Špecifiká hypoglykémie v geriatrickej populácii

Souhrn

Hypoglykémia v starobe je spojená s významnými chorobnosťami vedúcimi k fyzickej aj kognitívnej dysfunkcii. Opakované hospitalizácie v dôsledku častých hypoglykémií sú tiež spojené s ďalším zhoršovaním celkového zdravotného stavu pacientov. Tento negatívny vplyv hypoglykémie pravdepodobne nakoniec povedie ku krehkosti, invalidite. Zdá sa, že vzťah medzi hypoglykémiou a krehkosťou je obojsmerný a je sprostredkovaný radom vplyvov vrátane podvýživy. Preto je potrebné venovať pozornosť manažmentu podvýživy u geriatrických pacientov zlepšením energetického príjmu a udržaním svalovej hmoty. Dôležité je zamerať sa na zvýšenie fyzickej aktivity a konzervatívnejší prístup ku glykemickým cieľom u krehkých starších diabetikov.

Klíčová slova:

hypoglykémia – krehkosť – geriatrickí pacienti

Úvod

Hypoglykémia v starobe je spojená s významnými chorobnosťami vedúcimi k fyzickej aj kognitívnej dysfunkcii. Opakované hospitalizácie v dôsledku častých hypoglyk­émií sú zároveň spojené s ďalším zhoršovaním celkového zdravotného stavu pacientov. Tento negatívny vplyv hypoglykémie nakoniec vedie ku krehkosti a invalidite.

Epidemiológia

Diabetes mellitus je epidemické ochorenie s celosvetovou prevalenciou 20–25 % medzi osobami vo veku ≥ 70 rokov [1], pričom výskyt krehkosti je u ľudí s diabetes mellitus 3- až 5-krát vyšší ako u ľudí bez tohto ochorenia [2,3].

Definicía krehkosti (frailty)

Krehkosť je klinicky a funkčne významný, multikauzálne podmienený pokles potenciálu zdravia (zdatnosti, odolnosti, adaptability) s kritickým poklesom funkčných rezerv prevažne v pokročilom veku, zaťažený nepriaznivou pro­gnózou, stratou sebestačnosti, so závažnými komplikáciami a výskytom rôznych komorbidít a úrazov. Medzi typické príznaky krehkosti patrí neúmyselná strata hmotnosti (4,5–5 kg/rok), slabosť, pocity únavy, nízka úroveň fyzickej aktivity, pomalá chôdza [4].

Vzťah krehkosti a diabetes mellitus

Krehkosť, diabetes mellitus a sarkopénia zdieľajú spoločné fyziologické mechanizmy a patologické zmeny [5]. U starších ľudí je strata svalovej hmoty sprevádzaná relatívnym nárastom viscerálneho tuku, ktorý sa označuje ako „sarkopenická obezita.“ Zároveň nízke hladiny testosterónu a inzulínu podobného rastového faktora typické pre tento vek sú spojené s inzulínovou rezistenciou a so zníženou syntézou proteínov s následným úbytkom svalovej hmoty, ktorá charakterizuje sarkopéniu s rozvojom fyzickej slabosti [6,7].

S krehkosťou býva spájaná vysoká aj nízka glyk­émia, a to podľa fyzickej konštitúcie starších pacientov. Slabí pacienti s hypoglykémiou sa zvyčajne vyznačujú nižšou telesnou hmotnosťou alebo nižším indexom telesnej hmotnosti (BMI), na rozdiel od pacientov s vysokou glyk­émiou, ktorí majú nadváhu alebo sú obézni. Krehkosť má teda heterogénne metabolické spektrum, počnúc fenotypom anorexickej podvýživy na jednom konci, ktorý je spojený s hypoglykémiou a fenotypom sarkopenickej obezity na druhom konci spojený s hyperglyk­émiou [8].

Odlišné prejavy hypoglykémie v starobe

Ťažkosti s rozpoznaním hypoglykémie u geriatrických pacientov súvisia s jej odlišnými prejavmi. Symptómy bývajú nešpecifické, prejavujú sa zvyčajne únavou a slabosťou. V dôsledku oligosymptomatológie typickej pre geriatrický vek bývajú rozvinuté len slabé varované príznaky typické pre hypoglykémiu, preto jej incidiencia je u geriatrických pacientov s diabetes mellitus nepresná a zostáva často nepoznaná.

Pre krehkosť je zároveň príznačná prehnaná hormonálna reakcia na hyperglykémiu, čo sa prejavuje dysreguláciou glykémie [9]. U starších ľudí sa prah autonómnych symptómov hypoglykémie vyskytuje až pri nižšej hladine glukózy v krvi, ale s o to závažnejšou kognitívnou dysfunkciou v porovnaní s mladšími pacientami. Preto nezachytené závažné hypoglykémie môžu viesť k vážnym akútnym následkom – záchvaty, kóma a srdcové arytmie. Zároveň opakujúce sa epizódy menej závažnej hypoglykémie sú spojené s chronickými následkami vedúcimi k fyzickej a kognitívnej dysfunkcii až ku krehkosti. Po každej hypoglykemickej epizóde nastanú u geriatrických pacientov veľké kognitívne zmeny vedúce k posthypoglykemickej encefalopatii až k rozvoju demencie, ktorá zhoršuje sebestačnosť pacienta.

Identifikácia frailty diabetikov

Včasná detekcia krehkosti u starších ľudí s diabetes mellitus v jej skorších štádiách je dôležitá pre cielené intervencie, ktoré smerujú k spomaleniu jej progresie, a umožňuje rozpoznanie jej latentných foriem, ktoré sa zvyčajne demaskujú až pri záťažovej situácii, medzi ktoré patrí aj hypoglykémia (viď škála krehkosti), tab. Pomocou medzinárodne uznávaných štandardizovaných testov a vyšetrení sa identifikujú kľúčové faktory spojené s krehkosťou:

• fyzická sila (dynamometer, hand-grip test, test vstávania zo stoličky)
• vytrvalosť (meranie rýchlosti chôdze, get-up-and-go test)
• Montrealský kognitivní test duševného a mentálneho zdravia (MOCA test )
• výživa (Mini Nutritional Assessment – MNA)
• schopnosť vykonávať aktivity bežného života (Activity Daily Living – ADL/Inactivity Daily Living – iADL)

Manažment starostlivosti o krehkých diabetikov

Najzávažnejším spoločným rizikovým faktorom krehkosti a vzniku hypoglykémie je práve malnutrícia, najmä s karenciou bielkovín, vedúca k progresii sarkopénie, s jej ďalšími negatívnymi dôsledkami na energetický metabolizmus pacienta. Preto je veľmi dôležité venovať pozornosť pri manažmente liečby starších diabetických pacientov diagnostike podvýživy, s potrebou zahájenia včasnej suplementácie bielkovín a iných potrebných nutrientov v potrave, v prípade ich nedostatočného per­orálneho príjmu v bežnej strave, aj formou sippingu. Bežne používaným skríningovým nástrojom posudzujúcim stav výživy a identifikáciu rizika malnutrície u pacientov (vrátane detekcie nedostatočného príjmu potravy/tekutín a neúmyselného chudnutia) je Mini Nutritional Assessment (MNA), viď obr. Dôležité je zamerať sa na prevenciu pacientov s rizikom podvýživy, ktorí ešte nezačali chudnúť a nevykazujú nízku hladinu albumínu v plazme, ale majú nižší príjem kalórií, ako je odporúčané. Už v tomto štádiu je potrebný multidisciplinárny prístup, ktorý zohľadňuje všetky aspekty, ktoré by mohli narušiť správne stravovanie a v prípade potreby navrhuje terapeutické zásahy do stravovania alebo suplementácie. U pacientov s podvýživou je dôležité kvantifikovať závažnosť malnutrície (meraním biochemických a antropometrických parametrov, stanovením 3-dňového záznamu sledovania príjmu potravy). Nutričná intervencia je v tomto štádiu podvýživy dôležitá. Vyhodnotenie potreby množstva prijímaných bielkovín je individuálne a závisí od celkového nutričného stavu pacienta, jeho komorbidít a tolerancie odporúčaných výživových intervencií. Sarkopénia spolu s prehlbovaním imobilizačného syndrómu a zvýšenou tvorbou zápalových cytokínov môže spustiť proteolýzu so vznikom bludného kruhu neustále progredujúcej straty svalovej hmoty aj napriek dostatočnej realimentácii.

K ďalším základným zložkám potrebným na prevenciu a zvládnutie sarkopénie patrí rehabilitácia, konkrétne cvičenie proti odporu 2- až 3-krát týždenne po dobu 30 minút v kombinácii s prijímaním 1,0 až 1,5 g pro­teínu/kg telesnej hmotnosti za deň [10]. Konzumácia mäsa vedie pri cvičení proti odporu k zväčšeniu prírastku svaloviny. Suplementácia bielkovinami má však benefit len v prípade, že sa jedná o dlho trvajúci nedostatok.

Medikamentóza liečba krehkých pacientov

Medikamentóza liečba krehkých pacientov s diabetes mellitus musí zohľadňovať daný fenotyp pacienta. U anorektických krehkých pacientov je preferovaný metformín, vzhľadom na jeho známy ochranný účinok proti krehkosti spočívajúci v inhibícii mitochondriálnej dysfunkcie a oneskorenej aktivácii a diferenciácii satelitných buniek, čím dochádza k regenerácii svalového tkaniva [11]. Práve kvôli týmto zisteniam by mala identifikácia a prevencia progresie krehkosti pomôcť zvýšiť prínos metformínu u pacientov s diabetom.

Inhibítory sodíkového glukózového transportéra 2 (SGLT2i) a receptorové agonisty glukagónu podobného peptidu 1 (GLP1-RA) sú vhodné skôr vo fenotype pacietov so sarkopenckou obezitou kvôli ich pozitívym vlastnostiam pri chudnutí, zatiaľ čo inzulínovú terapiu možno zvážiť na začiatku liečby u anorektického fenotypu pacientov vďaka jej anabolickým výhodám [12].

Adekvátne nastavenie liečby u geriatrických krehkých diabetikov komplikujú viaceré faktory:

• možná predošlá intenzívne nastavená liečba s hraničnými glykémiami, v dôsledku dodržiavania nastavených starých režimov, ktoré sa v dôsledku krehkosti stali príliš silnými
• laxná kontrola glykémie pri zhoršenej kompliancii pacienta
• zintenzívnené liečebné režimy alebo de novo nastavená hypoglykemizujúca terapia počas akútnych hospitalizácií v dôsledku zaznamenaných sekundárnych hyperglykémií pri aktuálne prebiehajúcom akútnom ochorení
• zlepšená adherencia k liečbe pri skvalitnení opatrovateľskej starostlivosti, ktorá vedie k poklesu hladín HbA_1c

V dôsledku negatívneho dopadu častých, aj menej závažných hypoglykémií na fyzické aj mentálne funkcie geriatrických pacientov je u týchto pacientov všeobecne uznávaný racionálnejší konzervatívnejší prístup v liečbe s toleranciou vyšších glykémií ako u mladších pacientov. Manažment krehkých geriatrických pacientov s diabetom 2. typu komplikujú mnohé komorbidity, skrátená dĺžka života a prehnané následky nežiaducich účinkov liečby. Krehkí (frailty) diabetici sú náchylnejší na výskyt hypoglykémie a jej negatívne dôsledky vrátane pádov, zlomenín, opakovaných hospitalizácii, kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti zo všetkých príčin. Preto by hodnotenie krehkosti malo byť rutinnou súčasťou kontroly na diabetologických ambulanciách u všetkých geriatrických pacientov s diabetes mellitus a podľa štádia krehkosti a hladín HbA_1c by sa mala následne zvážiť de­eskalácia terapií, ktoré môžu vyvolať hypoglykémiu, ako sú deriváty sulfonylurey a kratšie pôsobiace inzu­líny [13].

Prognóza

Prognóza u geriatrických pacientov s diabetes mellitus sa značne líši v závislosti od krehkosti. Pacienti so závažnejším stupňom krehkosti majú menšiu pravdepodobnosť, že budú žiť dostatočne dlho na to, aby profitovali z dlhodobej intenzívnej liečby diabetu, ako je znížené riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Zároveň sú ohorení závažnejšími negatívnymi dôsledkami hypoglyk­émie. Vzťah medzi zvýšenou mortalitou a nižším HbA_1c priamo nesúvisí s prísnou kontrolou glykémie, ale môže súvisieť s hypoglykémiou alebo inými faktormi spojenými s nízkymi hladinami HbA_1c, ako je malnutrícia.