Geriatr a tzv. „sociální“ zařízení

Souhrn

Článek se snaží podpořit koncept dlouhodobé (zdravotně sociální) péče a zdůvodňuje potřebu zajištění adekvátní lékařské péče v domovech pro seniory a v domovech se zvláštním režimem. Na základě evropských zkušeností se snaží dokázat, že ze systému dlouhodobé péče by profitovali všichni zúčastnění – zařízení dlouhodobé péče a jejich obyvatelé, lékaři edukovaní v péči o geriatrické pacienty a v neposlední řadě i zdravotní pojišťovny.

Klíčová slova:
dlouhodobá péče – senior – multidisciplinární přístup

Naše populace stárne, a to velmi rychle. Předpokládá se, že v roce 2050 budeme mít v zemích OECD dvojnásobný počet lidí starších 80 let, vyjádřeno procentuálně jejich počet v populaci stoupne z 3,9 % v roce 2010 na 10 % v roce 2050 v zemích OECD a v rámci EU dojde ke zvýšení ze 4,7 % na 11,3 %. Zhruba třetina z nich se stane klienty dlouhodobé péče⁽¹⁾. Je na to naše společnost připravena? Podívejme se na tuto problematiku očima geriatra.

Zkušenosti s klienty

Jak jsem si ověřila v zařízeních sociální péče na Pardubicku, jejich klientela se z velké části rekrutuje z lidí, kteří jsou překládáni z oddělení geriatrie nebo z lůžek léčeben dlouhodobě nemocných. Jedná se vesměs o pacienty, kteří prošli akutní nemocniční péčí s eventuálním doléčením na lůžkách LDN, kdy doba pobytu se pohybuje mezi 40-50 dny na pobyt pacienta. S jakými diagnózami se setkáváme nejčastěji? Na prvním místě se jedná o pacienty v pooperační péči, kteří jsou k následné léčbě přijímáni buď pro těžký a komplikovaný pooperační průběh, nebo jejich křehkost a polymorbidita způsobí, že nemocní nejsou schopni přímého propuštění do domácí péče a vysoce profitují z rehabilitace v péči následné. Na druhém místě se jedná o pacienty rehabilitující po cévních mozkových příhodách, což je v současné době bráno jako nedílná součást péče o akutní CMP. Třetí velkou skupinu tvoří geriatričtí pacienti, kteří přicházejí na doporučení praktických lékařů nebo ambulantních geriatrů pro „celkové zhoršení stavu“ při infektech, dehydratacích, dekompenzacích demence, zhoršení chronických ran a podobně, kdy u těchto křehkých pacientů je výrazně snížen potenciál zdraví, zdatnosti, odolnosti a adaptability a každé, byť zdánlivě drobné zhoršení zdravotního stavu může vést k nepříznivé prognóze jak ve smyslu mortality, tak ve smyslu rozvoje nebo prohloubení závislosti. Za těchto okolností je specializovaná geriatrická péče klíčová a z adekvátního zásahu multioborového gerontologického týmu výrazně profituje pacient.

Vyvstává otázka: Co dál? Je jasné, že pacienti, byť zlepšeni v rámci akutní a následné péče, zůstávají ve vysokém procentu závislí na svém okolí a dlouhodobá péče je pro ně nezbytností. Její zajištění by pro geriatra mělo být stejně důležité jako vlastní nemocniční léčebný proces, protože vynaložené prostředky ať už finanční nebo personální jsou minimálně stejné jako prostředky vynaložené na léčbu středněvěkých pacientů. V běžné praxi přicházejí pro dlouhodobou péči v úvahu tři možnosti – rodinní pečovatelé, terénní služby a zařízení tzv. sociální péče – pobytových zařízení pro seniory. Pro účely tohoto článku, s plným vědomím nezastupitelnosti prvních dvou, se zaměřím na problematiku pobytových zařízení pro seniory.

Chybí zdravotnický personál

V současné době existuje v České republice cca 550 domovů pro seniory a domovů se zvláštním režimem, jejichž klientelu tvoří zhruba 50 000 lidí a další řada klientů obývá soukromé „penziony“ mimo registraci podle zákona o sociálních službách⁽²⁾. Jejich personální zajištění není v současné době dobré. Řada zařízení disponuje zdravotní sestrou jen ve všední dny v pracovní době, jsou domovy, které zdravotní sestru nemají vůbec a péče je poskytována převážně pracovníky v sociálních službách, jejichž kvalifikací je 162 hodinový kurs obsahující 130 hodin teoretické výuky a 32 hodin praxe (Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách), který i přes jistě maximální snahu těchto pracovníků zdravotnické vzdělání nahradit nemůže. Pro srovnání jen uvedu, že obdobné kvalifikace je dosaženo v Austrálii po 430 hodinách výuky, v Dánsku po 75 týdnech tréninku a v Japonsku po absolvování tříletého kursu⁽³⁾.

Více alarmující je ale skutečnost, že 25–30 % seniorů v domovech pro seniory a v domovech se zvláštním režimem nebylo v posledním roce vyšetřeno praktickým lékařem a 10 % neviděl žádný lékař(2) ! Je možné, že jsou natolik zdraví, aby nepotřebovali ani pravidelnou preventivní prohlídku?

Podívejme se pro ilustraci na strukturu obyvatel v domovech pro seniory. V těch, které jsem oslovila, více než 80 % pobírá příspěvek na péči, přitom 30 % klientů domovů je hodnoceno jako úplně závislý (tedy 4. stupeň). Těžko se dá předpokládat, že to bude z jiných důvodů než zdravotních. Je vysoce pravděpodobné, že situace v ČR bude podobná. Klientela stárne, je výrazně závislejší než před několika lety, většinu příjmů tvoří pacienti přicházející z lůžek následné a někdy i akutní péče. Je možné, aby tito lidé nepotřebovali lékaře? Nebo se jedná o jejich diskriminaci a z hlediska zdravotního systému zcela chybně investované prostředky v akutní péči ⁽⁵⁾ ? Polymorbidní člověk totiž nemůže být bez adekvátní mimonemocniční lékařské péče, protože, pokud se mu jí nedostává, zkonzumuje ji při další a další hospitalizaci. Jediným smysluplným řešením je komplexní přístup k těmto pacientům/klientům při zohlednění všech složek adekvátní geriatrické péče – somatické, psychické i sociální, kde nedílnou součástí multidisciplinárního týmu je právě lékař⁽⁴⁾.

Situace v zahraničí

Jak je to jinde v Evropě? Propracovanou síť dlouhodobé péče má například Nizozemí, kde existují kliničtí geriatři zaměření především na akutní péči a elderly care physicians (lékaři pečující o seniory), kteří působí jak v nursing homes (zařízení dlouhodobé péče), tak v pobytových zařízeních pro seniory, ale i na ambulancích, jako nemocniční konziliáři a jako koordinátoři péče v domácím prostředí. Pro ilustraci, jeden lékařský úvazek odpovídá jednomu stu pacientů/obyvatel zařízení dlouhodobé péče⁽³⁾. V České republice se zhruba 500 geriatry, kteří zajišťují i veškerou akutní geriatrickou a následnou péči, zatím asi nepříliš představitelná situace. Přitom je jednoznačné, že země, které disponují rozvinutým systémem dlouhodobé péče, mají výrazně nižší procento hospitalizovaných klientů, protože lékaři specializovaní v péči o geriatrické pacienty dokáží zvládnout více nemocí na místě, navíc jsou podpořeni vyškoleným zázemím nelékařského zdravotnického personálu. Tyto postupy nejen že ve výsledku sníží náklady na zdravotnickou péči, ale profituje z nich zejména pacient, a to léčbou ve známém prostředí, což mimo jiné významně omezuje např. výskyt delirií s vysokým rizikem dalšího prohloubení závislosti⁽⁶⁾. Tímto způsobem se podařilo snížit hospitalizační náklady např. v nám blízkém Bavorsku, kde v roce 2012 bylo na 100 pečovatelských domů 44 „Geriatrische Praxisverbünde“, tj. sdružení více než 400 praktických a odborných lékařů. Ti jsou povinni provádět pravidelně vizity, a to většinou denně, a pro své klienty musí být dosažitelní do 30 minut. Jejich síť je podporována zdravotní pojišťovnou a dále se rozrůstá⁽⁷⁾.

Nenahraditelná role lékaře

Proč i v ČR potřebujeme geriatra nebo lékaře medicíny dlouhodobé péče (od roku 2009 jako nástavbový obor) ideálně v zařízeních dlouhodobé péče – tedy v zařízeních, která by měla propojovat zdravotní a sociální služby? Protože lékař, působící v tomto zařízení, by dokázal zajistit z velké většiny akutní i chronickou péči o somaticky nemocné, poskytnout a koordinovat péči paliativní. Indikoval by správně rehabilitaci a ortopedické pomůcky pro pacienty/klienty, což by vedlo k omezení pádů, s tím souvisejících fraktur a hospitalizací. A v neposlední řadě by lidé těžili z gerontopsychiatrické léčby, kdy v recentně prezentované práci H. Vaňkové a spolupracovníci udávají výskyt demence 68 % mezi klienty domovů pro seniory a 97 % u domovů se zvláštním režimem a neméně významný je i výskyt deprese (16. pražské gerontologické dny).

Z výše uvedeného modelu péče by profitovali všichni zúčastnění. Obyvatelé domovů pro seniory by nebyli diskriminováni nedostupností lékařů, získali by adekvátní lékařskou péči zaměřenou na zlepšení kvality jejich života a byli by ušetřeni zbytných a zatěžujících hospitalizací, čímž by došlo k ušetření prostředků veřejného zdravotnictví. Systém by byl výhodný i pro zúčastněné lékaře, kteří by mohli v rámci širokých kompetencí adekvátně organizovat péči bez nutnosti být neustále odmítáni specialisty s tím, že se jedná o „staré a neperspektivní“. A v neposlední řadě by získala i zařízení tzv. sociální péče, která by měla k dispozici kompetentní lékaře, kteří by byli rychle a bez problémů dostupní.

MUDr. Astrid Matějková

Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice

Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice

MUDr. Astrid Matějková

e-mail: Astrid.Matejkova@seznam.cz

Promovala v roce 1996 na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, má atestace z všeobecného lékařství a geriatrie. V současné době pracuje v Geriatrickém centru Pardubické krajské nemocnice a přednáší na Fakultě zdravotnických studií Univerzity Pardubice. Aktivně se účastní českých i mezinárodních odborných akcí na poli geriatrie.