IV. česko-slovenská multidisciplinárna diabetologická konferencia: Ako sa odporúčania prenášajú do klinickej praxe

18.–19. 10. 2019, Tatranská Lomnica

Október sa stal tradičným mesiacom konania česko-slovenských multidisciplinárnych diabetologických konferencií. Miestom konania 1. česko-slovenskej multi­disciplinárnej konferencie v dňoch 21.–22. 10. 2016 bola Praha. Cieľom tohto stretnutia bolo priniesť nové odborné informácie v starostlivosti o diabetes mellitus z pohľadu viacerých špecializácií.

2. česko-slovenská multidisciplinárna konferencia sa konala v dňoch 20.–21. 10. 2017 v Bratislave. Hlavná téma mala praktické zameranie „Konzílium v reálnej praxi: Pacient v centre záujmu“.

19.–20. 10. 2018 v Prahe prebehla 3. česko-slovenská multidisciplinárna diabetologická konferencia, ktorá sa venovala aktuálnemu smerovaniu starostlivosti o diabetes mellitus 2. typu.

Tatranská Lomnica s nádherným „babím letom“ privítala v dňoch 18.–19. 10. 2019 účastníkov IV. česko-slovenskej multidisciplinárnej diabetologickej kon­fe­rencie: Ako sa odporúčania prenášajú do klinickej praxe. Odbornými garantmi konferencie boli Slovenská diabetologická spoločnosť (predsedníčka SDS doc. MUDr. K. Rašlová, CSc.), Slovenská diabeto­logická asociácia, 1. interná klinika UN v Martine a IV. interná klinika UPJŠ v Košiciach. Podujatie bolo zaradené do systému kontinuálneho vzdelávania lekárov. Generálnym partnerom akcie bol Boehringer Ingelheim, usporiadateľom A-medi management, s.r.o., Bratislava.

V predsedníctve zasadli doc. MUDr. E. Martinka, PhD., MUDr. Z. Némethyová, CSc., a prof. MUDr. Š. Svačina, DrSc. Koncepcia podujatia bola založená na panelovej diskusii s kľúčovou otázkou: „Kam smeruje prístup k liečbe diabetu, je jeho liečba jednoduchšia alebo zložitejšia?“ 12 špičkových slovenských a českých odborníkov nielen z univerzitných pracovísk, ale aj z bežnej klinickej praxe odpovedalo na otázky moderátora prof. MUDr. Š. Svačinu, DrSc.:

Jak dlouho se věnujete diabetologii/kardiologii? • Jak jste tenkrát léčili? • Co bylo cílem vaší léčby? • Jak jste vnímali příchod gliptinů? V čem vám pomáhaly? • (pro kardiology) Co pro vás znamenal příchod statinů a blokátorů RAAS? • Co vás přesvědčilo, že jste DPP4i začali používat a jak rychle se pro vás staly běžnou součástí léčby? • Když jste se poprvé setkali s glifloziny a jejich mechanizmem účinku, co jste na to říkali? • Jaké výhody gliflozinů jste oceňovali při jejich příchodu před 5 lety? • A z čeho jste měli obavy? • Co vám říkali pacienti, kterým jste nasadili empagliflozin, když před 5 lety přišel na trh? • Kdybyste měli říct jednu pro vás stěžejní událost v diabetologii/kardiologii za posledních 10 let, co by to bylo a proč? • Co jste pacientům říkali po studii EMPA-REG OUTCOME s ohledem na snížení rizika KV-komplikací a úmrtí? • Jaké byly reakce pacientů, když jste jim toto řekli? • A co když jste tuto léčbu chtěli předepsat pacientům, kteří ji nemají hrazenou ZP? • (pro kardiology) Jak komunikujete diabetologům doporučení předepsat empagliflozin a co na to diabetologové? Je to jinak než před 4 lety? • (pro diabetology) Jak se díváte na doporučení předepsání empagliflozinu kardiologem? • Co říkáte na nová doporučení ESC/EASD 2019? • Které skupiny antidiabetik bychom měli používat a proč? Proč jsou v doporučeních některé léky přímo jmenované? • Jaké je reálné používání gliflozinů v našich zemích? • Proč jsou v guidelines glifloziny upřednostňovány před GLP1? • Proč je podle vás empagliflozin preferovaný gliflozin? • Necháváte empagliflozin, když se zhorší glykemické kompenzace, nebo ho vysazujete? • Obáváte se rizika nasazení empagliflozinu, když se eGFR blíží k 60ml/min?

Odpovede na vyššie uvedené otázky podnietili široký brainstorming nielen medzi diskutujúcimi, ale aj medzi odborným publikom. V diskusii rezonovali hlavne témy ohľadom pozitívnych efektov gliflozínov: zníženie HbA_1c, telesnej hmotnosti, krvného tlaku, jednoduchosť podania v 1 tablete denne. Dôraz sa kládol na výsledky štúdie EMPA-REG OUTCOME, ktoré prekonali očakávania. Empagliflozín zabránil v priebehu sledovania 1 z 3 kardiovaskulárnych úmrtí. Empagliflozín výrazne znížil riziko kardiovaskulárnych komplikácií, vrátane mortality (↓ 3P – MACE – 3 bodový kompozitný ukazovateľ zložený z KV-úmrtia, nefatálneho infarktu myokardu, a nefatálnej cievnej mozgovej príhody o 14 %, ↓ KV-úmrtia o 38 %, ↓ celkovej mortality o 32 %, ↓ hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie o 35 %).

Najhorúcejšou novinkou boli však nové medzinárodné odporúčania 2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.

Podľa týchto odporúčaní kategórie KV-rizika u pacientov s DM sú nasledovné:

• veľmi vysoké riziko – pacienti s DM a s dokázaným KV-ochorením alebo iným orgánovým postihnutím alebo s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi alebo s včasným začiatkom DM1T s dĺžkou trvania > 20 rokov
• vysoké riziko – pacienti s dĺžkou trvania DM ≥ 10 rokov bez orgánového postihnutia s iným pridruženým rizikovým faktorom
• mierne riziko – mladí pacienti (DM1T < 35 rokov alebo DM2T < 50 rokov) s dĺžkou trvania DM < 10 rokov bez ďalších rizikových faktorov

Orgánové postihnutie: retinopatia, proteinúria, hypertrofia ĽK, nefropatia

Rizikové faktory (RF): obezita, hypertenzia, dyslipid­émia, vek, fajčenie

Odporúčania ESC/EASD 2019

Liečba znižujúca hladinu glukózy

Inhibítory SGLT2

Empagliflozín, kanagliflozín a dapagliflozín sa odporúčajú u pacientov s DM2T a KV-ochorením alebo pri veľmi vysokom,/vysokom KV-riziku na redukciu KV-príhod.

Empagliflozín sa odporúča u pacientov s DM2T a KV-ochorením (KVO) na redukciu rizika smrti.

GLP1 RA

Liraglutid, semaglutid alebo dulaglutid sa odporúčajú u pacientov s DM2T a KVO alebo pri veľmi vysokom/vysokom riziku na redukciu KV-príhod.

Liraglutid sa odporúča u pacientov s DM2T a KVO alebo pri veľmi vysokom/vysokom KV-riziku na redukciu rizika smrti.

Biguanidy

Metformín sa má zvážiť u pacientov s nadhmotnosťou a DM2T bez KV-ochorenia a s miernym KV-rizikom.

Inzulín

Glykemickú kontrolu pomocou bazálneho inzulínu je treba zvážiť u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) s významnou hyperglykémiou (> 10 mmol/l alebo 180 mg/dl), s cieľom upraveným podľa komorbidít.

Tiazolidíndióny

Tiazolidíndióny sa neodporúčajú u pacientov so srdcovým zlyhávaním

Inhibítory DPP4

Saxagliptín sa neodporúča u pacientov s DM2T a vysokým rizikom srdcového zlyhávania.

Liečba na redukciu rizika srdcového zlyhávania

Inhibítory SGLT2 (empagliflozín, kanagliflozín alebo dapagliflozín) sa odporúčajú na zníženie rizika hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie.

Metformín sa má zvážiť u pacientov s DM a srdcovým zlyhávaním, ak eGFR > 30 ml/min/1,73 m²_.

GLP1-RA a inhibítory DPP4 sitagliptín a linagliptín majú neutrálny účinok na riziko srdcového zlyhávania a možno zvážiť ich použitie.

Pri zlyhávaní srdca sa môže zvážiť inzulínová liečba.

Inhibítor DPP4 saxagliptín sa pri srdcovom zlyhávaní neodporúča.

Tiazolidíndióny (pioglitazón a rosiglitazón) sa neodporúčajú pri srdcovom zlyhávaní.

Manažment chronického ochorenia obličiek

Inhibítory SGLT2 sa odporúčajú na redukciu progresie chronickej obličkovej choroby.

Sobota bola venovaná workshopom v pracovných skupinách, ktoré boli rozdelené do 9 okruhov, ktoré viedli špičkoví odborníci: Komplikácie diabetu a ich ovplyvnenie (prof. MUDr. P. Galajda, CSc., prof. MUDr. J. Murín, CSc.) – Cesta diabetika životom (doc. MUDr. Zbynek Schroner, PhD., MUDr. D. Skripová, PhD.) – Srdcové zlyhávanie a diabetes: Čo má vedieť a robiť diabetológ? (doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc., FESC, prof. MUDr. J. Václavík, Ph.D.) – Prevencia a starostlivosť o diabetickú nohu (MUDr. J. Jirkovská, doc. MUDr. E. Martinka, PhD.) – Tehotenstvo pri diabete a diabetes v tehotenstve (MUDr. B. Doležalová, MUDr. S. Dókušová, PhD.) – Ako zvyšovať komplianciu u pacientov s diabetom 2. typu (MUDr. L. Brunerová, Ph.D., MUDr. J. Jón) – Čím intenzifikovať po metformíne – dilema je rozlúštená (MUDr. M. Flekač, Ph.D., MUDr. J. Šoupal, Ph.D.) – Nech sú všetky bytosti v ambulancii šťastné (MUDr. J. Tkáč) – Štúdie z reálnej praxe a realita v praxi (MUDr. T. Hauer, prof. MUDr. I. Tkáč, PhD.).

Workshopy prebehli v 5. kolách a účastníci podujatia mali možnosť aktívnej účasti na viacerých témach. V tejto správe nie je dostatočný priestor na podrobné rozobranie jednotlivých otázok. Obmedzím sa len na vybranú mozaiku problémov, ktoré ma najviac oslovili, so stručným komentárom, bez nároku na kompletnosť.

Dvojica profesorov P. Galajda a J. Murín priniesla posolstvo, že výsledky štúdií s SGLT2i a s GLP1 RA sú ohromné. V prípade prítomnosti alebo rizika srdcového zlyhávania majú prednosť SGLT2i, ktoré pôsobia „okamžite“ hemodynamickým vplyvom. GLP1 RA pôsobia pomalšie pozdržaním vývoja aterosklerotického poškodenia KV-systému. Benefit SGLT2i ide aj prostredníctvom ochrany obličkových funkcií. Pri liečbe diabetikov 2. typu už neide len o úpravu glykémií, ale aj o redukciu KV-mortality. Doc. Z. Schroner v kazuistike ako dôvod pridania SGLT2 inhibítora (empagliflozínu) k dovtedajšej inzulínovej liečbe uviedol zlepšenie KV-prognózy u vysokorizikového pacienta (pacientka s prekonaným IM, s prítomným srdcovým zlyhávaním), zlepšenie glykemickej kompenzácie u pacienta: HbA_1c pred nasadením SGLT2 inhibítora v novembri 2017 bol 8,5 % DCCT, zabránenie progresie renálneho poškodenia a snaha o nezvyšovanie (redukciu) telesnej hmotnosti. Doc. E. Goncalvesová svojim minikurzom o srdcovom zlyhávaní pri DM a rozobraním nových ESC/EASD 2019 odporúčaní opakovane potvrdila, že patrí aj do „diabetologickej rodiny“. Profesionálnu prednášku o diabetickej nohe doc. E. Martinku podporila praktickým prístupom MUDr. J. Jirkovská. MUDr. S. Dókušová rozobrala farmakoterapiu a jej riziká pri gestačnom diabete aj z pohľadu liečby hypertenzie. MUDr. L. Brunerová a MUDr. J. Jón uviedli, že lekár, presvedčený o kvalite lieku, čestne komunikujúci pomer benefit/riziko môže pacientovi pomôcť pochopiť význam liečby a zvýšiť tak jeho komplianciu. Osobne považujem za jednu z najlepších pracovných skupín tému „Čím intenzifikovať po metformíne – dilema je rozlúštená“, ktorú v podnetnom dialógu mali MUDr. M. Flekač a MUDr. J. Šoupal. Prvým krokom pri voľbe antidiabetickej liečby je posúdenie prítomnosti KV-ochorenia. Základom farmakoterapie je vždy metformín. Ďalej rozvinuli tému KV-štúdií antidiabetík s pozitívnymi výsledkami, upozornili na nové odporúčania ESC/EASD 2019, rozoberali otázku inhibítorov SGLT2 vs agonisty GLP1 RA, rozdiely medzi inhibítormi SGLT2 v otázke ovplyvnenia KV-morbidity, mortality a celkovej mortality. MUDr. J. Tkáč upozornil na problematiku psychologického prístupu ku pacientovi. Na význam štúdií z reálnej praxe a na realitu v praxi poukázali MUDr. T. Hauer a prof. I. Tkáč. U oboch autorov si cením korektnosť, snahu o pravdivosť, štatistickú presnosť a odvahu poukázať aj na problémy v interpretácii rôznych klinických štúdií.

Záver

Na záver je možné skonštatovať, že IV. česko-slovenská multidisciplinárna diabetologická konferencia významným spôsobom prispela k chápaniu najnovších trendov v liečbe diabetes mellitus.

Doručené do redakcie 30. 10. 2019

MUDr. Vladimír Uličiansky

vladouli@centrum.sk