Preskripce antipsychotik v českých ústavních zařízeních sociálních služeb pro seniory – výsledky studie DEMDATA

Souhrn

Počet lidí žijících s demencí se v důsledku stárnutí populace velmi rychle zvyšuje. V České republice žije v současné době cca 160 tisíc lidí s demencí, zhruba tři čtvrtiny z tohoto počtu v domácím prostředí. Počet pacientů s demencí, kteří žijí v ústavních zařízeních sociálních služeb, se také významně zvyšuje. Přes tuto skutečnost a navzdory rostoucímu množství literatury o demenci publikované v posledních několika letech je dosud relativně málo známo o zdravotním stavu a stavu poskytování péče lidem s demencí v těchto zařízeních. V Evropě existuje málo studií, které poskytují kvalitní data pro plánování péče v institucionální dlouhodobé péči. Informace o prevalenci demence v rakouských i českých sociálních zařízeních jsou sporadické. Ve studii DEMDATA byly shromážděny údaje o zdravotním stavu a péči o lidi žijící s demencí v institucích typu domov důchodců a domov pro seniory v České republice (a obdobné šetření probíhalo v Rakousku). Jedním ze zkoumaných aspektů byla také farmakoterapie, V současné době analyzujeme a zpracováváme informace ze studie DEMDATA. V tomto článku se zaměřujeme na antipsychotika.

Klíčová slova:

demence – domov pro seniory – domov se zvláštním režimem – neuropsychiatrické příznaky

Úvod

Antipsychotika (nejprve chlorpromazin a pak haloperidol) byla zavedena do psychiatrické praxe v padesátých letech a umožnila mnoha lidem se schizofrenií žít normální nebo téměř normální život mimo instituce. V současné době se antipsychotika používají nejen u osob se schizofrenií a psychózami, ale také u pacientů s demencí, často v zařízeních typu „nursinghome“. Antipsychotika byla široce používána u osob s demencí navzdory skutečnosti, že některé studie ukázaly, že mají účinnost vyšší než placebo pouze ve vysokých dávkách, které jsou obvykle spojeny s vážnými nežádoucími účinky^{(1, 2)}. Již v roce 2003 studie s risperdonem a olanzapinem prokázaly závažné nežádoucí účinky zahrnující kardiovaskulární problémy a mortalitu u osob s demencí⁽³⁾. Regulační orgány poté varovaly, že preskripce antipsychotik u osob s demencí je „off label“. U pacientů s neuropsychiatrickými příznaky, kde selhaly nefarmakologické intervence, je však obtížné se bez antipsychotik obejít, zejména proto, že nemáme k dispozici jinou skupinu léků, která by byla jednoznačně lepší alternativou. Antipsychotika jsou tedy léky, které v praxi potřebujeme. Měli bychom však v jejich preskripci postupovat nanejvýš obezřetně, zvažovat jejich indikaci a dobu užívání, jež by neměla v jednotlivých případech přesahovat několik týdnů (všeobecně se doporučuje zvážit vysazení po 6 týdnech této medikace)⁽⁴⁾. Cílem této práce je zjistit, jak častá je preskripce antipsychotik v domovech pro seniory.

Metody

Účastníci

Celkem 14 zařízení pro seniory z České republiky odpovídajících mezinárodní definici „nursinghome“ (tedy domovů pro seniory a domovů se zvláštním režimem) bylo náhodně vybráno pro spolupráci v rámci Česko-rakouského výzkumného projektu dlouhodobé péče nazvaného DEMDATA⁽⁵⁾.Všechny osoby, které žijí ve vybraných domovech, měly stejnou šanci na účast ve studii, vyloučeni byli pouze jedinci s akutním závažným zdravotním stavem a pacienti v terminálním stadiu. Celkově bylo do projektu zařazeno 514 pacientů. U 147 rezidentů však nebylo možné získat informace ze zdravotních záznamů (z organizačních důvodů, např. nebyly poskytnuty lékařské záznamy, neúplná dokumentace a podobně), a proto po vyloučení těchto pacientů bylo do přehledu o farmakoterapii zařazeno pouze 367 účastníků. Účastníci podepsali formulář s informovaným souhlasem, s výjimkou případů těch účastníků, kteří nebyli schopni plně pochopit povahu studie kvůli závažnosti jejich demence. V tomto případě byl žádán souhlas od opatrovníků. Studijní protokol a metodika studie byly schváleny Etickou komisí Gerontologického centra v Praze. Všechna hodnocení prováděli asistenti se vzděláním v oblasti zdravotní a/nebo sociální péče, kteří byli speciálně vyškoleni k provádění výzkumu studiem dokumentů, dotazováním a pomocí testové baterie.

Hlavní proměnné

Pro získání informací o preskripci antipsychotik jsme použili zdravotní záznamy. Vyhodnocení progrese syndromu demence jsme prováděli pomocí Reisbergerovy škály –GlobalDeteriorationScale (GDS)⁽⁶⁾. GDS je sedmistupňová škála popisující postupnou progresi syndromu demence. Hodnocení probíhalo vždy ve spolupráci s pečujícím. Neuropsychiatrické příznaky demence (NPSD) rezidentů byly hodnoceno ošetřujícími pracovníky pomocí frekvenčně vážená stupnice závažnosti BEHAVE-AD-FW⁽⁷⁾. Pro účely tohoto článku jsme použili závěrečnou otázku shrnující příznaky do čtyř kategorií: NPSD vůbec, mírně, středně, závažně obtěžuje opatrující osobu či jiného pacienta.

Analýza dat

V rámci deskriptivní analýzy byly vypočítány průměr a směrodatná odchylka pro kontinuální a procenta pro kategorické proměnné. Byly vypočítány absolutní a relativní četnosti s 95% intervalem spolehlivost pro jednotlivé léky a pro množství denního příjmu antipsychotik. Generalizovaný lineární model pro binominální závisle proměnnou adjustovaný pro věk byl vypočítán pro odhad šance brát antipsychotika. Statistické výpočty byly provedeny statistickým programem IBM SPSS Statistics 23.

Poznámka: CI = interval spolehlivosti

Výsledky

Studie se zúčastnilo 367 rezidentů, průměrný věk účastníků byl 84,6 ± 8,7 roku, zastoupeno bylo 77,9 % žen. Celkem 34,6 % rezidentů užívalo alespoň jeden druh antipsychotik, 67,0 % rezidentů trpělo nějakou formou demence a patologické chování vykazovalo 37,1 % rezidentů. Deskriptivní statistika je uvedena v tabulce 1.

Nejčastěji podávaným antipsychotikem byl tiaprid, který ať již samotný či v kombinaci s jinými antipsychotiky užívalo 14,5 % rezidentů. 11,8 % rezidentů užívalo melperon. Alespoň jeden druh antipsychotik užívalo 25,4 % rezidentů a dva druhy antipsychotik užívalo 8,2 %. Jeden rezident užíval celkem 4 druhy antipsychotik, a to tiaprid, promethazin, risperidon a quetiapin. Absolutní i relativní počet rezidentů užívající antipsychotika je uveden v tabulce 2.

U rezidentů se střední až velmi silnou kognitivní poruchou byla statisticky významně větší šance preskripce antipsychotik v porovnání s těmi, kteří řádnou kognitivní poruchou netrpěli. Rovněž rezidenti vykazující NPSD měli vyšší šanci brát antipsychotika v porovnání s jedinci, u kterých nebyl výskyt patologického chování zaznamenán. Výsledky generalizovaného lineárního modelu pro binominální proměnou jsou uvedeny v tabulce 3.

Diskuse

Ve studii jsme zjistili, že preskripce antipsychotik je v českých „sociálních“ zařízeních pro seniory stále poměrně vysoká, a to zejména v mezinárodním srovnání, kde se v současné době pohybuje v rozmezí mezi 12 až 20 %⁽⁸⁾. Pravda je, že i v zahraničí je v domovech pro seniory trend preskripce antipsychotik vyšší než v domácí péči⁽⁹⁾. Nicméně v mnoha zemích je již vidět klesající tendence předepisovat antipsychotika, děje se tak například v USA⁽¹⁰⁾, Švédsku⁽¹¹⁾, Francii⁽¹²⁾ či Kanadě⁽¹³⁾. Hlavním důvodem je jejich kontroverzní působení na pacienty s demencí s četnými vedlejšími účinky, které způsobují, že jednomu ze šesti pacientů s demencí antipsychotika ve skutečnosti škodí⁽¹⁴⁾. Je pravděpodobné, že vyšší preskripce antipsychotik je v českých domovech pro seniory způsobena poměrně častým předepisováním tiapridu, který je relativně dobře dostupný a patří mezi slabší léky s mírným hypnotickým a anxiolytickým efektem. V naší studii bralo (často ve velmi malých dávkách) tiaprid 53 rezidentů.

Přestože naše výsledky poodkrývají na poměrně rozsáhlém vzorku problematiku podávání antipsychotik v domovech pro seniory na území České republiky, je třeba zmínit některá omezení. Jedním z takových byla relativně nízká ochota sdělit naším výzkumným pracovníkům reálný stav podávání antipsychotik v některých ústavech, a tak z původně náhodně vybraných čtrnácti ústavů jsme ve čtyřech nezískali žádné informace. Z tohoto důvodu se zmenšil i počet rezidentů zařazených do studie z původních 514 na 367. Kromě tohoto omezení je třeba zmínit rovněž to, že jsme se nezabývali ani dávkami jednotlivých léků, neboť i zde byly dostupné informace kusé. Studie má průřezový charakter, a tak získané odhady v rámci regresní analýzy jsou relativně limitovány. Nicméně i přes tato omezení můžeme konstatovat, že studie přináší zajímavá zjištění týkající se poměrně velkého množství rezidentů, kteří možná mnohde zbytečně užívají léky, jež jim spíše než pomoci mohou uškodit. Nicméně k potvrzení našich výsledků by bylo třeba rozsáhlejšího šetření, které nebude omezeno občasnou nedostupností informací.

Článek byl připraven v rámci řešení výzkumného úkolu 15-32942A-P09 AZV Ministerstva zdravotnictví České republiky „Case management jako komplexní intervence u pacientů s demencí, její vliv na užití zdrojů a kvalitu života pacientů a pečujících“ a zpracovává data Česko rakouského projektu DEMDATA.

Mgr. Michal Šteffl

e-mail: steffl@ftvs.cuni.cz

Je absolventem magisterského studijního programu Tělesná výchova a sport a doktorského studijního programu Kinantropologie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. V současné době působí na téže fakultě jako vedoucí Katedry fyziologie a biochemie. Ve své výzkumné činnosti se zabývá problematikou behaviorálních vlivů na vývoj nemocí spojených s pohybovým aparátem u seniorů a jedinců s kognitivní poruchou.