE. Autoři pracovali se souborem 540 zdravých osob, kde zjistili vztah mezi skóry MoCA a MMSE (Spearman ρ = 0,439, p < .001). Výslednou ekvivalenci skórů ukazuje přejatá tabulka 3 (18).

Mezi screeningové metody můžeme řadit i Solomonův 7minutový screeningový test (7MST), který byl publikován v roce 1998. Byl sestaven s cílem záchytu Alzheimerovy choroby a odlišení demence od kognitivního deficitu doprovázejícího normální stárnutí (23). Jeho název je bohužel zavádějící, administrace trvá až 30 minut (24). Test byl přeložen Topinkovou, Jirákem a Koženým v roce 2002 (25). Jedná se o kombinaci subtestů mapujících orientaci (Benton Temporal Orientation test), paměť (Grober and Buschke’s enhanced cued recall; známý také jako test 16 slov), konstrukční a exekutivní schopnosti (test hodin, CDT) a řeč v podobě verbální fluence (kategorická: zvířata).

Podle Topinkové, Jiráka a Koženého je senzitivita 7MST definována jako schopnost testu správně identifikovat osobu s demencí rovna 95 %. Specificita – schopnost testu správně identifikovat osobu bez demence – 93 %. Pozitivní prediktivní hodnota – proporce osob s pozitivním testem, které mají diagnózu demence, činí 92 %. Negativní prediktivní hodnota – proporce osob s negativním testem bez diagnózy demence, činí 96 % (25).

Čtyři subtesty 7MST popisující episodickou paměť, verbální fluenci, vizuospaciální dovednosti a orientaci, které bývají zasaženy u Alzheimerovy choroby, predisponují 7MST mít dobré diskriminační schopnosti pro záchyt ACH (23). Také dobře diskriminuje mezi různými typy demence (26). Se záchytem poruchy ve stadiu MCI jsou však názory rozporuplné. Drake et al. tvrdí, že není příliš vhodný pro záchyt MCI a jeho citlivost je dostatečná až u mírné demence (27). Autoři Nanda Kumar a Swetha zkoumali senzitivitu a specifitu 7MST v porovnání s MoCA u jedinců s MCI u populace seniorů, kdy senzitivita pro záchyt MCI byla u 7MST 100 %, bohužel specifita pouze 1,8 %, což ve srovnání s MoCA , kde byla senzitivita 100 % a specifita 87 %, svědčí ve prospěch MoCA (28).

Další možností v českém prostředí je Addenbrookský kognitivní test (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised; ACE-R). Autorem jsou Mathuranath et al. (29). Z výsledků studie Vyhnálka a kolektivu vyplývá, že revidovaná verze Addenbrookského kognitivního testu se užívá v ČR v 19 % případů screeningů (2). Délka administrace je cca 30–40 minut. V baterii je možné získat maximálně 100 bodů. ACE-R původně vznikl rozšířením MMSE o položky testující exekutivní, paměťové, zrakově-percepční a jazykové funkce (30). Má vysokou reliabilitu, konstruktovou validitu. Při cut-off 88 disponuje senzitivitou 93 %. Při nižším cut-off (rovno 83), pak má vyšší senzitivitu (82 %) než MMSE pro predikci demence. Dokáže dobře diferencovat Alzheimerovu chorobu (AD) od frontotemporální lobární degenerace (FTD) při použití doporučeného poměru skórů relevantních subtestů (29). Validizace českého překladu testu byla provedena Sekcí kognitivní neurologie České neurologické společnosti (ČNS) a publikována v Československé psychologii (31). Metodu v našich podmínkách dále rozvíjeli Bartoš, Raisová a Kopeček (32).

Beránková s kolektivem autorů předložila v roce 2015 orientační normy pro českou populaci. Hodnoty ACE R a většiny jeho subškál zde statisticky významně korelují s věkem a délkou vzdělání. Proto byl soubor rozdělen na osoby mladší 65 let s maturitou (n = 48), osoby starší 65 let s maturitou (n = 39), osoby mladší 65 let bez maturity (n = 20) a osoby starší 65 let bez maturity (n = 36) (33). Tabulka 4 nabízí hodnoty ACE-R a jeho složek vyjádřených průměrem a směrodatnou odchylkou, dělené podle věku a vzdělání.

Poznámky: PO – Pozornost a orientace v rámci ACE-R; PAM – Paměť v rámci ACE-R; SP – Slovní produkce v rámci ACE-R; JAZ – Jazyk v rámci ACE-R; ZPS – Zrakově prostorové schopnosti v rámci ACE- R; Skór ACE – celkový skór získaný v testu ACE-R

Test hodin (The Clock Drawing Test; CDT) je rychlý test kognitivní poruchy. Obecně se může lišit ve třech verzích administrace. Prvním rozdílem může být, zdali po probandovi chceme, aby kruh hodin sám nakreslil, a tím získáme informace o visuospaciálních dovednostech a konstrukční apraxii (34), či pracujeme již s předkresleným kruhem, který umožňuje lepší možnost skórování (35). Druhý rozdíl spočívá v možném času (rozložení ručiček), který se zadává při administraci. Posledním rozdílem jsou různé skórovací systémy (36). V českém prostředí se CDT zabývala například Mazancová, která popisuje signifikantní vliv věku a úrovně vzdělání, pohlaví vliv na výkon nemá. Zajímavé je porovnání různých skórovacích systémů v kontextu porovnání výkonu neanamnestické MCI a zdravým kontrolním souborem párovaným dle věku a vzdělání, kde plocha pod křivkou (AUC) pro Shulmanův skórovací systém byla AUC = 0,4, pro Cohenův skórovací systém AUC = 0,71, obojí p <0,001; a mírně sníženou diskriminační schopnost Babins skórovacího systému AUC = 0,65; p = 0,012 (37).

CDT je validní test, který může být užit místo MMSE, a navíc s menšími časovými nároky. Rakusa et al. standardizovali jiný, 4bodový systém skórování testu hodin, který časově nezatíží administrátora a přinese validní informace o možné MCI, AD či smíšené demenci. Senzitivita tohoto skórování při cut-off 3/4bodů byla 89 % pro AD, 93 % pro smíšenou demenci a průměrná senzitivita 83 % pro všechny tři skupiny pacientů. Zatímco specificita byla 91 %. Studie porovnávala výsledky s MMSE, kde pro syndrom demence byly srovnatelné, zatímco pro MCI byl CDT daleko citlivější ( MMSE 20 % vs. CDT 69 %) (38).

Normativní data pro českou populaci pro CDT, která vznikla na základě souboru zdravé populace a osob s neanamnestickou formou MCI (n = 438), přináší Mazancová. Percentilová tabulka pro Cohenův skórovací systém dle věku a vzdělání viz tabulka 5 (37).

Rubínová a kolektiv (39) přinášejí další možnost posouzení kognice spojením CDT s MMSE. Autoři dokládají, že komplexní skórovací systémy – Babinsové et al. (40) a Cohenův et al. (41) – jsou efektivnější při odlišování zdravých kontrol od pacientů s amnestickou MCI, i přes vysokou falešnou pozitivitu. Ve chvíli, kdy však CDT kombinujeme s MMSE, dochází ke zlepšení psychometrických vlastností. Při kombinaci MMSE s CDT je plocha pod křivkou (AUC) 0,72 pro oba skórovací systémy – 95 % CIs (0.62, 0.82) a (0,61; 0,82) pro Babins skórovací systém i Cohenův na hladině významnosti p <0,001. Je zde tedy patrný benefit kombinování dvou jednoduchých metod. V porovnání s pouhým skóre MMSE kombinace s CDT (s Cohenovým skórovacím systémem) nabízí specifitu 43,8 %, při senzitivitě 85.4 % pro záchyt MCI (39).

Metoda vyšetření kognice pomocí testů je neodmyslitelnou součástí klinické praxe. Volba metody je vázána na základní úvahu – jedná-li se o pacienta spíše ohroženého syndromem mírné kognitivní poruchy, či již klinickým stadiem demence. Z klinické zkušenosti víme, že nevhodně zvolená metoda může být pro pacienta zatěžující a frustrující, je-li příliš obtížná. V druhém extrému, kdy pacienta potkáváme v prvopočátcích onemocnění, příliš lehká a tím pádem pro toto stadium málo senzitivní metoda nemusí přinést žádnou informaci o aktuálním kognitivním stavu pacienta, zvláště v případě vysokého vzdělání. V českém prostředí máme dnes více možností volby z testů disponujících českými normami. V případě již vznikající hypotézy o etiologii obtíží pacienta můžeme volit také dle potřeby popisu konkrétních kognitivních domén, či vybrané metody kombinovat, například MMSE a CDT.

Nikolai, Štěpánková a Bezdíček shrnují situaci takto: „Výhodami screeningových testů jsou dostupnost, flexibilita, obvykle dobrá možnost retestu v relativně krátké době, časová nenáročnost a také vysoká senzitivita i specificita pro syndrom demence. Pro syndrom MCI však mají screeningové testy obvykle nižší senzitivitu i specificitu než komplexní neuropsychologické vyšetření, proto slouží především jako orientační odhad kognitivní výkonnosti pacienta“ (42).

Tento článek vznikl v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“, byl podpořen prostředky na dlouhodobý rozvoj organizace.

Mgr. Erika Panenková

e-mail: erika.panenkova@fnmotol.cz

Vystudovala magisterský obor Psychologie na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze, kde dále pokračuje v doktorském studiu – s tématem dizertační práce zaměřené na screeningové testy kognice v seniorském věku. Pracuje jako psycholožka ve Fakultní nemocnici v Motole, kde působí v Centru následné péče a v týmu Podpůrné a Paliativní péče pro dospělé pacienty.