Zkušenosti s léčbou virové hepatitidy C u injekčních uživatelů návykových látek v programu substituční léčby metadonem
Experience with viral hepatitis C treatment among people who inject drugs and participate in a methadone substitution treatment program
Objectives: Long-term monitoring of the mutual effects of chronic viral hepatitis C (VHC) treatment and tailored addiction treatment. In 2016, the World Health Organization (WHO) published an action plan to eliminate viral hepatitis C globally by 2030. People who inject drugs (PWID) are a key population that needs increased attention and care. Two decades before the announcement of the WHO plan for the global elimination of HCV (hepatitis C virus), the Remedis Medical Facility, where the study was conducted, established a “Comprehensive Care Program for patients with substance use disorders and addictive behaviour”.
Methods: We evaluated all patients who were in the methadone program as of 1 March 2020, regardless of OST duration, OST dosage, age or gender. Their epidemiological and demographic data obtained during a structured clinical interview and laboratory test results were analysed.
Results: Of 24 patients on methadone substitution therapy, 12 (50%) were anti-HCV negative before starting OST. None of them became newly infected with hepatitis C virus (HCV) during OST. The remaining 12 of the study patients were anti-HCV positive. Ten of them have already undergone successful treatment for viral hepatitis. Two patients were re-infected with HCV.
Conclusion: The presented work confirms the high efficacy of chronic VHC treatment among PWID in inducing suitable conditions. We consider combination of HCV infection treatment and targeted tailored addiction treatment as a starting point for achieving control over the HCV epidemic in the Czech Republic, with a possible positive impact on other blood-borne infections related to risky behaviour.
Keywords:
HCV (hepatitis C virus) – VHC (viral hepatitis C) – PWID (People Who Injected Drugs) – OST (opioid substitution treatment) – MTD (methadone) – Remedis, Prague
Autoři:
L. Krekulová 1,2; L. Vavrinčíková 1
Působiště autorů:
Remedis, s. r. o. Praha
1; IV. Interní klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
2
Vyšlo v časopise:
Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 70, 2021, č. 1, s. 18-25
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Cíl práce: Dlouhodobé sledování vzájemného efektu léčby chronické virové hepatitidy C (VHC) a individualizované adiktologické péče. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2016 zveřejnila akční plán s cílem globální eliminace VHC do roku 2030. Injekční uživatelé návykových látek (PWID) jsou skupina, které je potřeba věnovat zvýšenou pozornost a péči. Dvě dekády před vyhlášením plánu globální eliminace VHC infekce vznikl ve zdravotnickém zařízení Remedis, kde byla práce realizována, „Program komplexní péče pro pacienty s komorbiditou závislosti“.
Metody: Hodnotili jsme všechny pacienty, kteří byli v metadonovém programu k 1. 3. 2020, bez ohledu na individuální délku trvání substituce, dávku substituční medikace, věk nebo pohlaví. Byla zpracována jejich epidemiologická a demografická data získaná při strukturovaném interview a laboratorní nálezy.
Výsledky: Ve skupině 24 pacientů na substituční léčbě metadonem bylo před zahájením péče anti-HCV negativních celkem 12 (50 %) pacientů. U žádného z těchto 12 subjektů nedošlo během substituční léčby k nové infekci HCV (virus hepatitidy C). Dalších 12 pacientů ze sledované skupiny bylo anti-HCV pozitivních. Deset pacientů již úspěšně absolvovalo léčbu VHC, u dvou došlo k reinfekci po léčbě.
Závěr: Předložená práce potvrzuje vysokou účinnost léčby VHC mezi PWID při navození vhodných podmínek. Spojení léčby HCV infekce a cílené individualizované adiktologické péče považujeme za předpoklad k dosažení kontroly nad epidemií VHC v ČR, s možným pozitivním dopadem také na další krví přenosné infekce související s rizikovým chováním.
Klíčová slova:
virus hepatitidy C (HCV) – virová hepatitida typu C (VHC) – osoby injekčně užívající návykové látky (PWID – People Who Injected Drugs) – opiátová substituční léčba (OST) – metadon (MTD) – Remedis, Praha
ÚVOD
Pandemie chronické virové hepatitidy C (VHC) je intenzivně sledována řadu let. Postupně se mění spektrum pacientů, kteří jsou HCV infikováni. Z původně iatrogenního onemocnění se ve vyspělých evropských zemích a v Spojených státech amerických (USA) stalo onemocnění asociované převážně s injekční aplikací návykových látek (NL). Zavedením nových účinných virostatik je VHC vyléčitelné onemocnění. Tím se podstatně změnil přístup k diagnostice a léčbě této závažné chronické nemoci. V roce 2016 byl zveřejněn akční plán WHO s cílem globálně eliminovat HCV infekci do roku 2030.
Výskyt HCV infekce mezi PWID
Podle posledních odhadů je celosvětově infikováno přibližně 1 % populace. Asi 71 milionů osob žije s HCV infekcí [1, 2]. Globální incidence HCV, odhadovaná matematickým modelováním, byla 23,7 : 100 000, tedy 1,75 milionů nově infikovaných osob v roce 2015 [1].
Zpráva WHO z roku 2017 odhaduje 1,34 milionů úmrtí asociovaných s chronickými virovými hepatitidami, a to 720 000 v souvislosti s fatálními komplikacemi jaterní cirhózy a 470 000 úmrtí na hepatocelulární karcinom [3, 4]. Od roku 2000 se počty těchto úmrtí zvýšily o 22 %. Na rozdíl od mortality asociované s HIV/AIDS či tuberkulózou, mortalita spojená s virovými hepatitidami dosud nekulminovala.
Pandemie VHC postihuje s různou prevalencí všechny regiony. Podle WHO je nejvíce zasažen Blízký východ s incidencí 62,5/100 000 obyvatel a na druhém místě figuruje Evropa s incidencí 61,8/100 000 obyvatel. Za většinou nových HCV infekcí ve vyspělých zemích stojí injekční aplikace návykových látek mezi PWID [5, 6, 7, 8]. Podle aktuálního odhadu z roku 2019 je nakaženo až 6,1 miliónů PWID [9, 10]. V roce 2015 bylo z celkového počtu 1,7 milionu nových infekcí 23 % mezi PWID [11, 12, 13]. V Evropě jsou 2/3 nových HCV infekcí v přímé souvislosti s injekční aplikací NL [14]. Globální prevalence VHC mezi PWID je odhadována kolem 40 % [15, 16]. V Evropské unii (EU) je diagnostikováno pouze 36 %, zatímco v USA až 50 % nemocných [16, 17].
Česká republika (ČR) patří mezi země s nízkou séroprevalencí HCV, zejména díky velmi dobré úrovni zdravotnictví, používání jednorázových pomůcek a rychlému zavedení testování dárců krve na přítomnost anti-HCV protilátek. Podstatnou roli mají též efektivní preventivní a léčebné tzv. „harm reduction“ programy v rámci adiktologické péče o rizikově se chovající uživatele NL. Tyto programy byly v ČR zaváděny již začátkem 90. let minulého století, čímž zabránily a dosud účinně brání rozšíření HIV/AIDS mezi PWID a udržují relativně stabilní situaci s ohledem na šíření HCV infekce v této rizikové skupině. Podle séroprevalenčního přehledu z roku 2001 byla anti-HCV séroprevalence v obecné populaci v ČR 0,2 % [18].
Před objevem viru HCV a před zavedením screeningového vyšetřování dárců krve v roce 1992 se nákaza HCV v ČR šířila převážně iatrogenně [19, 20]. Po zavedení testování dárců krve a jednorázového injekčního materiálu ve zdravotnictví se hlavní cestou šíření HCV stala injekční aplikace NL [21]. U nás je situace specifická i tím, že k masovému užívání NL došlo ve srovnání s ostatními vyspělými státy relativně pozdě, až v 90. letech minulého století, v souvislosti s politickými změnami.
Reprezentativní multicentrická séroprevalenční studie mezi klienty nízkoprahových center z roku 2006 udává průměrnou séropozitivitu u PWID 34,97 % s významnou variabilitou v jednotlivých regionech [22]. V roce 2018 realizovalo Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (NMS) celorepublikovou studii Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 2018. Jednalo se o multicentrickou průřezovou dotazníkovou studii s testováním anti-HCV protilátek. Testování proběhlo pomocí rychlých imunochemických testů z kapilární krve nebo ze slin. Studijní populaci tvořili aktivní PWID kontaktovaní v nízkoprahových centrech po celé ČR. Výsledná séroprevalence v popsané studii je 37,1 %, opět s významnými rozdíly v jednotlivých krajích ČR [23]. Míra incidence HCV infekcí mezi PWID byla v ČR v minulé dekádě hlášena mezi 11–15 případy na 100 sledovaných osob a rok [24, 25].
Pro posouzení rozsahu výskytu HCV v ČR musíme vycházet z odhadů velikosti rizikové populace uživatelů NL a kvalifikovaných odhadů rizikovosti jejího chování. Můžeme se opřít o výroční zprávy NMS, jehož poslední vydaná zpráva zahrnuje zpracovaná data z roku 2018 [23]. Při odhadovaném počtu 43 700 PWID v ČR [26], séroprevalenci 34,97 % [22] a předpokládaném 70% přechodu VHC infekce do chronicity lze odhadnout 9 500–12 000 aktivních PWID s chronickou HCV infekcí[26].
WHO PLÁN GLOBÁLNÍ ELIMINACE VHC
V roce 2016 prezentovala WHO akční plán, jehož cílem je získat kontrolu nad šířící se HCV infekcí a následně toto onemocnění eliminovat. Plán globální eliminace HCV infekce předpokládá do roku 2030 naplnění tří klíčových cílů: 1. dosáhnout 65% poklesu mortality v souvislosti s jaterními onemocněními, 2. snížit počty nových HCV infekcí o 90 % a 3. zvýšit podíl diagnostikovaných infekčních pacientů na 90 % [27].
Se zavedením přímo působících virostatik (DAA, Direct-Acting Antiviral) do léčby VHC v EU od roku 2014 se první cíl, snížení počtu úmrtí v souvislosti s pokročilou HCV infekcí, jeví jako dosažitelný. DAA režimy na rozdíl od předchozích terapeutických možností mají významně vyšší účinnost, hodnoceno proporcí setrvalých virologických odpovědí (SVR, sustained virological response). Navíc jsou indikované a dobře tolerované i u pacientů s komorbiditami nebo pokročilým jaterním onemocněním, což bylo při léčbě režimy s interferonem zásadním limitem [28, 29]. Zavedením DAA do léčby HCV infekce je v EU od roku 2014 jasně patrný nárůst léčených pacientů.
Největší výzvou je požadavek na snížení počtu nových HCV infekcí. PWID představují v EU nejrizikovější skupinu pro přenos HCV. Pouze širší nabídka harm reduction programů a nelimitovaná léčba DAA režimy v rizikově se chovající populaci povede reálně ke snížení rizika nových infekcí v této skupině. Nová strategie „léčba jako prevence VHC“ mezi PWID je efektivní [30].
Již uvedená skutečnost, že skoro 2/3 infikovaných osob o své chorobě vůbec neví, akcentuje nutnost zlepšit a rozšířit dostupnost testování anti-HCV protilátek v EU i celosvětově. V tak vyspělé oblasti, jako je EU, stále více než polovina infikovaných osob s HCV infekcí o svém onemocnění neví [17].
WHO explicitně označila problematické subpopulace (PWID, lidé bez domova, vězni, migranti z rozvojových zemí a endemických oblastí pro HCV, muži, mající sex s muži, osoby s koinfekcí HIV/HCV) [13], kterým je potřeba věnovat zvýšenou pozornost a péči. V těchto skupinách k šíření HCV aktivně dochází a jsou novými ohnisky infekce. Jedinci z uvedených podskupin, které se často překrývají, mají významně omezený přístup k jakékoli zdravotní péči, včetně testování na krví přenosné infekce a tím i k případné léčbě HCV infekce. Je popsána řada překážek, ať již ze strany potenciálních pacientů, poskytovatelů péče nebo zdravotnického systému, které brání PWID v zahájení léčby, v udržení se v léčebném programu a v úspěšném dokončení léčby HCV infekce. Velmi časté jsou stigmatizace PWID, nedostatek informací, špatná sociální situace, obavy z léčby a vedlejších účinků, nedůvěra, neempatický přístup zdravotníků a nedostatek zkušeností při práci s PWID [31, 32].
Program komplexní péče pro pacienty s komorbiditou závislosti v Remedis
Program poskytuje široké spektrum odborné péče v rámci jednoho zdravotnického zařízení. S cílem dlouhodobé stabilizace je pacientům nabízena léčebně preventivní péče internistou a gastroenterologem, poskytována intenzivní péče adiktologů a sociálních pracovníků, spolu s podporou psychiatra a klinického psychologa. Infekčním PWID je nabízena specifická protivirová terapie, v minulosti se jednalo o dlouhodobou léčbu interferonem a ribavirinem, v současné době jsou pacienti léčeni DAA režimy. Smyslem našeho přístupu není pouze léčba infekčního onemocnění. Dlouhodobá spolupráce s pacientem pomáhá udržovat změny životního stylu a je prevencí relapsu závislosti nebo reinfekce HCV.
Substituční léčba metadonem
Metadonová substituční terapie se obecně zaměřuje na zlepšení zdravotního, psychického a sociálního stavu osob s diagnostikovanou závislostí s preferencí opioidů. Léčba je určena pacientům, kteří nejsou schopni stabilizace bez použití agonistů opiátových receptorů. Nástrojem OST je poskytování substituční látky (metadonu, MTD), a to v množstvích, která funkčně potlačují odvykací příznaky a umožňují všestranně zlepšit kvalitu života pacienta. Program má striktně stanovená pravidla, jejich dodržování je průběžně kontrolováno a vyžadováno. MTD program v Remedisu je schopen poskytovat komplexní péči ambulantní formou maximálně 30 pacientům v daném čase.
METODY
Soubor pacientů
Hodnotili jsme všechny pacienty, kteří byli k 1. 3. 2020 substituováni metadonem, bez ohledu na individuální délku trvání OST, dávku substituční medikace, věk nebo pohlaví. Práce probíhala monocentricky. Standardně byl každý pacient před zahájením MTD programu vyšetřován internistou a gastroenterologem, testován na virové hepatitidy A, B a C, dále na infekci virem HIV 1, 2 a na syfilis. Všem bylo také provedeno elektrokardiografické vyšetření (EKG), ultrasonografické vyšetření břicha a od roku 2015 fibroscan. Rentgenové vyšetření srdce a plic bylo provedeno u pacientů starších 40 let nebo u pacientů s anamnézou bezdomovectví, pobytu ve výkonu trestu odnětí svobody (VTOS) nebo kontaktu s tuberkulózou. Testování na krví přenosné infekce se v našem OST programu standardně opakuje v 6–12měsíčním intervalu a vždy po rizikovém chování. U pacientů na OST metadonem je navíc každé 3 měsíce kontrolováno EKG. Součástí ambulantní adiktologické péče je také předtestové poradenství a edukace o možnostech léčby krví přenosných infekcí.
Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas se zpracováním poskytnutých údajů v této studii. U všech subjektů byla získávána anamnestická a epidemiologická data formou strukturovaného interview a pomocí anamnestického dotazníku, který je v Remedisu využíván již několik let. Během opakovaných kontaktů byly anamnestické a epidemiologické údaje průběžně aktualizovány.
Laboratorní vyšetření
U všech subjektů byly z krevního séra testovány základní biochemické parametry (AST, ALT, ALP, GGT a bilirubin) a markery přenosných chorob: virové hepatitidy typu A, B, C, infekce HIV/AIDS a lues. Testování krevních vzorků probíhalo v certifikované laboratoři, standardizovanými sérologickými testy protilátek Abbott na analyzátorech ARCHITECT. V případě pozitivity anti-HCV protilátek byla diagnóza virové hepatitidy typu C dále konfirmována pomocí virologických testů založených na přímém průkazu virové RNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). K virologické diagnostice byly opět využity standardní diagnostické sety. Kit pro Real-time PCR: ARTUS HCV RG RT-PCR Kit (Qiagen), přístroj pro Real-time PCR: RorGene Q (Qiagen). Genotypizace byla prováděna pomocí Kitu HCV genotypizace (Kitgen).
Zpracování dat
Osobní, demografická a epidemiologická data získaná při odběru anamnézy a strukturovaném interview byla dále analyzována s využitím statistických programů Microsoft Excel a IBM SPSS software. Studie byla schválena etickou komisí organizace.
VÝSLEDKY
Ve sledovaném intervalu bylo v OST metadonem léčeno celkem 24 osob, tedy přibližně 10 % všech substituovaných pacientů v Remedisu. Modality substituční léčby dokumentuje graf na obrázku 1.
Sledovaný soubor pacientů představuje relativně stabilní skupinu, průměrná doba léčby OST MTD v této skupině je 26,55 měsíců, v rozmezí 7–85 měsíců. Muži jsou v substituci MTD průměrně 19,5 měsíců (7–40), ženy 45 měsíců (14–85). Každý pacient dochází pravidelně pro denní dávku MTD, průměrná dávka 101 mg MTD na den (min. 9 mg – max. 140 mg, medián 110). Subjektům bylo v průměru 44,87 roku (32–65 let). Celkem bylo v MTD programu 20 mužů (83 %) s průměrným věkem 44,45 roků (medián 42,5) a 4 ženy (17 %) s průměrným věkem 47,75 roků (medián 49,5).
Ve skupině 24 pacientů na OST metadonem byla před zahájením substituční léčby, zjištěna protilátka proti viru hepatitidy A – anti-HAV total (IgG) u 8 mužů a 3 žen (u 46 % osob). V průběhu sledování a léčby v OST programu došlo u jednoho pacienta, který byl vstupně negativní k vytvoření protilátky anti-HAV total. Nebyl si vědom, že by někde podstoupil očkování proti HAV (virus hepatitidy A) nebo prodělal v mezičase novou infekci. Příznaky akutní virové hepatitidy typu A ve sledovaném období neměl, což ale nevylučuje asymptomatický průběh.
Žádný ze sledovaných pacientů na metadonové substituci nebyl vstupně HBsAg pozitivní a neměl známky akutní či chronické virové hepatitidy B (VHB), u nikoho také nedošlo během sledovaného období do 3/2020 k nové infekci HBV (virus hepatitidy B). Deset pacientů (42 %) mělo detekovatelné protilátky svědčící o prodělané VHB před zahájením OST v Remedisu, další 3 pacienti (13 %) – 2 muži a 1 žena – byli očkováni.
V době vstupních odběrů před zahájením OST bylo anti-HCV negativních celkem 50 % pacientů (11 mužů a 1 žena). U žádného z těchto 12 subjektů nedošlo během sledování po zahájení substituční léčby k nové HCV infekci. Průměrná doba sledování těchto anti-HCV negativních subjektů v OST v Remedisu byla 28 měsíců.
Výsledky sérologických vyšetření shrnuje tabulka 1.
Ze sledované skupiny bylo 50 % pacientů (9 mužů a 3 ženy) anti-HCV pozitivních. Průměrný věk anti-HCV pozitivních pacientů byl 50 let (49,82 let). U 75 % anti-HCV pozitivních osob (6 mužů a 3 ženy) byla potvrzena i HCV RNA v krevním séru. Jednalo se o subjekty s chronickou HCV infekcí. Podle anamnestických údajů byla průměrná doba trvání HCV infekce 82 měsíců v době potvrzení diagnózy v Remedisu.
Tři pacienti byli anti-HCV pozitivní a bez průkazu virémie (PCR HCV RNA negativní) v době zahájení OST. Jeden z nich nebyl nikdy specificky léčen, je to pacient po spontánní clearance HCV infekce. Ve dvou případech se jednalo o muže, kteří byli v naší péči ještě před nástupem do OST. Oba léčbu HCV podstoupili ve výkonu trestu odnětí svobody (VTOS), v roce 2012, respektive 2014. Byli léčeni v té době standardní 2k léčbou (dvojkombinací pegylovaného interferonu alfa a ribavirinu), vyléčili se a dosáhli setrvalé virologické odpovědi (SVR). Po propuštění z VTOS navázali na spolupráci a nastoupili substituční léčbu. Oba dobře spolupracují v rámci OST programu a jsou bez detekovatelné HCV virémie celkem 13, respektive 84 měsíců od zdokumentované SVR.
Pacienti, kteří měli vstupně diagnostikovanou replikující HCV infekci, podstoupili specifickou léčbu HCV infekce v průběhu OST metadonem. U všech pacientů byly v souladu s předchozím pozorováním genotypového zastoupení u PWID v ČR detekovány pouze HCV genotypy 1 (subtyp 1a a 1b) a 3 (3a) [33, 34].
První žena, 55letá, absolvovala léčbu VHC krátce po zahájení OST v Remedisu již v roce 2013. Léčila se ještě 2k (tedy kombinací pegylovaného interferonu alfa a ribavirinu), dosáhla SVR a je dlouhodobě zdravotně i sociálně stabilní bez detekovatelné HCV virémie.
Čtyři muži a jedna žena absolvovali léčbu DAA režimy a dosáhli SVR, která je po léčbě DAA dokumentovaná 12. týden po dokončení farmakoterapie a jsou dlouhodobě bez detekovatelné virémie (tabulka 2).
SVR byla po terapii DDA režimem dokumentovaná také u dalšího muže (56 let). Při posledním odběru 9 měsíců po potvrzení SVR však měl opět zjištěnou HCV RNA v séru. Vzhledem k předchozím výsledkům a skutečnosti, že se jednalo o záchyt jiného subtypu, než pro který byl pacient léčen (původně 1b, následně 1a), se jedná o reinfekci HCV. Tento pacient zvládá metadonový program v bazálním režimu, jako harm reduction podporu. K reinfekci došlo při metamfetaminovém relapsu.
Třetí žena se rovněž léčila v průběhu OST DAA režimem a dosáhla SVR. Při kontrolních odběrech 21 měsíců od dokumentované SVR jsme u ní zaznamenali reinfekci. Nejednalo se o porušení pravidel OST (relaps), pacientka uvedla jako zdroj infekce nechráněný pohlavní styk s rizikovým partnerem (PWID), který se prezentoval jako zdravý, z HCV infekce vyléčený.
Nejstarší pacient, 65letý muž s genotypem 3, byl k léčbě více než rok připravován. Jde o dlouholetého PWID, který má četné zdravotní (akutní a chronické) komplikace a je značně sociálně nestabilní (casus socialis). Specifickou léčbu již zahájil, ale její výsledek zatím nelze hodnotit.
Sumárně bylo v metadonovém programu 11 pacientů (46 % souboru) indikovaných k léčbě chronické HCV infekce. U všech pacientů došlo při léčbě k dosažení virologické odpovědi. Po terapii je 8 pacientů, kteří dosáhli SVR a dál zůstávají v kontaktu. Průměrná délka sledování je 27 měsíců od zdokumentované SVR po terapii bez reinfekce. Další pacient specifickou léčbu zahájil až v současné době, jeho výsledky zatím nemůžeme vyhodnotit. U dvou pacientů, 56letý muž, krátkodobý pacient (10 měsíců v OST) a 42letá žena, která patří, co se týče délky OST v našem programu mezi střednědobé pacienty s 33 měsíci na OST, došlo k reinfekci HCV po úspěšné léčbě. Charakteristiky viremických pacientů v OST v Remedis shrnuje tabulka 2.
DISKUSE A ZÁVĚR
Prezentované výsledky s minimem nových infekcí a reinfekcí HCV dokumentují účinek realizovaných preventivních a léčebných intervencí. Nabízené služby umožňují pacientům postupně měnit návyky a zvyšovat bezpečnost jejich chování. Cílená adiktologická péče, konzultační a poradenský servis a pravidelný kontakt PWID se specialisty zvyšuje účinnost léčby. Multidisciplinární péče v Remedisu je zaměřena na omezení zdravotních, psychických a sociálních rizik spojených s užíváním NL, cílem je stabilizace pacienta a/nebo dosažení abstinence. Respektujeme momentální stav pacienta a jeho možnosti, každému je nabízeno takové spektrum péče, kterou je schopen zvládnout a aktivně se na ní spolupodílet. Kontakt majoritní populace s PWID v zdravotnickém zařízení má potenciál snižovat marginalizaci uživatelů NL a jasný destigmatizační efekt. V důsledku stárnutí populace PWID [35] se ukazuje potřeba OST ve smyslu paliativní péče (reinfekce 56letého pacienta), posílení edukace stran bezpečnějšího sexuálního chování a podpoření harm reduction intervencí, jako například distribuce kondomů (reinfekce 42leté pacientky).
Zavedení DAA režimů až s 95% účinností do léčby VHC dává reálnou šanci eliminovat HCV infekci [36]. Pro snížení incidence podle stávajícího plánu WHO do roku 2030, je třeba dostat pod kontrolu šíření HCV mezi PWID [37]. Práce dokumentuje, že při vhodných podmínkách lze navázat kontakt i s jinak obtížně dostupnou rizikovou populací PWID. Ukazuje také, jak strukturovaná může být péče o PWID pacienty s komorbiditou krví přenosných infekcí. Zahraniční studie jednoznačně prokázaly, že OST snižuje riziko nové HCV infekce o 50 % mezi participanty harm reduction programů a efekt substituční léčby se zvýší až na 74 % při současném používání výhradně nových parafernálií k injekční aplikaci [38, 39, 40].
Studie s aktivními PWID potvrdily, že současné užívání NL a/nebo OST účinnost DAA režimů nesnižuje a není racionální důvod neléčit tuto subpopulaci [39]. Také ve zde prezentované skupině léčených pacientů dosáhli všichni SVR.
Mezi PWID jsou další překážkou plánované eliminace reinfekce. V literatuře jsou zatím dostupné převážně práce sledující reinfekce po předchozí terapii HCV interferonem. Riziko reinfekce bylo 6 % za rok u pacientů, kteří pokračovali v injekční aplikaci NL po skončení léčby [41, 42, 44]. Po léčbě DAA byl počet reinfekcí 4,2 na 100 osob za rok – podle pozorování mezi 74 účastníky studie C-EDGE CO-STAR, kteří dosáhli SVR a následně opět injekčně aplikovali NL [43]. Reinfekce se budou mezi PWID objevovat. Je to důsledek jejich základního onemocnění – závislosti. Důležité je s PWID pacienty zůstat v kontaktu i po proběhlé léčbě, dále pokračovat a podporovat jejich participaci v programech OST a současně nabízet opakované testování – ideálně 2krát do roka a vždy po epizodách rizikového chování [11, 44].
Většina našich dlouhodobých pacientů je po úspěšné léčbě sledována více než 2 roky. Při kontaktu s pacientem po léčbě a jeho pravidelném testování (dispenzární péče) jsme schopni reinfekce časně diagnostikovat a pacienty o změně zdravotního stavu informovat. Tím přispíváme ke snížení rizika dalšího šíření v pacientově nejbližším sociálním okolí, zejména mezi jeho PWID kontakty. WHO doporučuje nelimitovaný přístup PWID pacientů k testování a léčbě infekcí (treatment-as-prevention) a reinfekcí [45, 46]. Pravidelné testování na přítomnost infekčních krví či sexuálně přenosných onemocnění, by mělo být standardní součástí péče o všechny adiktologické pacienty. Edukaci o harm reduction tématech a motivaci k léčbě krví a pohlavně přenosných onemocnění doporučujeme jako nedílnou součást individuální adiktologické péče o pacienty.
Do redakce došlo dne 18. 5. 2020.
Adresa pro korespondenci:
PhDr. Lenka Vavrinčíková, PhD.
Remedis s. r. o.
Táborská 325/57
140 00 Praha 4
e-mail: vavrincikova@remedis.cz
Zdroje
1. Global Hepatitis Report 2017 [online]. Geneva: World Health Organization [cit. 2020-02-28]. Dostupný na www: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255016/9789241565455-eng.pdf?sequence=1.
2. Blach S, Zeuzeum S, Manns M, et al. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. The Lancet [online], 2017;2(3):161–176. [cit. 2020-05-01]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468125316301819.
3. Stanaway D, Flaxman AD, Naghavi M, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet [online], 2016; 388(10049):1081–1088 Dostupný z www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616305797.
4. Razavi H, Elkhoury C, Elbasha E, et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) disease burden and cost in the United States. Hepatology, 2013;57(6):2164–2170. Dostupný z www: http://doi.wiley.com/10.1002/hep.26218.
5. Buckley GJ, Strom BL. Eliminating the public health problem of hepatitis B and C in the United States: phase one report. Washington, DC: the National Academies Press, 2016.
6. Zibbel JE, Iqbal KC, Patel RC, et al. Increases in hepatitis C virus infection related to injection drug use among persons aged ≤30 years – Kentucky, Tennessee, Virginia, and West Virginia, 2006-2012. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2015; 64(17): 453–458.
7. Suryaprasad AG, White JZ, Xu F, et al. Emerging Epidemic of Hepatitis C Virus Infections Among Young Nonurban Persons Who Inject Drugs in the United States, 2006–2012. Clinical Infectious Diseases [online], 2014; 59(10): 1411-1419. [cit. 2020-04-16]. Dostupný na www: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1093/cid/ciu643.
8. Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection, 2016. Updated version April 2016. Geneva: World Health Organization. ISBN 978-92-4-154961-5. [cit. 2020-04-16]. Dostupný na www: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205035/9789241549615_eng.pdf?sequence=1.
9. Hajarizadeh B, Cunningham EB, Reid H, et al. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis [online], 2018;3(11). [cit. 2020-03-31]. Dostupný z www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468125318303042.
10. Grebbely J, Larney S, Peacock A, et al. Global, regional, and country-level estimates of hepatitis C infection among people who have recently injected drugs. Addiction [online], 2019;114(1):150–166. [cit. 2020-03-31]. Dostupný z www: http://doi.wiley.com/10.1111/add.14393.
11. Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC, et al. Meta-Regression of Hepatitis C Virus Infection in Relation to Time Since Onset of Illicit Drug Injection: The Influence of Time and Place. American Journal of Epidemiology [online], 2008;168(10):1099–1109. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://academic.oup.com/aje/article-lookup/doi/10.1093/aje/kwn237.
12. Wiessing L, Ferri M, Grady B, et al. Hepatitis C Virus Infection Epidemiology among People Who Inject Drugs in Europe: A Systematic Review of Data for Scaling Up Treatment and Prevention. PLoS ONE [online], 2014; 9(7): Dostupný na www: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0103345.
13. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016 - 2021: Towards ending viral hepatitis [online], 2016. In: Geneva: World Health Organization, s. 1–56 [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?sequence=1.
14. Degenhardt L, Charlson F, Stanaway J, et al. Estimating the burden of disease attributable to injecting drug use as a risk factor for HIV, hepatitis C, and hepatitis B: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet Infectious Diseases [online], 2016;16(12): 1385–1398. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1473309916303255.
15. Degenhardt L, Peacock A, Colledge S, et al. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review. The Lancet Global Health [online], 2017;5(12):1192–1207. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2214109X17303753.
16. Edlin BR, Eckhardt BJ, Shu MA, et al. Toward a more accurate estimate of the prevalence of hepatitis C in the United States: a multistage systematic review. Hepatology [online], 2015;62(5):1353–1363. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: http://doi.wiley.com/10.1002/hep.27978.
17. Denniston M, Klevens R, Mcquillan G, et al. Awareness of infection, knowledge of hepatitis C, and medical follow-up among individuals testing positive for hepatitis C: National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008. Hepatology [online], 2012;55(6): 1652–1661. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: http://doi.wiley.com/10.1002/hep.25556.
18. Němeček, VJ, Částková P, Fritz A, et al. The 2001 serological survey in the Czech Republic-viral hepatitis. Central European Journal of Public Health, 2003;11(Supplement): S54–61.
19. Horák J, Střítezký J. Chronické hepatitidy. Praha: Grada, 1999.
20. Husa P, Střítezký J. Léčba virových hepatitid. Praha: Triton. Levou zadní, 2000.
21. Mravčík V, Chomynová P, Grohmannová K, et al. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog pro Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti: Česká republika, 2017. Praha: Úřad vlády ČR, 2018. ISBN 978-80-7440-219-7.
22. Zabransky T, Mravcik V, Korcisova B, et al. Hepatitis C Virus Infection among Injecting Drug Users in the Czech Republic – Prevalence and Associated Factors. European Addiction Research [online], 2006;12(3):151–160. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://www.karger.com/Article/FullText/92117.
23. Mravčík, V, Chomynová P, Grohmannová K, et al. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2018. Praha: Úřad vlády ČR, 2019. ISBN 978-80-7440-237-1.
24. Mravčík V, Šebáková H. Výskyt virových hepatitid typu B a C u injekčních uživatelů drog v okrese Karviná. Adiktologie, 2002;2(2):19–27.
25. Mravčík V. Výskyt VHC u injekčních uživatelů drog: Výsledky studie prováděné mezi klienty nízkoprahových zařízení v letech 2002–2005 [online], 2009. Praha: Úřad vlády České republiky. [cit. 2020-01-27]. Dostupný na www: https://www.drogy-info.cz/data/download/91330/393423/file/5_Vyskyt_VHC_u_injekcnich_uzivatelu_drog_ePubl.pdf.
26. Mravčík V., Janíková B., Dlouhý P. (ed.) Eliminace virové hepatitidy typu C mezi uživateli drog v České republice: východiska a akční plán na období 2019–2021. Praha: Úřad vlády České republiky, 2019.
27. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016 - 2021: Towards ending viral hepatitis [online], 2016. In: Geneva: World Health Organization, p. 1–56 [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?sequence=1.
28. Mitchell O, Gurakar A. Management of Hepatitis C Post-liver Transplantation: a Comprehensive Review. Journal of Clinical and Translational Hepatology [online], 2015;3(2). [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4548349/pdf/JCTH-3-140.pdf.
29. Limketkai, BN, Mehta S, Sutcliffe CG, et al. Relationship of Liver Disease Stage and Antiviral Therapy With Liver-Related Events and Death in Adults Coinfected With HIV/HCV. JAMA [online], 2012:308(4). [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.7844.
30. Hickman M, De Angelis D, Vickerman P, et al. Hepatitis C virus treatment as prevention in people who inject drugs. Current Opinion in Infectious Diseases [online], 2015;28(6):576–582. Dostupný na www: http://journals.lww.com/00001432-201512000-00012.
31. Tucker JD, Meyers K, Best J, et al. The HepTestContest: a global innovation contest to identify approaches to hepatitis B and C testing. BMC Infectious Diseases [online], 2017;17(S1). [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-017-2771-4.
32. Edland-Gryt M, Skatvedt AH. Thresholds in a low-threshold setting: An empirical study of barriers in a centre for people with drug problems and mental health disorders. International Journal of Drug Policy [online], 2013;24(3):257–264. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0955395912001193.
33. Krekulova L, Rehak V, Madrigal N, et al. Genotypic and Epidemiologic Characteristics of Hepatitis C Virus Infections among Recent Injection Drug User and Nonuser Populations. Clinical Infectious Diseases [online], 2001;33(8):1435–1438. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1086/323199.
34. Krekulová L, Řehák V, Oktábec Z, et al. HCV genotype shift occurred over the 15 years in PWIDs in the Czech Republic. Epidemiology, Microbiology, Immunology [online], 2019;68(1): 3–8. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: https://www.prolekare.cz/casopisy/epidemiologie/2019-1-20/vyvoj-v-zastoupeni-genotypu-hcv-u-injekcnich-uzivatelu-drog-v-ceske-republice-behem-15-let-112615/download?hl=cs.
35. European Drug Report: Trends and Developments [online]. In: Luxembourg: Publications Office of the European Union. Lisbon: The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2016:1–84. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/2637/TDAT16001ENN.pdf .
36. Asselah T, Marcellin P, Schinazi RF. Treatment of hepatitis C virus infection with direct-acting antiviral agents: 100% cure?. Liver International, 2018;38(2):7–13. DOI: 10.1111/liv.13673. ISSN 14783223. [cit. 2020-03-31]. Dostupný na www: http://doi.wiley.com/10.1111/liv.13673.
37. Dillon JF, Lazarus JV, Razavi HA. Urgent action to fight hepatitis C in people who inject drugs in Europe. Hepatology, Medicine and Policy [online], 2016;1(1). Dostupný na www: http://hmap.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41124-016-0011-y.
38. Platt L, Minozzi S, Reed J, et al. Needle and syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing HCV transmission among people who inject drugs: findings from a Cochrane Review and meta-analysis. Addiction, 2018;113(3):545–563. DOI: 10.1111/add.14012. ISSN 09652140. Dostupný na www: http://doi.wiley.com/10.1111/add.14012.
39. Grebely J, Dalgard O, Conway B, et al. Sofosbuvir and velpatasvir for hepatitis C virus infection in people with recent injection drug use (SIMPLIFY): an open-label, single-arm, phase 4, multicentre trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology [online], 2018;3(3):153–161 [cit. 2020-08-20]. DOI: 10.1016/S2468-1253(17)30404-1. ISSN 24681253. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S468125317304041.
40. Midgard H, Bjǿro B, MÆland, A, et al. Hepatitis C reinfection after sustained virological response. Journal of Hepatology, 2016;64(5):1020–1026. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.01.001. ISSN 01688278. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827816000039.
41. Midgard H, Weir A, Palmateer A, et al. HCV epidemiology in high-risk groups and the risk of reinfection. Journal of Hepatology, 2016;65(1):S33–S45. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.07.012. ISSN 01688278. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827816303361.
42. Simmons B. Saleem J, Hill A, et al. Risk of Late Relapse or Reinfection With Hepatitis C Virus After Achieving a Sustained Virological Response: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2016;62(6):683–694. DOI: 10.1093/cid/civ948. ISSN 1058-4838. Dostupný na www: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1093/cid/civ948.
43. Dore GJ, Greberly J, Altice F, et al. Hepatitis C Virus (HCV) Reinfection and Injecting Risk Behavior Following Elbasvir (EBR)/Grazoprevir (GZR) Treatment in Participants on Opiate Agonist Therapy (OAT): Co-STAR Part B [ABSTRACT 195]. Hepatology, 2017;66(S1):112A. DOI: 10.1002/hep.29500. ISSN 02709139. Dostupný na www: https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hep.29500.
44. Page KM, Morris D, Hahn JA, et al. Injection Drug Use and Hepatitis C Virus Infection in Young Adult Injectors: Using Evidence to Inform Comprehensive Prevention. Clinical Infectious Diseases, 2013;57(suppl_2):S32–S38. DOI: 10.1093/cid/cit300. ISSN 1537-6591. Dostupný na www: http://academic.oup.com/cid/article/57/suppl_2/S32/397297/Injection-Drug-Use-and-Hepatitis-C-Virus-Infection.
45. Heffernan A, Cooke GS, Nayagam S, et al. Scaling up prevention and treatment towards the elimination of hepatitis C: a global mathematical model. The Lancet [online], 2019;393(10178): 1319–1329. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618322773.
46. Martin NK, Vickerman P, Hickman M. Mathematical modelling of hepatitis C treatment for injecting drug users. Journal of Theoretical Biology [online], 2011;274(1):58–66. [cit. 2020-07-31]. Dostupný na www: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022519311000038..
Štítky
Hygiena a epidemiologie Infekční lékařství MikrobiologieČlánek vyšel v časopise
Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie
2021 Číslo 1
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
- Stillova choroba: vzácné a závažné systémové onemocnění
- Jak souvisí postcovidový syndrom s poškozením mozku?
Nejčtenější v tomto čísle
- Opakovaně negativní PCR u pacientů s projevy covid-19: Mají či nemají infekci SARS-CoV-2?
- Listerióza – analýza výskytu humánních případů v České republice v letech 2008–2018
- Reinfekce covidem-19
- Enzymová léčba infekcí kůže a měkkých tkání